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1、濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室 劉立群 SH O CK l 劉 立 群 1957年 2月 生 ， 教 授 ， 主 任 醫(yī) 師 ， 碩士 學(xué) 位 。 1989年 畢 業(yè) 于 山 東 醫(yī) 科 大 學(xué) 。 主 要 研究 方 向 心 臟 、 肺 及 食 管 外 科 。 現(xiàn) 任 臨 床 學(xué) 院 外科 教 研 室 主 任 ， 附 院 心 胸 外 科 主 任 ， 山 東 省 胸心 外 科 專 業(yè) 委 員 會 委 員 ， 濰 坊 市 分 會 副 主 任 委員 ， 山 東 省 胸 部 腫 瘤 專 業(yè) 委 員 會 委 員 ， 碩 士 研究 生 導(dǎo) 師 。l 聯(lián) 系 電 話 13953679435l 郵 箱 （一）掌握外

2、科休克的病因和主要病理變化。（二）掌握外科休克的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。（三）熟悉外科常見休克的治療。 休 克 ：是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌流不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程 l失血、失液l燒傷、創(chuàng)傷l感染l過敏l急性心力衰竭l強烈的神經(jīng)刺激 維持有效循環(huán)的三個要素：充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力 低 血 容 量 性 外 科 休 克 感 染 性分 類 心 源 性 神 經(jīng) 源 性 過 敏 性 微 循 環(huán) 變 化 體 液 代 謝 改 變 炎 癥 介 質(zhì) 釋 放 和 缺 血 再 灌 注 內(nèi) 臟 器 官 繼 發(fā) 損 害 （ 一 ） 微 循 環(huán) 改 變 休 克 代 償 期 休

3、 克 抑 制 期 休 克 失 償 期微 循 環(huán) 占 總 循 環(huán) 量 的 20% 1、 休 克 代 償 期 ： 兒 茶 酚 胺 作 用 為 主 主 動 脈 弓 和 頸 動 脈 竇 壓 力 感 受 器 產(chǎn) 生的 加 壓 反 射 交 感 和 腎 上 腺 素 軸 興 奮 產(chǎn) 生 兒 茶 酚 胺 、腎 素 -血 管 緊 張 素 分 泌 增 加 。 小 血 管 和 微 血 管 的 平 滑 肌 收 縮 毛 細 血 管 前 括 約 肌 收 縮 毛 細 血 管 后 括 約 肌 相 對 開 放 動 靜 脈 短 路 和 直 捷 通 道 開 放 毛 細 血 管 血 流 血 管 外 液 體 入 管 內(nèi) 靜 脈 回 心

4、血 量 尚 可 保 持 維 持 血 壓 基 本 不 變結(jié) 果 ： 周 圍 組 織 處 于 低 灌 注 、 低 缺 氧 狀 態(tài) ， 但 重 要 生 命 器 官的 功 能 影 響 相 對 較 小 。 微 動 脈 、 毛 細 血 管 前 括 約 肌 舒 張 大 量 血 流 滯 留 循 環(huán) 血 量 下 降 毛 細 血 管 后 小 靜 脈 收 縮 毛 細 血 管 網(wǎng) 靜 水 壓 水 、 小 分 子 物 質(zhì) 外 滲 毛 細 血 管 周 圍 肥 大 細 胞 分 泌 組 織 胺 增 多 血 液 濃 縮 血 壓 下 降 心 排 量 降 低 回 心 血 量 降 低毛 細 血 管 網(wǎng) 大 量 開 放 毛 細 血 管

5、 容 積 增 大組 織 缺 氧 微 循 環(huán) 內(nèi) 滯 留 血 液 粘 稠 度 升 高 、 酸 性 升 高 紅 細 胞 、 血 小 板 凝 集 微 血 栓 形 成細 胞 、 器 官 損 害 酸 性 水 解 酶 細 胞 缺 氧 嚴 重 DIC 各 種 激 肽 嚴 重 出 血 傾 向 凝 血 因 子 消 耗 增 多 1、 血 容 量 腎 血 流 量 腎 上 腺 醛 固 酮 鈉 排 出 體 液 補 償 血 容 量 增 加 低 血 壓 垂 體 后 葉 抗 利 尿 激 素 保 留 水 分 心 房 壓 力 2、 兒 茶 酚 胺 胰 高 血 糖 素 血 糖 胰 島 素 產(chǎn) 生 及 作 用 細 胞 缺 氧 葡 萄

6、 糖 轉(zhuǎn) 為 乏 氧 代 謝 ATP 丙 酮 酸 乳 酸 3、 能 量 代 謝 異 常 ： 1分 子 的 葡 萄 糖 無 氧 酵 解 產(chǎn) 生 2分 子 的 ATP，提 供 197焦 耳 的 熱 量 ； 1分 子 的 葡 萄 糖 有 氧 代 謝 產(chǎn) 生 38分 子 ATP，提 供 2870焦 耳 的 熱 量 。 可 見 休 克 時 ， 機 體 的 能 量 極 度 缺 乏 。 4、代謝性酸中毒： 不能及時清楚酸性代謝產(chǎn)物； 肝臟對乳酸的代謝能力下降。 細 胞 缺 氧 ATP 細 胞 膜 鈉 、 鉀 泵 失 常 細 胞 腫 脹 、 高 鉀 血 癥 鉀 出 細 胞鈉 、 水 入 細 胞 5、 ATP

7、溶 酶 休 破 裂 酸 性 水 解 酶 液 肽 代 酸 組 織 蛋 白 分 解 多 肽 心 肌 抑 制 因 子 前 列 腺 素 線 粒 體 破 裂 細 胞 呼 吸 受 抑 制 休 克 持 續(xù) 時 間 超 過 10小 時 ， 容 易 繼發(fā) 內(nèi) 臟 器 官 損 害 心 、 肺 、 腎 的 功 能 衰 竭是 造 成 死 亡 的 三 大 原 因 。 微 循 環(huán) 血 栓 、 缺 氧 可 出 現(xiàn) ： 毛 細 血 管 內(nèi) 皮 受 損 血 管 通 透 性 間 質(zhì) 水 腫 肺 胞 水 腫 肺 胞 上 皮 細 胞 受 損 表 面 活 性 物 質(zhì) 肺 不 張 肺 泡 透 明 膜 形 成 通 氣 與 灌 流 比 較

8、失 調(diào) ， 死 腔 通 氣 和 靜 脈 混 合 血 增 加 肺 不 張 使 毛 細 血 管 內(nèi) 的 血 流 得 不 到 更 新 ， 產(chǎn) 生 肺 內(nèi) 分 流 嚴 重 的 缺 氧 引 起 呼 吸 困 難 綜 合 征 ARDS （ 1/3死 于 此 征 ） 低 血 壓 腎 血 流 濾 過 率 尿 少 近 髓 循 環(huán) 短 路 開 放 腎 衰 腎 小 管 壞 死 皮 質(zhì) 外 層 血 流 減 少兒 茶 酚 胺 代 償 期 ： 心 臟 血 供 無 明 顯 減 少抑 制 期 ： 心 排 量 主 A壓 冠 脈 灌 流 量 心 肌 缺 氧 舒 張 壓 低 氧 血 癥代 酸 心 肌 損 害高 鉀 血 癥心 肌 抑

9、制 因 子 CO2分 壓 一 定 心 排 量 腦 血 流 PH 平 均 A壓低 壓 腦 血 供 不 足 ， 膠 質(zhì) C腫 脹 ， 細 胞 間 質(zhì) 水 腫 腦 疝 肝血流 缺 血 、 缺 氧 代 謝 解 毒 不 全 肝 衰中 央 靜 脈 血 栓 形 成 小 葉 中 心 壞 死胃 腸 道 粘 膜 出 血 胃 腸 道 的 屏 障 功 能 障 礙 ， 腸 道 內(nèi) 細 菌 移 位 當 病 人 有 精 神 興 奮 、 煩 躁 不 安 、出 冷 汗 、 心 率 加 速 ， 脈 壓 縮 少 ， 尿 量減 少 時 ， 應(yīng) 認 為 有 休 克 。 目 的 ： 判 斷 休 克 是 否 存 在 及 其 演 變 情 況

10、 。 內(nèi) 容 ： 精 神 狀 態(tài) 、 肢 體 溫 度 、 色 澤 、 血 壓 、 脈 率 、 尿 量 。 （ 一 ） 一 般 監(jiān) 測 ： 1、 精 神 狀 態(tài) ： 反 應(yīng) 腦 組 織 灌 流 情 況 ， 是 一個 敏 感 指 標 2、 肢 體 溫 度 、 色 澤 ， 反 映 體 表 灌 流 情 況 3、 血 壓 ： 收 縮 壓 低 于 90mmHg 休 克 證 據(jù) 脈 壓 差 小 于 20mgHg4、 脈 率 ： 是 休 克 的 早 期 診 斷 指 標 ， 脈 率 增 快 多 出 現(xiàn)在 血 壓 下 降 之 前 脈 率 0.5： 無 休 克 休 克 指 數(shù) = 1.0-1.5： 休 克 收 縮

11、期 血 壓 （ mmHg） 2.0： 休 克 嚴 重 5、 尿 量 ： 反 映 腎 血 流 灌 注 情 況 ， 反 映 生 命 器 官 灌 流 情 況 30ml/小 時 ， 表 示 休 克 糾 正 25ml小 時 ， 比 重 增 加 ， 腎 血 管 仍 收 縮 ， 血 容 量 不 足 血 壓 正 常 ， 比 重 輕 ， 可 能 有 急 性 腎 衰 1、 中 心 靜 脈 壓 (CVP)： 正 常 值 0.49-0.98Kpa（ 5-10cmH20） 特 點 ： 變 化 比 動 脈 壓 早 影 響 因 素 多 （ 血 容 量 、 靜 脈 血 管 張 力 、 右 心 室 排 血 量 、 胸 腔 或

12、心 巨 壓 力 、 靜 脈 回 心 血 量 ） 低 血 壓 情 況 下 ：1.47Kpa（ 15cmH20） ： 心 功 能 不 全 、 靜 脈 血管 床 過 度 收 縮 或 肺 循 環(huán) 阻 力 增 加 。1.96Kpa（ 20cmH20） ： 充 血 性 心 衰 2、 肺 動 脈 楔 壓 (PCWP)： 了 解 肺 靜 脈 ， 左 心 房 和 左 心室 舒 張 末 期 的 壓 力 反 映 肺 循 環(huán) 阻 力 。 正 常 值 ： 0.8-2.0Kpa（ 6-15mmHg） ， PCWP下 降 提 示 血 容 量 不 足 ； 增 高 表 示 肺 循 環(huán) 阻力 增 加 ， 應(yīng) 限 制 輸 液 。3

13、、 心 排 出 量 和 心 臟 指 數(shù) （ CI） 心 排 出 量 休 克 時 降 低 ， 感 染 性 休 克 時 可 較 正 常 值 高 心 臟 指 數(shù) ： 2.53.5L/（ min.m 2） 4、 動 脈 血 氣 分 析正 常 值 ： PaO2： 80 100mmHg PaCO2： 36 44mmHg PH： 7.35-7.45 PaCO2 45 50mmHg而 通 氣 良 好 ， 提 示 有 嚴 重 肺 功能 不 全 。 PaO 2 60mmHg吸 氧 后 無 改 善 ， 提 示 ARDS 5、 動 脈 血 乳 酸 鹽 測 定 ： 正 常 值 1 . mmol L， 大 于8mmol/

14、L時 死 亡 率 100%6、 彌 散 血 管 內(nèi) 凝 血 的 實 驗 室 檢 查 ： 血 小 板 計 數(shù) 80 109/L 纖 維 蛋 白 原 30%， 仍 可 輸 液 ， 不 必 輸 血 全 血 ： 有 攜 氧 能 力 、 改 善 貧 血 和 組 織 缺 氧 ， 快 速 輸 入 平 衡 液 不 能 有 效 維 持 血 壓 時 ， 則 需 全 血 。 a、 全 血 輸 入 同 時 補 充 晶 體 液 。 1） 補 充 功 能 性 細 胞 外 液 。 2） 降 低 紅 細 胞 壓 積 和 纖 維 蛋 白 原 含 量 ， 降 低 粘 度 ， 改 善 微 循 環(huán) 。 3） 最 好 采 用 新 鮮

15、血 液 。 血 漿 ： 在 以 喪 失 血 漿 為 主 的 休 克 中 的 重 要 作 用 。 3、 補 液 后 的 觀 察 一 般 觀 察 ： 心 率 、 血 壓 、 尿 量 等 中 心 靜 脈 壓 中 心 靜 脈 壓 與 補 液 的 關(guān) 系 中心靜脈壓血壓原因處理原則 低低血容量嚴重不足充分補液 低正常血容量不足適當補液 高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管 高正常容量血管過度收縮舒張血管 正常低心功能不全或血容量不足補液試驗（ 二 ） 止 血 ： 在 補 充 血 容 量 的 同 時 ， 盡 快 止 血 。 二 、 損 傷 性 休 克 （ Traumatic Shock） 病

16、情 較 失 血 休 克 復(fù) 雜 ， 但 失 血 仍 為 其 主 要 矛 盾 。l 補 充 血 容 量l 糾 正 酸 堿 平 衡 失 調(diào) ： 早 期 混 合 型 堿 中 毒 中 晚 期 代 謝 性 酸 中 毒l 手 術(shù) 療 法l 藥 物 ： 補 足 液 體 時 可 用 血 管 擴 張 劑l 抗 生 素 ： 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 一 、 原 因 膽 道 感 染 、 絞 窄 性 腸 枚 阻 、 大面 積 燒 傷 、 尿 路 感 染 、 急 性 彌 漫性 腹 膜 炎 、 敗 血 癥 。 二 、 特 點l 感 染 和 細 菌 毒 素 作 用 ， 機 體 的 細 胞 很 早 發(fā) 生 損 害 ， 不能 利 用

17、 氧 ， 致 動 靜 氧 差 縮 小 。l 微 循 環(huán) 變 化 的 不 同 階 段 常 同 時 存 在 ， 并 且 很 快 進 入 DIC階 段 。l 毛 細 血 管 前 的 動 靜 脈 短 路 大 量 開 放 ， 動 靜 氧 差 縮 小 ，其 微 循 環(huán) 變 化 和 內(nèi) 臟 繼 發(fā) 損 害 比 較 嚴 重 。l 血 液 動 力 學(xué) 兩 種 改 變 ： 低 排 高 阻 （ 低 動 力 型 ） 高 排 低 阻 （ 高 動 力 型 ） 低 排 高 阻 ： 革 蘭 氏 陰 性 菌 感 染 常 見液 體 喪 失 +繼 發(fā) 感 染 細 菌 內(nèi) 毒 素血 容 量 欠 缺 作 用 破 壞 交 感 神 經(jīng) 末

18、 梢 血 小 板 、 白 細 胞 大 量 兒 茶 酚 胺 5羥 色 胺 組 織 胺 緩 激 肽 周 圍 血 管 收 縮 肺 等 臟 器 小 血 管 收 縮 阻 力 增 高 左 心 回 心 血 量 排 出 量 血 壓 毛 細 血 管通 透 性 滲 出 高 排 低 阻 ： 革 蘭 氏 陽 性 菌 感 染 常 見 釋 放感 染 灶 擴 血 管 物 質(zhì) 微 循 環(huán) 擴 張 阻 力 、 血 容 量 相 對 不 足 代 償 心 排 量 增 加 三 、 診 斷 感 染 性 休 克 的 兩 種 臨 床 表 現(xiàn) 臨床表現(xiàn)冷休克（高阻型）暖休克 神志躁動、淡漠或嗜睡清醒 皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅

19、皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥 毛細血管充盈時間延長1-2秒 脈搏 細速慢、有力 脈壓（Kpa） 4 尿量（每小時）30ml 以 低 排 高 阻 型 常 見 ， 但 兩 者 很 早 發(fā) 現(xiàn) 過 度換 氣 。 一 般 都 有 代 償 期 表 現(xiàn) ， 當 感 染 病 人 體 溫突 然 上 升 達 到 39-40 以 上 或 突 然 下 降 至 到 36 以 下 時 ， 或 有 寒 戰(zhàn) ， 出 現(xiàn) 面 色 蒼 白 ， 輕 度 煩躁 不 安 ， 脈 細 速 ， 預(yù) 示 休 克 要 發(fā) 生 。 四 、 治 療原 則 ： 休 克 糾 正 前 ， 著 重 治 療 休 克 ， 同 時 治 療 感 染 ，休 克 糾 正 后 ， 著 重 治 療 感 染1、 控 制 感 染 ： 處 理 原 發(fā) 感 染 灶 應(yīng) 用 抗 菌 藥 物 改 善 病 人 一 般 情 況 ， 增 強 抵 抗 力 2、 補 充 血 容 量3、 糾 正 酸 中 毒 ： 發(fā) 生 較 早 ， 而 且 嚴 重4、 心 血 管 藥 物 的 應(yīng) 用5、 皮 質(zhì) 類 固 醇 的 應(yīng) 用