《《急診醫(yī)學(xué)總論》PPT課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《急診醫(yī)學(xué)總論》PPT課件（53頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、急 診 醫(yī) 學(xué) 總 論首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科宋光弟 急 診 醫(yī) 學(xué) 的 概 念急 診 醫(yī) 學(xué) （ emergency medicine） 是 一 門 臨 床 醫(yī) 學(xué) 專 業(yè) 急 診 醫(yī) 療 主 要 任 務(wù) ： 對(duì) 不 可 預(yù) 測(cè) 的 急 危 病（ 癥 ） 、 創(chuàng) 傷 ， 以 及 患 者 自 認(rèn) 為 患 病 初 步 評(píng) 估 判 斷 、 急 診 處 理 、 治 療 和 預(yù) 防 ，或 對(duì) 人 為 及 環(huán) 境 傷 害 給 予 迅 速 的 內(nèi) 、 外 科 及精 神 心 理 救 助 急 診 醫(yī) 學(xué) 內(nèi) 涵治 療 評(píng) 估 處 理預(yù) 防診 斷 判 斷 、 救 治急 危 重 癥 、 創(chuàng)

2、傷 我 國(guó) 急 診 醫(yī) 療 服 務(wù) 體 系概 念 ： 由 院 前 急 救 、 醫(yī) 院 急 診 科 、 危 重 監(jiān) 護(hù) 病 房 三 部 分 組 成 ， 這 三 部 分 各有 特 點(diǎn) 和 重 點(diǎn) ， 相 互 緊 密 聯(lián) 系 ， 在 統(tǒng)一 指 揮 下 最 有 效 地 救 治 傷 病 員 。 院 前 急 救 的 主 要 任 務(wù) 院 前 急 救 的 特 點(diǎn) 社 會(huì) 性 強(qiáng) ； 隨 機(jī) 性 強(qiáng) ； 時(shí) 間 緊 急 ； 流 動(dòng) 性 大 ； 急 救 環(huán) 境 條 件 差 ； 病 種 多 而 復(fù) 雜 ； 智 力 和 體 力 相 結(jié) 合 ； 對(duì) 癥 處 理 為 主 院 前 急 救 的 原 則 1、 先 排 險(xiǎn) 后

3、施 救 2、 先 重 傷 后 輕 傷 者 3、 先 救 治 后 運(yùn) 送 4、 急 救 與 呼 救 并 重 5、 搬 運(yùn) 、 救 護(hù) 的 一 致 性 6、 前 后 一 致 、 緊 密 銜 接 院 外 急 救 時(shí) 間 越 短 ， 傷 員 存 活 率 越 高 醫(yī) 院 急 診 （ hospital emergency）最 重 要 、 最 復(fù) 雜的 中 心 環(huán) 節(jié)處 于 醫(yī) 院 醫(yī) 療 的第 一 線 ， 承 擔(dān)24小 時(shí) 不 間 斷的 各 類 傷 、 病 員的 急 診 和 緊 急 救治 醫(yī) 院 急 診 的 能力 及 質(zhì) 量 是 醫(yī)院 管 理 、 醫(yī) 護(hù)人 員 素 質(zhì) 和 急救 技 術(shù) 水 平 的綜 合

4、體 現(xiàn) 我 國(guó) 急 診 醫(yī) 學(xué) 的 發(fā) 展 階 段醫(yī) 院 分 別 成 立 急 診 科多 采 取 分 診 和 專 科 支 援 方 式 解 決 臨 床 急 診的 醫(yī) 療 問(wèn) 題 急 診 學(xué) 科 概 念 逐 漸 形 成 ，自 主 型 急 診 發(fā) 展 模 式 形 成解 決 大 多 數(shù) 的 急 診 內(nèi) 、 外科 問(wèn) 題 ； 對(duì) 急 診 危 重 癥 、創(chuàng) 傷 的 初 期 評(píng) 估 和 處 理 ，行 危 重 癥 監(jiān) 護(hù) 和 器 官 功 能支 持 急 診 醫(yī) 學(xué) 專 業(yè) 逐 步 形 成 ，急 診 醫(yī) 學(xué) 教 育 列 入 本 科 教學(xué) 課 程 ， 急 診 專 科 醫(yī) 師 培訓(xùn) 基 地 成 立 ， 由 專 科 基

5、地培 養(yǎng) 急 診 醫(yī) 師 納 入 考 核 及準(zhǔn) 入 制 度 ， 急 診 人 員 的 ?？?化 ， 解 決 臨 床 急 診 問(wèn) 題 第 一 階 段 第 三 階 段 第 二 階 段 急 診 醫(yī) 學(xué) 專 業(yè) 的 特 點(diǎn) 及 觀 念 急 診 病 人 的 特 點(diǎn) ： 1） 病 情 及 臨 床 表 現(xiàn) 多 樣 性 和 復(fù) 雜 性 2） 緊 急 性 ， 分 秒 必 爭(zhēng) 3） 收 集 病 史 受 限 4） 了 解 法 律 問(wèn) 題 ， 記 錄 詳 細(xì) 完 整 5） 轉(zhuǎn) 歸 ： 帶 藥 離 院 、 觀 察 室 、 專 科 病 房 或 ICU 6） 以 某 一 突 出 癥 狀 就 診 ， 急 診 醫(yī) 師 需 熟 練

6、 掌 握各 種 常 見(jiàn) 急 癥 癥 狀 的 診 斷 和 鑒 別 診 斷 急 診 “ 救 人 治 病 ” 原 則 搶 救黃 金 時(shí) 間 確 定 診 斷 病 因 治 療 繁 雜 的 檢 查 和診 斷 過(guò) 程 是 時(shí)間 的 浪 費(fèi) ， 要在 醫(yī) 療 制 度 和搶 救 流 程 規(guī) 定救 人 優(yōu) 先 原 則 急 診 醫(yī) 學(xué) 專 業(yè) 的 特 點(diǎn)綜 合 分 析 側(cè) 重 功 能 逆 向 思 維 時(shí) 限 緊 迫 評(píng) 估 判 斷 搶 救 再 評(píng) 估急 診 教 學(xué) 的 特 點(diǎn) 及 方 法 急 診 遵 循 的 流 程評(píng) 估 判 斷 搶 救 再 評(píng) 估評(píng) 估 急 診 病 人 的 輔 助 檢 查 重 要 性 一 方 面

7、為 診 斷 提 供 更 客 觀 的 證 據(jù) ， 另 一 方 面 對(duì) 完 整 病 史 也 是 需 要 的 ， 為 以 后 治 療 可 做 參 考 檢 查 重 點(diǎn) ： 根 據(jù) 病 史 有 的 放 矢 的 進(jìn) 行 必 要 檢 查 ， 不 因 無(wú) 目 的 的 檢 查 很 多 項(xiàng) 目 。 急 診 病 人 的 輔 助 檢 查對(duì) 輔 助 檢 查 的 評(píng) 估 大 多 數(shù) 急 診 輔 助 結(jié) 果 是 可 信 的 可 為 診 斷 疾 病 的依 據(jù) 之 一 ， 與 臨 床 表 現(xiàn) 相 一 致 部 分 急 診 病 人 ， 起 病 急 ， 就 診 及 時(shí) ， 輔 助 檢 查結(jié) 果 陰 性 ， 也 屬 于 正 常 現(xiàn) 象

8、 。 誤 診 ， 結(jié) 果 可 為 陰 性 檢 驗(yàn) 誤 診 ， 不 過(guò) 分 相 信 輔 助 檢 查 ， 應(yīng) 結(jié) 合 臨床 判 斷 ， 不 符 的 可 以 重 做 。 危 重 病 監(jiān) 護(hù)危 重 病 監(jiān) 護(hù) （ critical care） 在 急 診 搶 救 區(qū) 內(nèi) 具 有 完 備 搶 救 和 監(jiān)護(hù) 的 功 能 ， 即 搶 救 床 單 位 有 完 備 監(jiān) 護(hù)設(shè) 備 ， 能 進(jìn) 行 生 命 及 器 官 功 能 有 效 支持 急 危 重 癥 患 者 特 點(diǎn)心 肺 復(fù) 蘇 后 生 命 指 征 不 穩(wěn) 定 ， 需 要 持 續(xù) 循 環(huán) 、 呼 吸 支 持病 情 垂 危 已 不 能 搬 動(dòng) 、 轉(zhuǎn) 運(yùn)急 診

9、危 重 癥患 者 特 點(diǎn) 只 需 要 短 時(shí) 間 監(jiān) 護(hù) 救 治 即 可 治 愈 ， 無(wú) 需 住 院 治 療其 他 專 科 難 以 收 住 院 的 危 重 患 者 一 、 概 論 心 臟 驟 停 (SCA)是 指 各 種 原 因 所 致 心 臟射 血 功 能 突 然 終 止 。 心 電 圖 類 型 為 心 室 顫 動(dòng)或 無(wú) 脈 性 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 ， 其 次 為 心 室 靜 止 及無(wú) 脈 電 活 動(dòng) 心 臟 驟 停 后 即 出 現(xiàn) 意 識(shí) 喪 失 ， 脈 搏 消 失及 呼 吸 停 止 ， 經(jīng) 及 時(shí) 有 效 的 心 肺 復(fù) 蘇 部 分 患者 可 獲 存 活 心 肺 復(fù) 蘇 術(shù) 心肺復(fù)蘇

10、 心 肺 復(fù) 蘇 （ CPR） 是 搶 救 生 命 最 基本 的 醫(yī) 療 技 術(shù) 和 方 法 。 包 括 開(kāi) 放 氣 道 、人 工 通 氣 、 胸 外 按 壓 、 電 除 顫 糾 正 VF/ VT， 及 藥 物 治 療 等 目 的 是 使 患 者 自 主 循 環(huán) 恢 復(fù) 和 自 主呼 吸 概 述 二 、 病 理 生 理 機(jī) 制驟 停 前 期 驟 停 期 復(fù) 蘇 期 復(fù) 蘇 后 期 機(jī) 體 潛 在 的疾 病 及 促 發(fā)心 臟 驟 停 的因 素 影 響 心 肌 細(xì) 胞 代 謝 心 臟 驟 停 引 起血 液 循 環(huán) 中 斷數(shù) 秒 鐘 內(nèi) 即 導(dǎo)致 組 織 缺 氧 和有 氧 代 謝 中 斷 全 身 缺

11、 血 延 續(xù)胸 外 按 壓 心 排出 量 僅 為 正 常時(shí) 的 30%左 右并 隨 著 復(fù) 蘇 胸外 按 壓 時(shí) 間 的延 長(zhǎng) 而 下 降 復(fù) 蘇 后 綜 合 征定 義 為 嚴(yán) 重 的全 身 系 統(tǒng) 性 缺血 后 多 器 官 功能 障 礙 或 衰 竭 三 、 臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷 意 識(shí) 突 然 喪 失 呼 吸 停 止 大 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 消 失冠 狀 動(dòng) 脈 灌 注 壓中 心 靜 脈 血 氧 飽 和 度呼 氣 末 CO 2分 壓 心 跳 驟 停 的 心 電 圖 表 現(xiàn) 心 室 顫 動(dòng) （ Vf） ： 在 臨 床 一 般 死 亡 中 占 30%， 在 心 源 性 猝 死 中 占 90%。

12、 心 電 靜 止 ： 又 稱 心 臟 停 搏 /心 室 停 頓 無(wú) 脈 電 活 動(dòng) （ PEA） ： 又 稱 心 臟 電 機(jī) 械 分 離 （ EMD） 心 室 顫 動(dòng) ： 此 時(shí) 心 肌 發(fā) 生 不 協(xié) 調(diào) 、 快 速 而紊 亂 的 連 續(xù) 顫 動(dòng) 。 心 電 圖 上 QRS波 群 與 T波均 不 能 辨 別 ， 代 之 以 連 續(xù) 的 不 定 形 心 室 顫動(dòng) 波 。 分 為 細(xì) 顫 和 粗 顫 兩 種 類 型 。心 跳 驟 停 的 心 電 圖 表 現(xiàn) 心 跳 驟 停 的 心 電 圖 表 現(xiàn) 心 電 靜 止 ： 心 肌 完 全 失 去 電 活 動(dòng) 能 力 ，心 電 圖 上 表 現(xiàn) 為 一 條

13、 直 線 。 無(wú) 脈 電 活 動(dòng) （ PEA） ：聽(tīng) 診 無(wú) 心 音 ， 觸 診 無(wú) 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 。心 電 圖 表 現(xiàn) 為 緩 慢 、 有 正 常 或 寬 而 畸 形、 振 幅 較 低 的 QRS波 群 ， 頻 率 多 在 30次 /分 以 下 。常 見(jiàn) 于 心 室 破 裂 、 大 面 積 肺 栓 塞 等 。心 跳 驟 停 的 心 電 圖 表 現(xiàn) 急 救 任 務(wù) 內(nèi) 容 大 腦 -4-6分 鐘 小 腦 -10-15分 鐘 延 髓 -20-25分 鐘 心 肌 和 腎 小 管 細(xì) 胞 -30分 鐘 肝 細(xì) 胞 -1-2小 時(shí) 肺 組 織 -大 于 2小 時(shí) 2021-5-529 腦血流突然停止

14、（臨床） 10 秒 可 利 用 氧 儲(chǔ) 備 耗 竭 ， 有 氧 代 謝 停 止 15 秒 昏 迷 1 分 鐘 腦 干 功 能 停 止 (終 末 期 呼 吸 樣 、 瞳孔 固 定 ) 2-4 無(wú) 氧 代 謝 停 止 、 不 再 有 ATP產(chǎn) 生 4-5 ATP消 耗 殆 盡 ， 所 有 需 能 反 應(yīng) 停 止 ,包括 鈉 泵 、 新 陳 代 謝 、 生 命 活 動(dòng) 4-6 不 可 逆 基 本 生 命 支 持 徒 手 心 肺 復(fù) 蘇 +除 顫 （ Basic Life Support， BLS） 高 級(jí) 心 臟 生 命 支 持 高 級(jí) 氣 道 建 立 +藥 物（ Advanced Cardiac

15、Life Support,ACLS） 延 續(xù) 生 命 支 持 腦 復(fù) 蘇 問(wèn) 題 （ Prolonged Life Support,PLS） RAP CABD 判 斷 患 者 反 應(yīng) 和 呼 吸 R 激 活 EMS系 統(tǒng) A 擺 放 體 位 P 循 環(huán) 支 持 C 開(kāi) 放 氣 道 A 人 工 呼 吸 B 電 除 顫 D 雙 手 輕 拍 患 者 雙 肩 部 ， 高 聲 問(wèn) ： “ 喂 ， 你 怎 么 啦 ？ ” 如 認(rèn) 識(shí) ，可 直 呼 其 名 。 掃 視 患 者 胸 廓 是 否 存 在 可 見(jiàn) 的呼 吸 運(yùn) 動(dòng) 通 過(guò) 撥 打 當(dāng) 地的 急 救 電 話 激活 EMS系 統(tǒng) ， 最好 在 急 診

16、 醫(yī) 生對(duì) 現(xiàn) 場(chǎng) 救 治 提出 指 導(dǎo) 后 ， 撥打 電 話 者 再 掛斷 電 話 。 復(fù) 蘇 體 位 適 用 于 心 跳 呼吸 停 止 病 人 。 將病 人 放 置 于 仰 臥位 ， 使 病 人 頭 、頸 、 軀 干 平 直 無(wú)彎 曲 ， 雙 手 放 于軀 干 兩 側(cè) 。 昏 迷 體 位適 用 于 心跳 呼 吸存 在 ，處 于 昏迷 狀 態(tài)的 病 人 。 氣 道 阻 塞 的 常 見(jiàn) 原 因 為 舌 后 墜 ,所 以 要 使 呼 吸 道暢 通 ,關(guān) 鍵 是 解 除 舌 肌 對(duì) 呼 吸 道 的 堵 塞 。 仰 頭 抬 頦 法 雙 手 托 頜 法 下 頜 角 與 耳 垂 連 線 和 地 面 垂

17、直 指南取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)” 口 對(duì) 口 呼 吸 口 對(duì) 鼻 呼 吸 口 對(duì) 口 鼻 呼 吸 口 對(duì) 氣 管 套 管 呼 吸 口 對(duì) 面 罩 呼 吸 球 囊 面 罩 呼 吸 AED操 作 程 序 除 顫 波 形 和 能 量 級(jí) 別雙相波除顫器第一次電擊劑量：1 2 0 2 0 0 J（或制造商建議的劑量），單 向 波 除 顫 儀 第 一 次 電擊 能 量 為 360J第二次電擊或后續(xù)電擊根據(jù)制造商的推薦使用相同或更高的能量劑量如果制造商建議的劑量未知，使用可選的最大 值。成人 心 血 管 急 救 成 人 生 存 鏈 立 即 識(shí) 別 心 臟 驟 停 并 啟 動(dòng) 急 救 系 統(tǒng) 著 重 于 胸 外

18、 按 壓 的 早 期 CPR 快 速 除 顫 有 效 的 高 級(jí) 生 命 支 持 綜 合 的 心 臟 驟 停 后 治 療 徒 手 心 肺 復(fù) 蘇 程 序 （ BLS） 判 斷 環(huán) 境 是 否 危 險(xiǎn) （ Danger) 識(shí) 別 (Recognition)并 激 活 （ activation） EMSS 人 工 循 環(huán) （ Circulation） 開(kāi) 放 氣 道 （ Airway） 人 工 呼 吸 （ Breath） 快 速 除 顫 （ Defibrillation） 專 業(yè) 與 非 專 業(yè) 施 救 者 BLS區(qū) 別 非 專 業(yè) 施 救 者 成 人 心 肺 復(fù) 蘇 經(jīng) 過(guò) 心 肺 復(fù) 蘇 培

19、訓(xùn) 者 ： C-A-B 未 經(jīng) 過(guò) 心 肺 復(fù) 蘇 培 訓(xùn) 者 ， 可 進(jìn) 行 Hands-Only（ 單 純 胸 外 按 壓 ） 的 心 肺 復(fù) 蘇 或 按 照 急 救 調(diào) 度的 指 示 操 作 。 專 業(yè) 施 救 者 未 觸 摸 到 脈 搏 （ 10 秒 鐘 ） ： C-A-B并 盡 早 使用 AED。 聲 門 上 氣 道 暫 時(shí) 替 代 氣 管 插 管 （ ACLS） 。 不 建 議 常 規(guī) 性 地 采 用 環(huán) 狀 軟 骨 加 壓 。 根 據(jù) 最 有 可 能 的 驟 停 病 因 展 開(kāi) 團(tuán) 對(duì) 施 救 行 動(dòng) 。 高 級(jí) 生 命 支 持 繼 續(xù) 實(shí) 施 高 質(zhì) 量 心 肺 復(fù) 蘇圍 停

20、搏 期 為 插 管 患 者 持 續(xù) 使 用 二 氧 化 碳波 形 圖 進(jìn) 行 定 量 分 析如 果 呼 氣 末 二 氧 化 碳 (PET CO2)10 mm Hg， 嘗 試 提 高 心 肺 復(fù) 蘇 質(zhì) 量如 果 有 創(chuàng) 舒 張 壓 20 mm Hg， 嘗 試 提 高心 肺 復(fù) 蘇 的 質(zhì) 量 高 級(jí) 生 命 支 持 進(jìn) 一 步 強(qiáng) 調(diào) 了 生 理 參 數(shù) 監(jiān) 測(cè) 以 優(yōu) 化 心 肺復(fù) 蘇 質(zhì) 量 并 檢 測(cè) 是 否 恢 復(fù) 自 主 循 環(huán) (ROSC)脈 搏 和 血 壓 PETCO2 突 然 持 續(xù) 增 加 （ 40 mm Hg）有 創(chuàng) 動(dòng) 脈 監(jiān) 測(cè) 自 主 動(dòng) 脈 壓 波 動(dòng) 高 級(jí) 生

21、命 支 持 不 用 阿 托 品 治 療 無(wú) 脈 性 心 電 活 動(dòng) (PEA)/心 搏 停 止 增 強(qiáng) 節(jié) 律 藥 物 可 作 為 有 癥 狀 、 不 穩(wěn) 定 型 心 動(dòng) 過(guò) 緩進(jìn) 行 起 搏 的 替 代 方 法 之 一 腺 苷 :不 但 安 全 ， 而 且 在 未 分 化 的 、 規(guī) 則 的 、 單 型性 、 寬 QRS 波 群 心 動(dòng) 過(guò) 速 的 早 期 處 理 中 ， 對(duì) 于治 療 和 診 斷 都 有 幫 助 (不 得 用 于 非 規(guī) 則 、 寬 QRS波心 動(dòng) 過(guò) 速 ,易 致 室 顫 ） 藥 物 （ 腎 上 腺 素 、 血 管 升 壓 素 、 胺 碘 酮 ） 及 高 級(jí) 氣 道 可

22、逆 病 因 低 血 容 量 /缺 氧 /酸 中 毒 /低 鉀 或 高 鉀 血 癥 /低 溫 治 療 張 力 性 氣 胸 /心 臟 填 塞 /毒 素 /PE/ACS 心 臟 驟 停 后 治 療 的 初 始 目 標(biāo) 和 長(zhǎng) 期關(guān) 鍵 目 標(biāo) 恢 復(fù) 自 主 循 環(huán) 后 優(yōu) 化 心 肺 功 能 和 重 要 器 官灌 注 轉(zhuǎn) 移 /運(yùn) 輸 到 擁 有 綜 合 心 臟 驟 停 后 治 療 系 統(tǒng)的 合 適 醫(yī) 院 或 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房 識(shí) 別 并 治 療 急 性 冠 狀 動(dòng) 脈 綜 合 癥 (ACS) 和其 他 可 逆 病 因 控 制 體 溫 以 促 進(jìn) 神 經(jīng) 功 能 恢 復(fù) 預(yù) 測(cè) 、 治 療

23、 和 防 止 多 器 官 功 能 障 礙 。 這 包括 避 免 過(guò) 度 通 氣 和 氧 過(guò) 多 。 終 止 ACLS的 復(fù) 蘇 規(guī) 則 對(duì) 于 發(fā) 生 院 外 心 臟 驟 停 且 接 受 了 ACLS的 成 人 ，在 滿 足 下 列 所 有 條 件 的 情 況 下 可 在 使 用 救 護(hù) 車 轉(zhuǎn)移 之 前 終 止 復(fù) 蘇 操 作 ： 心 臟 驟 停 沒(méi) 有 任 何 目 擊 者 未 實(shí) 施 旁 觀 者 心 肺 復(fù) 蘇 在 現(xiàn) 場(chǎng) 進(jìn) 行 完 整 ACLS救 治 后 仍 未 恢 復(fù) 自 主循 環(huán) 未 給 予 電 擊 與 患 者 家 屬 充 分 溝 通 后 再 終 止 復(fù) 蘇 。 終 止 復(fù) 蘇 指 標(biāo) 復(fù) 蘇 成 功 ， 轉(zhuǎn) 入 下 一 階 段 治 療 復(fù) 蘇 失 敗 ， 其 參 考 指 標(biāo) 如 下 心 臟 死 亡 ： 經(jīng) 過(guò) 30分 鐘 BLS和 ACLS搶 救 ，心 臟 毫 無(wú) 電 活 動(dòng) ， 可 考 慮 停 止 復(fù) 蘇 術(shù) 腦 死 亡 ： 目 前 我 國(guó) 尚 無(wú) 明 確 的 腦 死 亡 診 斷 標(biāo)準(zhǔn) ， 故 需 謹(jǐn) 慎 執(zhí) 行 ， 以 避 免 不 必 要 的 醫(yī) 療 糾紛 。 即 使 腦 死 亡 明 確 ， 能 否 放 棄 搶 救 ， 出 于 倫 理 學(xué) 原因 和 國(guó) 情 ， 也 應(yīng) 征 求 患 者 家 屬 意 見(jiàn) 方 可 執(zhí) 行 。