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1、第 四 篇 實(shí) 驗(yàn) 診 斷第 二 章 臨 床 血 液 學(xué) 檢 測(cè) 第 一 節(jié) 血 液 一 般 檢 測(cè)泰 山 醫(yī) 學(xué) 院 臨 床 學(xué) 院診 斷 學(xué) 教 研 室 周 麗 一 紅 細(xì) 胞 和 血 紅 蛋 白 的 檢 測(cè)二 白 細(xì) 胞 的 檢 測(cè) 三 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 的 檢 測(cè) 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 （ reticulocyte,Ret） 是 晚 幼紅 細(xì) 胞 脫 核 后 到 成 熟 紅 細(xì) 胞 之 間 的 一 種 過 度 型細(xì) 胞 。 胞 質(zhì) 中 殘 存 部 分 嗜 堿 性 物 質(zhì) ， 用 煌 焦 油藍(lán) 染 色 后 呈 現(xiàn) 藍(lán) 綠 色 網(wǎng) 狀 物 ， 因 此 得 名 。 參 考 值 成 人 0.0

2、05 0.015(0.5 1.5 ,平 均 1 ) 絕 對(duì) 值 24 84 109/L 臨 床 意 義 (一 )網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 增 多 1.表 示 骨 髓 造 血 機(jī) 能 旺 盛 : 最 常 見 于 溶 血 性 貧 血 急 性 失 血 性 貧 血 次 之 巨 幼 細(xì) 胞 性 貧 血 及 缺 鐵 性 貧 血 可 輕 度 增 多 ， 也可 正 常 。 2.見 于 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 反 應(yīng) ： 缺 鐵 性 貧 血 及 巨 幼 細(xì) 胞 性 貧 血 治 療 前 ， 應(yīng) 查 網(wǎng) 織紅 細(xì) 胞 作 為 對(duì) 照 ， 分 別 給 予 鐵 劑 、 葉 酸 及 維 生 素 B12做 相 應(yīng) 的 治 療 后 3

3、 5天 ， 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 開 始 升 高 ， 710天 達(dá) 高 峰 ， 可 增 至 0.06 0.10， 用 藥 14天 左 右 漸 下降 ， 此 時(shí) 紅 細(xì) 胞 及 血 紅 蛋 白 才 開 始 升 高 。 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞的 這 一 變 化 稱 之 為 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 反 應(yīng) ， 有 助 于 貧 血 的 診斷 ， 也 有 助 于 貧 血 的 療 效 判 斷 。 急 性 白 血 病 化 療 中 ， 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 增 多 ， 是 治 療 有效 的 表 現(xiàn) 。 (二 )網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 減 少 1.表 示 骨 髓 造 血 機(jī) 能 減 低 ： 主 要 見 于 再 礙 。 慢 再

4、障 因 殘 存 造 血 灶 的 代 償 造 血 ，網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 可 以 正 常 ， 甚 至 增 多 ， 但 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 絕 對(duì)值 常 減 少 。 骨 髓 病 性 貧 血 ， 因 瘤 細(xì) 胞 的 大 量 增 生 ， 造 成 紅 細(xì)胞 的 生 成 受 到 抑 制 ， 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 也 可 減 低 。 2.作 為 療 效 判 斷 的 指 標(biāo) ： 溶 血 性 貧 血 治 療 中 ， 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 逐 漸 減 低 ，是 治 療 有 效 的 指 標(biāo) 。 腫 瘤 患 者 在 化 療 中 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 減 低 ， 提 示 化療 藥 物 已 對(duì) 骨 髓 產(chǎn) 生 抑 制 。 (三

5、)網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 生 成 指 數(shù) (RPI) 由 于 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 百 分 數(shù) 受 血 細(xì) 胞 比 容 及 網(wǎng) 織 紅細(xì) 胞 變 為 紅 細(xì) 胞 時(shí) 間 長 短 等 影 響 , RPI可 糾 正 這 些 影響 。RPI=（ 患 者 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 %/2） （ 患 者 血 細(xì) 胞比 容 /正 常 人 血 細(xì) 胞 比 容 ） 正 常 人 RPI為 2 RPI 3提 示 溶 貧 或 急 性 失 血 性 貧 血 ； 2提 示骨 髓 增 生 低 下 或 紅 細(xì) 胞 成 熟 障 礙 所 致 的 貧 血 。 一 紅 細(xì) 胞 和 血 紅 蛋 白 的 檢 測(cè)二 白 細(xì) 胞 的 檢 測(cè)三 網(wǎng) 織

6、紅 細(xì) 胞 的 檢 測(cè)四 血 小 板 的 檢 測(cè) 五 紅 細(xì) 胞 沉 降 率 檢 測(cè) 紅 細(xì) 胞 沉 降 率 （ erythrocyte sedimenttion rate ,ESR， 簡 稱 血 沉 ） 是 指 紅 細(xì) 胞 在 一 定 條件 下 沉 降 的 速 率 。 因 影 響 血 沉 的 因 素 復(fù) 雜 ， 使得 其 測(cè) 定 結(jié) 果 無 特 異 性 ， 但 器 質(zhì) 性 疾 病 多 于 功能 性 疾 病 ， 臨 床 應(yīng) 用 仍 十 分 廣 泛 。 正 常 情 況 下 紅 細(xì) 胞 表 面 的 唾 液 酸 所 帶 負(fù) 電荷 使 紅 細(xì) 胞 互 相 排 斥 而 彼 此 分 散 懸 浮 于 血 漿

7、 中 ，沉 降 較 慢 。 而 血 漿 中 的 大 分 子 物 質(zhì) ， 如 球 蛋 白 、 纖 維蛋 白 原 及 免 疫 復(fù) 合 物 等 ， 帶 正 電 荷 能 使 紅 細(xì) 胞聚 集 加 速 導(dǎo) 致 緡 錢 狀 形 成 ， 血 漿 中 的 膽 固 醇 、甘 油 三 酯 對(duì) 紅 細(xì) 胞 聚 集 也 有 促 進(jìn) 作 用 ， 均 能 使血 沉 加 快 。 清 蛋 白 與 卵 磷 脂 則 有 抑 制 紅 細(xì) 胞 聚 集 的 作用 使 血 沉 減 慢 。 球 蛋 白纖 維 蛋 白 原免 疫 復(fù) 合 物膽 固 醇甘 油 三 酯 清 蛋 白卵 磷 脂 血 沉 增 快紅 細(xì) 胞 聚 集 參 考 值成 年 男

8、性 0 15 mm/1小 時(shí) 末 成 年 女 性 0 20 mm/1小 時(shí) 末 臨 床 意 義 (一 )血 沉 增 快 1.生 理 性 增 快 12歲 以 下 的 兒 童 血 沉 可 略 快 ； 婦 女月 經(jīng) 期 血 沉 略 增 快 ； 妊 娠 3個(gè) 月 以 后 由 于 生 理 性 貧 血 及纖 維 蛋 白 原 含 量 增 加 等 血 沉 逐 漸 加 快 ， 直 至 分 娩 后 3周逐 漸 恢 復(fù) 正 常 ； 老 年 人 因 血 漿 纖 維 蛋 白 原 量 逐 漸 增 加血 沉 也 可 加 快 。 2.病 理 性 增 快 （ 1） 炎 癥 性 疾 病 ： 如 急 性 細(xì) 菌 性 炎 癥 風(fēng) 濕

9、 熱 結(jié)核 病 等 。 臨 床 上 常 用 血 沉 作 為 觀 察 風(fēng) 濕 熱 和 結(jié) 核 病 有無 活 動(dòng) 性 的 參 考 指 標(biāo) 。 （ 2） 各 種 原 因 所 致 的 高 球 蛋 白 血 癥 ： 如 多 發(fā) 性 骨 髓瘤 巨 球 蛋 白 血 癥 風(fēng) 濕 性 疾 病 （ 如 系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡 類 風(fēng) 濕 性 關(guān) 節(jié) 炎 ） 、 惡 性 淋 巴 瘤 亞 急 性 感 染 性 心內(nèi) 膜 炎 慢 性 腎 炎 肝 硬 化 等 疾 病 所 致 的 高 球 蛋 白 血癥 時(shí) ， 血 沉 多 明 顯 增 快 。 （ 3） 惡 性 腫 瘤 ： 惡 性 腫 瘤 血 沉 多 明 顯 增 快 ， 且

10、可隨 腫 瘤 的 手 術(shù) 切 除 或 有 效 的 化 療 放 療 漸 恢 復(fù) 正 常 ，復(fù) 發(fā) 或 轉(zhuǎn) 移 時(shí) 又 增 快 。 良 性 腫 瘤 血 沉 多 正 常 ， 故 可 作為 良 惡 性 腫 瘤 鑒 別 的 參 考 。 （ 4） 組 織 損 傷 及 壞 死 ： 急 性 心 肌 梗 塞 肺 梗 塞 等缺 血 性 組 織 壞 死 ， 發(fā) 病 后 2 3天 出 現(xiàn) 血 沉 增 快 ， 并 持續(xù) 1 3周 。 而 心 絞 痛 時(shí) 血 沉 正 常 ， 故 可 作 為 與 心 肌 梗塞 鑒 別 的 參 考 。 范 圍 較 大 的 組 織 損 傷 及 大 手 術(shù) 后 可 使血 沉 增 快 ， 一 般

11、2 3周 內(nèi) 恢 復(fù) 正 常 。 （ 5） 貧 血 ： 貧 血 時(shí) 因 紅 細(xì) 胞 數(shù) 量 少 ， 下 沉 受 到 摩擦 阻 力 小 ， 當(dāng) 血 紅 蛋 白 低 于 90g/L時(shí) ， 血 沉 可 輕 度 增快 。 但 嚴(yán) 重 貧 血 時(shí) 因 紅 細(xì) 胞 過 少 ， 遺 傳 性 球 形 細(xì) 胞 增多 癥 鐮 形 細(xì) 胞 性 貧 血 等 因 紅 細(xì) 胞 形 態(tài) 變 異 ， 均 使 得紅 細(xì) 胞 不 易 形 成 緡 錢 狀 聚 集 ， 血 沉 加 快 往 往 不 明 顯 。故 血 沉 的 加 快 并 不 與 紅 細(xì) 胞 的 下 降 完 全 呈 正 比 。 （ 6） 高 膽 固 醇 血 癥 ： 各 種

12、 原 因 所 致 的 高 膽 固 醇 血癥 ， 如 原 發(fā) 性 家 族 性 的 高 膽 固 醇 血 癥 ， 繼 發(fā) 于 動(dòng) 脈粥 樣 硬 化 糖 尿 病 腎 病 綜 合 征 等 的 血 膽 固 醇 增 高 ，均 可 見 血 沉 增 快 。 (二 )血 沉 減 低 意 義 較 小 。一 紅 細(xì) 胞 和 血 紅 蛋 白 的 檢 測(cè)二 白 細(xì) 胞 的 檢 測(cè)三 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 的 檢 測(cè)四 血 小 板 的 檢 測(cè)五 紅 細(xì) 胞 沉 降 率 檢 測(cè) 六 紅 細(xì) 胞 比 容 測(cè) 定 和 紅 細(xì) 胞 有 關(guān) 參 數(shù) 的 應(yīng) 用 (一 )血 細(xì) 胞 比 容 （ hematocrit Hct） 血 細(xì) 胞

13、 在 全 血 中 所 占 體 積 的 百 分 比 稱 為 血 細(xì) 胞 比 容（ hematocrit,Hct） ， 又 稱 血 細(xì) 胞 壓 積 。 其 高 低 主 要與 血 液 中 紅 細(xì) 胞 數(shù) 量 、 大 小 及 血 漿 容 量 有 關(guān) 。 對(duì) 紅 細(xì)胞 增 多 癥 及 貧 血 的 診 斷 、 判 斷 其 程 度 及 療 效 觀 察 方 面有 重 要 的 參 考 價(jià) 值 。 參 考 值微 量 法 :男 0.467 0.039L/L; 女 0.421 0.054L/L溫 氏 法 :男 0.40 0.50L/L(40 50容 積 %)平 均 0.45L/L 女 0.37 0.48L/L(37

14、48容 積 %)平 均 0.40L/L 臨 床 意義1.血 細(xì) 胞 比 容 增 高 （ 1） 紅 細(xì) 胞 相 對(duì) 增 多 ： 嚴(yán) 重 的 嘔 吐 、 腹 瀉 等 所 致的 血 漿 容 量 減 少 均 可 致 血 液 濃 縮 ， 從 而 紅 細(xì) 胞 相 對(duì) 增多 ， 血 細(xì) 胞 比 容 常 0.50， 在 糾 正 脫 水 時(shí) 常 需 測(cè) 血 細(xì)胞 比 容 作 為 計(jì) 算 補(bǔ) 液 量 的 依 據(jù) 。 （ 2） 紅 細(xì) 胞 絕 對(duì) 增 多 ： 各 種 原 因 所 致 的 紅 細(xì) 胞 生成 增 多 均 可 使 血 細(xì) 胞 比 容 增 高 ， 如 高 原 居 民 、 真 性 紅細(xì) 胞 增 多 癥 及 慢

15、 性 肺 源 性 心 臟 病 等 ， 對(duì) 于 缺 氧 所 致 的紅 細(xì) 胞 增 多 ， 常 以 此 檢 查 作 為 療 效 判 斷 的 參 考 。2.血 細(xì) 胞 比 容 減 低 各 種 貧 血 隨 紅 細(xì) 胞 的 減 少 血 細(xì) 胞 比 容 降 低 ， 但 因紅 細(xì) 胞 的 大 小 不 同 ， 二 者 下 降 的 程 度 不 一 定 平 行 (二 ) 紅 細(xì) 胞 平 均 值 的 計(jì) 算 將 同 一 標(biāo) 本 測(cè) 得 的 紅 細(xì) 胞 數(shù) 、 血 紅 蛋 白 量及 血 細(xì) 胞 比 容 ， 進(jìn) 行 計(jì) 算 ， 得 出 三 種 紅 細(xì) 胞 的平 均 值 ， 用 以 分 析 紅 細(xì) 胞 的 形 態(tài) 特 征

16、 ， 有 助 于病 因 診 斷 。 1.平 均 紅 細(xì) 胞 容 積 （ mean corpuscular volume,MCV） 指 每 個(gè) 紅 細(xì) 胞 的 平 均 體 積 ,以 飛 升 （ fl） 為 單 位 。 計(jì) 算 公 式 如 下 ： 每 升 血 液 中 的 血 細(xì) 胞 比 容 MCV = 每 升 血 液 中 的 紅 細(xì) 胞 數(shù) Hct 1015 = = fl RBC 1012/L 參 考 值 手 工 法 82 92 fl 血 細(xì) 胞 分 析 儀 法 80 100 fl 2 平 均 紅 細(xì) 胞 血 紅 蛋 白 含 量 (mean corpuscular hemoglobin,MCH)

17、指 每 個(gè) 紅 細(xì) 胞 含 血 紅 蛋 白 的 平 均 量 ， 以 皮 克 （ pg） 為單 位 。 計(jì) 算 公 式 如 下 ： 每 升 血 液 中 血 紅 蛋 白 量 MCH= 每 升 血 液 中 的 紅 細(xì) 胞 數(shù) Hgb(g/L) 1012 = = pg RBC 1012 參 考 值 手 工 法 27 31 pg血 細(xì) 胞 分 析 儀 法 27 34 pg 3.平 均 紅 細(xì) 胞 血 紅 蛋 白 濃 度（ meancorpuscularhemoglobinconcentrtion,MCHC） 指 每 升 血 液 中 的 血 紅 蛋 白 克 數(shù) ， 以 g/L表 示 。 計(jì) 算 公 式 如

18、 下 ： 每 升 血 液 中 血 紅 蛋 白 量 MCHC = 每 升 血 液 中 的 血 細(xì) 胞 比 容 Hgb(g/L) = =g/L Hct(L/L) 參 考 值 320 360 g/L 紅 細(xì) 胞 平 均 值 的 參 考 值 及 臨 床 意義貧 血 分 類 MCV（ fl） MCH(pg) MCHC(g/L) 臨 床 意 義參 考 值（ 手 工 法 ）（ 血 細(xì) 胞 分 析儀 法 ） 82 9280 100 27 3127 34 320 360320 360正 常 細(xì) 胞 性貧 血 正 常 正 常 正 常 主 要 見 于 各 種 急 性 失 血 、 多數(shù) 溶 血 性 貧 血 、 再 生

19、 障 礙 性貧 血 及 白 血 病 等 。單 純 小 細(xì) 胞性 貧 血 降 低 降 低 正 常 主 要 見 于 慢 性 炎 癥 、 尿 毒 癥 、風(fēng) 濕 類 疾 病 、 慢 性 肝 病 、 惡性 腫 瘤 等 所 致 的 貧 血 。 小 細(xì) 胞 低 色 素性 貧 血 降 低 降 低 降 低 主 要 見 于 缺 鐵 性 貧 血 、 珠 蛋白 生 成 障 礙 性 貧 血 、 鐵 粒 幼細(xì) 胞 貧 血大 細(xì) 胞 性貧 血 增 高 增 高 正 常 主 要 見 于 巨 幼 細(xì) 胞 貧 血 、 溶血 性 貧 血 、 骨 髓 增 生 異 常 綜合 癥 、 紅 白 血 癥 等 。 一 紅 細(xì) 胞 和 血 紅 蛋

20、 白 的 檢 測(cè)二 白 細(xì) 胞 的 檢 測(cè)三 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 的 檢 測(cè)四 血 小 板 的 檢 測(cè)五 紅 細(xì) 胞 沉 降 率 檢 測(cè)六 紅 細(xì) 胞 比 容 測(cè) 定 和 紅 細(xì) 胞 有 關(guān) 參 數(shù) 的 應(yīng) 用 七 、 紅 細(xì) 胞 體 積 分 布 寬 度 測(cè) 定 紅 細(xì) 胞 體 積 分 布 寬 度 是 由 血 液 分 析 儀 測(cè) 量 獲 得 的反 映 周 圍 血 紅 細(xì) 胞 體 積 異 質(zhì) 性 的 參 數(shù) ， 是 反 映 紅 細(xì) 胞大 小 均 一 程 度 的 客 觀 指 標(biāo) 。 紅 細(xì) 胞 通 過 分 析 儀 的 計(jì) 數(shù)小 孔 時(shí) ， 分 析 儀 得 到 相 應(yīng) 大 小 的 脈 沖 ， 紅 細(xì)

21、 胞 體 積 的大 小 決 定 了 脈 沖 的 高 度 ， 脈 沖 信 號(hào) 經(jīng) 計(jì) 算 機(jī) 處 理 獲 得RDW值 ， 多 用 測(cè) 得 紅 細(xì) 胞 體 積 大 小 的 變 異 系 數(shù)（ RDW-CV） 或 標(biāo) 準(zhǔn) 差 來 表 示 。 參 考 值 RDW-CV 11.5 14.5 臨 床 意 義 (一 ) 與 MCV結(jié) 合 進(jìn) 行 貧 血 分 類MCV RDW 貧 血 的 類 型 臨 床 意 義正 常 正 常 正 細(xì) 胞 均 一 性 貧 血 急 性 失 血 性 貧 血增 高 正 細(xì) 胞 不 均 一 性 貧 血 再 生 障 礙 性 貧 血 、 部 分 溶 血 性貧 血減 低 正 常 小 細(xì) 胞 均 一 性 貧 血 珠 蛋 白 生 成 障 礙 性 貧 血 、 球 形細(xì) 胞 增 多 癥 等增 高 小 細(xì) 胞 不 均 一 性 貧 血 缺 鐵 性 貧 血 增 高 正 常 大 細(xì) 胞 均 一 性 貧 血 部 分 再 生 障 礙 性 貧 血增 高 大 細(xì) 胞 不 均 一 性 貧 血 巨 幼 細(xì) 胞 貧 血 、 MDS等 (二 ) 缺 鐵 性 貧 血 的 診 斷 與 鑒 別 診 斷 IDA的 病 人 95%以 上 RDW增 高 ， 可 與 -珠 蛋 白生 成 障 礙 性 貧 血 （ 88%RDW正 常 ） 鑒 別 。