《醫(yī)學(xué)ppt--《急診醫(yī)學(xué)》ppt課件急性意識(shí)障礙》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)ppt--《急診醫(yī)學(xué)》ppt課件急性意識(shí)障礙（131頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 急 診 醫(yī) 學(xué) 第 一 節(jié) 昏 迷第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 概 述昏 迷(coma) 主 要 教 學(xué) 內(nèi) 容昏 迷 原 因1 臨 床 表 現(xiàn)2 診 斷 與 鑒 別 診 斷3 急 診 處 理4 昏 迷 原 因腦 功 能 失 調(diào) 昏 迷 全 身 性 疾 病腦 局 灶 病 變 腦 功 能 失 調(diào) (1)1缺 氧 、 低 血 糖或 代 謝 等 共 同因 素 作 用 引 起的 神 經(jīng) 損 傷 2內(nèi) 源 性 中 樞 神經(jīng) 毒 物 3外 源 性 中 樞 神經(jīng) 毒 物 腦 功 能 失 調(diào) (2)4 內(nèi) 分 泌 障 礙 5中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)離 子 環(huán) 境

2、 異 常 6環(huán) 境 異 常 與 體溫 調(diào) 節(jié) 障 礙 腦 功 能 失 調(diào) (3)7 顱 內(nèi) 高 壓 8中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) (CNS )炎 癥 或浸 潤(rùn) 9原 發(fā) 性 神 經(jīng) 或膠 質(zhì) 疾 病 腦 局 灶 病 變 出 血 及 壓 迫1 梗 死2 腫 瘤3 腦 膿 腫4 二 、 臨 床 表 現(xiàn) 嗜 睡 昏 睡 淺 昏 迷 深 昏 迷 覺 醒 程 度 的 分 類 及 其 臨 床 表 現(xiàn) (1) 覺 醒 程 度 的 分 類 及 其 臨 床 表 現(xiàn) (2) 首 先 應(yīng) 注 意 生 命 體 征 ， 如 意 識(shí) 狀 態(tài) 、 呼吸 、 脈 搏 、 血 壓 等采 取 緊 急 措 施 清 除 氣 道 分 泌

3、物 或 異 物 ， 保持 呼 吸 道 通 暢 ， 進(jìn) 行 有 效 通 氣 和 維 持 循 環(huán)迅 速 作 做 出 病 因 診 斷 三 、 診 斷 與 鑒 別 診 斷 四 、 診 斷 依 據(jù) （ 1） 病 史 及 癥 狀 輔 助 檢 查 體 格 檢 查 一 般 檢 查 不 同 病 變 部 位 對(duì) 瞳 孔 、 眼 球 、 腦 干 及 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) 的 影 響 神 經(jīng) 系 統(tǒng)檢 查 病 變 部 位幕 上 病 變 幕 下 病 變 彌 漫 性 腦 損 害 /腦 膜 炎瞳 孔 大 小 正 常 大 小 ， 反 應(yīng) 靈 敏 ，腦 疝 早 期 一 側(cè) 擴(kuò) 大 ， 光反 應(yīng) 消 失 ， 晚 期 兩 側(cè) 同時(shí) 擴(kuò)

4、大 ， 光 反 應(yīng) 消 失 中 腦 病 變 ， 瞳 孔 中 等 大 小（ 約 5mm） ， 光 反 應(yīng) 消 失 ;橋 腦 病 變 :針 尖 樣（ 11.5mm） ， 光 反 應(yīng) 遲鈍 ， Horner征 陽(yáng) 性 一 般 瞳 孔 大 小 及 反 應(yīng) 正 常 ，可 同 時(shí) 變 大 （ 5mm)或 同時(shí) 變 小 （ 7mm)或 無(wú) 反應(yīng) ； 阿 片 中 毒 瞳 孔 呈 針 尖樣眼 球 運(yùn) 動(dòng) 正 常同 向 凝 視 （ 額 葉 病 變 ） 凝 視 鼻 尖 （ 丘 腦 病 變 ） 中 腦 病 變 內(nèi) 收 障 礙 ； 橋 腦病 變 眼 球 固 定 ， 位 置 居 中或 一 個(gè) 半 綜 合 征 一 般 正

5、常 ； 水 平 或 垂 直 眼球 震 顫腦 干 功 能 頭 眼 反 射 及 眼 前 庭 反 射存 在 ， 彌 漫 性 病 變 頭 眼反 射 消 失 ， 前 庭 反 射 減弱 或 消 失 一 側(cè) 病 變 ， 病 變 側(cè) 頭 眼 反射 消 失 頭 眼 反 射 及 眼 前 庭 反 射 均存 在運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) 肌 強(qiáng) 直 不 對(duì) 稱 或 對(duì) 稱 性 癱 瘓 （ 雙側(cè) 病 變 ） ， 去 大 腦 強(qiáng) 直 兩 側(cè) 基 本 對(duì) 稱 ， 去 皮 質(zhì) 強(qiáng)直 診 斷 依 據(jù) （ 2） 皮 膚 黏 膜 觀 察 皮 膚 顏 色 、出 汗 濕 度 、 皮 疹 、出 血 點(diǎn) 及 外 傷 等 一 般 檢 查 全 身 檢 查

6、有 無(wú) 皮 膚 外 傷 、浣 熊 眼 、 耳 鼻 漏等 血 、 尿 常 規(guī) 、 血 氣 分 析 、 血 氨 、 血 電 解 質(zhì)腦 脊 液 檢 查根 據(jù) 病 史 及 病 情 行 相 關(guān) 檢 查診 斷 依 據(jù) （ 3） 昏 迷 的 診 斷 流 程無(wú) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥狀 與 體 征 ， 結(jié)合 血 糖 及 生 化判 斷 有 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥狀 ， 結(jié) 合 病 史判 斷 有 腦 膜 刺 激 癥狀 、 顱 壓 升 高， 結(jié) 合 腦 脊 液判 斷 有 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 ， 結(jié) 合 病 史 判 斷有 腦 膜 刺 激 癥 狀 、 顱 壓 升 高 ， 結(jié) 合 腦 脊 液 判 斷無(wú) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀

7、 與 體 征 ， 結(jié) 合 血 糖 及 生 化 判 斷流 程 圖流 程 圖流 程 圖 鑒 別 診 斷 （ 1）木 僵閉 鎖 綜 合 征有 眼 瞼 活 動(dòng) ， 不 能 言 語(yǔ) ， 四 肢 不 能 動(dòng) ， 其 思 維 表 達(dá) 方 式 為 眼 瞼 和 眼 球 的 活 動(dòng)常 見 于 精 神 分 裂 癥 患 者 暈 厥精 神 抑 制 狀 態(tài)突 然 而 短 暫 的 意 識(shí) 喪 失 伴 有 身 體 姿勢(shì) 不 能 保 持 ， 并 能 很 快 恢 復(fù) 的 一 類臨 床 綜 合 征常 見 于 癔 癥 或 受 嚴(yán) 重 精 神 打 擊 ，起 病 突 然 ， 對(duì) 外 界 刺 激 無(wú) 反 應(yīng) ，神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 正

8、常 鑒 別 診 斷 （ 2） 急 診 處 理其 他 治 療病 因 治 療并 發(fā) 癥治 療 急 救處 理 昏 迷 的 診 斷治 療 流 程 圖 附 錄 1： 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 對(duì) 外 界 刺 激 無(wú) 任 何 反 應(yīng)1 無(wú) 反 射 活 動(dòng)2 無(wú) 自 主 性 活 動(dòng)3 依 靠 持 續(xù) 人 工 呼 吸 及 機(jī) 械 通 氣4 腦 電 圖 長(zhǎng) 時(shí) 間 靜 息5 附 錄 2： 腦 死 亡 指 標(biāo) 第 二 節(jié) 腦 出 血第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 概 述 是 指 由 腦 部 動(dòng) 脈 、 靜 脈 或 毛 細(xì) 血 管破 裂 引 起 的 腦 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 和 腦 室 內(nèi) 出 血 ， 其中 動(dòng)

9、 脈 破 裂 出 血 最 為 常 見腦出血 1 起 病 急 、 病 情 重 、 病 死 率 高多 在 慢 性 動(dòng) 脈 病 變 的 基 礎(chǔ) 上 發(fā) 生23 多 數(shù) 發(fā) 生 在 大 腦 半 球 內(nèi)4 概 述高 血 壓 腦 出 血 直 接 來(lái) 自 較 大 的 腦 底 動(dòng) 脈 臨 床 表 現(xiàn)出 血 的 原 發(fā) 動(dòng) 脈血 腫 擴(kuò) 展 的 方 向腦 實(shí) 質(zhì) 破 壞 的 程 度是 否 破 入 腦 室 出 血 量 臨 床 表 現(xiàn) （ 1） 前 驅(qū) 期一 般 病 前 無(wú) 預(yù) 感 ， 少 數(shù)患 者 在 出 血 前 數(shù) 小 時(shí) 可 有 頭 暈 、 頭 痛 等 發(fā) 病 期與 出 血 的 部 位 、 速 度 、 出血

10、量 有 關(guān) 。 起 病 急 驟 ， 常在 數(shù) 分 鐘 或 數(shù) 小 時(shí) 內(nèi) 病 情即 可 發(fā) 展 到 高 峰 ， 也 可 在數(shù) 分 鐘 內(nèi) 陷 入 昏 迷臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn) （ 2） 腦 室 出 血 殼 核 -內(nèi) 囊 出 血 原 發(fā) 性 腦 干 出 血 小 腦 出 血 丘 腦 出 血 腦 葉 出 血 出 血 部 位 臨 床 表 現(xiàn) （ 3）1. 殼 核 -內(nèi) 囊 出 血 v最 常 見 ， 約 占 腦 出 血 的 60%v出 血 病 灶 對(duì) 側(cè) 常 出 現(xiàn) 偏 癱 、偏 身 感 覺 障 礙 與 偏 盲 等 的 “ 三 偏 綜 合 征 ” 臨 床 表 現(xiàn) （ 4）2 丘 腦 出 血 v約

11、 占 腦 出 血 的 20% 25%v幾 乎 都 有 眼 球 運(yùn) 動(dòng) 障 礙v丘 腦 內(nèi) 側(cè) 或 下 部 出 血 ， 出現(xiàn) 雙 眼 內(nèi) 收 下 視 鼻 尖 ， 上視 障 礙 的 典 型 體 征 臨 床 表 現(xiàn) （ 5） 3 腦 葉 出 血v約 占 腦 出 血 的 13%18%， 絕 大 多 數(shù) 呈 急 性起 病 ， 多 先 有 頭 痛 、 嘔吐 或 抽 搐 等 臨 床 表 現(xiàn)v意 識(shí) 障 礙 少 而 輕 臨 床 表 現(xiàn) （ 6）4 小 腦 出 血 v約 占 10%， 好 發(fā) 于 一 側(cè)小 腦 半 球 齒 狀 核 部 位v多 表 現(xiàn) 為 突 然 發(fā) 作 的 枕部 頭 痛 、 眩 暈 、 嘔 吐

12、、肢 體 或 軀 干 共 濟(jì) 失 調(diào) 及眼 球 震 顫 等 臨 床 表 現(xiàn) （ 7）5 原 發(fā) 性 腦 干 出 血 v90%以 上 高 血 壓 所 致 的原 發(fā) 性 腦 干 出 血 發(fā) 生 在腦 橋 ， 少 數(shù) 發(fā) 生 在 中 腦 臨 床 表 現(xiàn) （ 8） 6 腦 室 出 血v原 發(fā) 性 腦 室 出 血 表 現(xiàn) 為 腦膜 刺 激 征 和 顱 內(nèi) 壓 增 高 癥狀v繼 發(fā) 性 腦 室 出 血 除 了 具 有上 述 特 征 外 ， 還 同 時(shí) 伴 有原 發(fā) 性 出 血 灶 導(dǎo) 致 的 神 經(jīng)功 能 障 礙 診 斷 要 點(diǎn) （ 1）患 者 年 齡 多 在 50歲 以 上 ， 既 往 有高 血 壓 動(dòng)

13、 脈 硬 化 史多 在 情 緒 激 動(dòng) 或 體 力 勞 動(dòng) 中 發(fā) 病起 病 突 然 ， 發(fā) 病 后 出 現(xiàn) 頭 痛 、惡 心 、 嘔 吐 ， 半 數(shù) 患 者 有 意 識(shí)障 礙 或 出 現(xiàn) 抽 搐 、 尿 失 禁 診 斷 要 點(diǎn) （ 2）可 有 明 顯 定 位 體 征 ， 如 偏 癱 、腦 膜 刺 激 征發(fā) 病 后 血 壓 明 顯 升 高CT掃 描 及 MRI可 見 出 血 灶 ， 腦脊 液 可 呈 血 性 應(yīng) 用 CT檢 查 可 直 接 明 確 有 無(wú) 腦 出 血起 病 急 驟 ， 伴 劇 烈 的 頭 痛 、 嘔 吐 、 有 明 顯的 腦 膜 刺 激 征 ， 很 少 出 現(xiàn) 局 限 性 神

14、經(jīng) 系 統(tǒng)體 征 ， 腦 脊 液 呈 血 性病 程 長(zhǎng) ， 增 強(qiáng) 的 頭 顱 CT和 MRI對(duì) 腫 瘤 出 血具 有 診 斷 價(jià) 值 鑒 別 診 斷腦 梗 死 蛛 網(wǎng) 膜下 腔 出 血 顱 內(nèi) 腫瘤 出 血 高 血 壓 腦 出 血 的 鑒 別 診 斷 輔 助 檢 查輔 助檢 查顱 腦 MRI 腰椎穿刺顱 腦 CT掃 描腦 血 管 造 影 及 時(shí) 清 除 口 腔呼 吸 道 分 泌 物 必 要 時(shí)氣 管 切 開人 工 通 氣 內(nèi) 科 治 療維 持 生 命 指 征1 止 血 和 防 止 再 出 血2 減 輕 和 控 制 腦 水 腫3 預(yù) 防 和 治 療 各 種 并 發(fā) 癥4 特 殊 治 療急 性

15、期 血 壓 的 處 理控 制 腦 水 腫 、 降 低 顱 內(nèi) 壓 止 血 藥 物 的 應(yīng) 用腦 保 護(hù) 劑 與 低 溫 療 法特 殊 治 療 急 診 手 術(shù) 相 關(guān) 因 素 殼 核 出 血 30ml、 丘 腦 出 血 14ml、 小 腦 半 球 出 血 15ml出 血 量 、 部 位 、 手 術(shù) 距 離 出 血 的時(shí) 間 、 患 者 年 齡 和 全 身 情 況術(shù) 者 的 經(jīng) 驗(yàn) 急 診 手 術(shù)手 術(shù) 方 法神 經(jīng) 內(nèi) 鏡 立 體 定 向抽 吸 術(shù)微 創(chuàng) 置 管引 流 術(shù) 開 顱 血 腫清 除 術(shù) 神 經(jīng) 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 置 管 引 流 術(shù) 開 顱 血 腫 清 除 術(shù) 并 發(fā) 癥消 化 道 出

16、血肺 部 感 染泌 尿 道 感 染褥 瘡腎 功 能 衰 竭 常 見 并 發(fā) 癥 第 三 節(jié) 腦 梗 死第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 概 念 腦 血 栓 形 成腔 隙 性 梗 死腦 栓 塞 腦 梗 死（ cerebral infarction）又 稱 缺 血 性 卒 中是 由 于 腦 血 液 供 應(yīng) 障 礙引 起 缺 血 、 缺 氧 所 致 局限 性 腦 組 織 壞 死 或 軟 化 一 、 腦 血 栓 形 成 腦 血 栓 形 成 是 指 由 于 腦 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 導(dǎo)致 的 血 管 腔 狹 窄 、 閉 塞 ， 或 在 狹 窄 基 礎(chǔ) 上 形成 血 栓 ， 造 成 局 部 腦 組

17、 織 急 性 血 液 供 應(yīng) 中 斷 ，致 缺 血 缺 氧 性 壞 死 ， 出 現(xiàn) 局 灶 性 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥狀 和 體 征 病 理 生 理 機(jī) 制 最 常 見 的 病 因?yàn)?動(dòng) 脈 粥 樣 硬化 腦 血 栓 形 成 腦 動(dòng) 脈 閉 塞 導(dǎo) 致缺 血 超 過(guò) 5分 鐘可 發(fā) 生 腦 梗 死 臨 床 特 點(diǎn)起 病 方 式 多 在 安 靜 狀 態(tài) 或睡 眠 中 ， 急 性 發(fā)病 ， 逐 漸 加 重 ，常 于 發(fā) 病 后 10余 小 時(shí) 或 12日 達(dá)高 峰發(fā) 病 年 齡中 老 年 人 多 見 ，病 前 多 有 腦 梗 死的 危 險(xiǎn) 因 素 臨 床 特 點(diǎn) 臨 床 表 現(xiàn)病 灶 對(duì) 側(cè) 出 現(xiàn)

18、偏 癱偏 身 包 括 面 部 痛 覺 減 退同 向 偏 盲雙 眼 向 病 灶 側(cè) 凝 視頸 內(nèi) 動(dòng) 脈 系 統(tǒng) 臨 床 表 現(xiàn)椎 -基 底 動(dòng) 脈 系 統(tǒng)延 髓 背 外 側(cè) 綜 合 征 基 底 動(dòng) 脈 尖 綜 合 征 腦 橋 梗 死各 種 類 型 的 交 叉 癱 臨 床 表 現(xiàn)出 血 的 原 發(fā) 動(dòng) 脈血 腫 擴(kuò) 展 的 方 向腦 實(shí) 質(zhì) 破 壞 的 程 度有 否 破 入 腦 室出 血 量頸 內(nèi) 動(dòng) 脈 系 統(tǒng) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 及 影 像 檢 查發(fā) 病 1小 時(shí)后 可 發(fā) 現(xiàn) 新發(fā) 病 灶神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查體 局 灶 性 神 經(jīng) 受 損 體 征 發(fā) 病 24小 時(shí) 內(nèi) 不能 顯 示 梗 死 灶

19、 但可 以 除 外 腦 出 血及 顱 內(nèi) 腫 瘤查 體 MRI CT 鑒 別 診 斷鑒 別 診 斷 腦 出 血 有 高 血 壓 病 史 ，活 動(dòng) 中 有 一 過(guò) 性血 壓 升 高 誘 因 ， 顱 腦 CT可 見 腦出 血 病 灶 低 血 糖 癥 有 糖 尿 病 史 ， 伴 有大 汗 、 疲 乏 無(wú) 力 等表 現(xiàn) ， 血 糖 濃 度 2.5mmol/L， 經(jīng)高 濃 度 葡 萄 糖 治 療后 ， 癥 狀 好 轉(zhuǎn) 占 位 病 變 經(jīng) CT或 MRI檢 查可 以 確 診 治 療抗 凝 治 療抗 血 小 板治 療早 期 溶 栓中 藥 治 療降 纖 治 療神 經(jīng) 保護(hù) 治 療 急 性 期 血壓 的 控 制

20、 腦 栓 塞 腦 栓 塞 （ cerebral embolism） 系 指 血 液 循 環(huán) 中 的 固 體 、 液 體 或 氣 體 等 各 種 栓子 隨 血 流 進(jìn) 入 顱 內(nèi) 動(dòng) 脈 ， 使 管 腔 急 性 閉 塞 ， 造 成供 血 區(qū) 腦 組 織 缺 血 缺 氧 性 壞 死 而 出 現(xiàn) 的 急 性 腦 功能 障 礙 我 國(guó) 腦 栓 塞 發(fā) 病 率 約 占 腦 梗 死 的 20% 病 因腦 栓 塞 心 源 性 非 心 源 性 來(lái) 源 不 明 臨 床 表 現(xiàn) 起 病 急 驟 ， 在數(shù) 秒 鐘 內(nèi) 癥 狀達(dá) 高 峰 ， 是 所有 腦 血 管 病 中發(fā) 病 最 快 者 腦 栓 塞 少 數(shù) 患 者

21、起 病 時(shí)可 伴 有 一 過(guò) 性 意識(shí) 障 礙 ， 當(dāng) 頸 內(nèi)動(dòng) 脈 系 統(tǒng) 主 干 或椎 基 底 動(dòng) 脈 栓塞 時(shí) 可 發(fā) 生 昏 迷 診 斷表 現(xiàn) 為 偏 癱 、 偏 身感 覺 障 礙 和 偏 盲 起 病 急 驟有 栓 子 來(lái) 源 栓 子 多 來(lái) 源 于 心 臟 其 他 部 位 栓 塞的 癥 狀 、 體 征 鑒 別 診 斷 輔 助 檢 查 診 斷 CT 、 MRIDSA、 腰 穿 腦 出 血 、 蛛 網(wǎng)膜 下 腔 出 血 、腦 血 栓 形 成 治 療腦 栓 塞 治 療改 善 腦 血 液 循 環(huán)減 輕 腦 水 腫 減 小 梗 死 范 圍 治 療 原 發(fā) 病 治 療根 除 栓 子 來(lái) 源 第

22、四 節(jié) 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 病 因高血糖 高酮血癥糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 （ DKA） 是 糖 尿 病 的 嚴(yán) 重 并 發(fā)癥 ， 由 于 體 內(nèi) 胰 島 素 缺 乏 或 存 在 胰 島 素 抵 抗 ， 升 血 糖 激素 增 加 ， 引 起 糖 和 脂 肪 代 謝 紊 亂嚴(yán)重脫水 酮 尿 體 水電解質(zhì)紊亂 酸 中 毒臨 床 特 征 臨 床 特 點(diǎn) 神 志 狀 態(tài) 早 期 感 頭 暈 、 頭 痛 、 精 神 萎 靡 。 漸 出 現(xiàn) 嗜 睡 、煩 躁 、 遲 鈍 、 腱 反 射 消 失 ， 直 至 昏 迷DM癥 狀加 重 煩 渴 ， 尿 量

23、增 多 ， 疲 倦 乏 力 等 ， 但 無(wú) 明 顯 多 食 消 化系 統(tǒng) 食 欲 不 振 ， 惡 心 、 嘔 吐 ， 飲 水 后 也 可 出 現(xiàn) 嘔 吐 臨 床 特 點(diǎn) 出 血 的 原 發(fā) 動(dòng) 脈血 腫 擴(kuò) 展 的 方 向腦 實(shí) 質(zhì) 破 壞 的 程 度有 否 破 入 腦 室出 血 量 臨 床 特 點(diǎn)呼 吸系 統(tǒng) 酸 中 毒 時(shí) 呼 吸 深 而 快 ， 呈 Kussmaul呼 吸 ，可 有 爛 蘋 果 味 腹 痛 廣 泛 劇 烈 腹 痛 ， 腹 肌 緊 張 ， 偶 有 反 跳 痛 ， 常被 誤 診 為 急 腹 癥 臨 床 體 征表 現(xiàn) 為 皮 膚 干燥 、 彈 性 差 、 眼 球 下 陷 、 脈

24、搏 加 快 等 出 現(xiàn) 循 環(huán) 衰 竭 ，表 現(xiàn) 為 心 率 加 快、 四 肢 濕 冷 、 血壓 下 降 ， 甚 至 休克 因 腦 細(xì) 胞 脫 水 出現(xiàn) 意 識(shí) 障 礙 甚 至昏 迷 ， 各 種 反 射遲 鈍 或 消 失 輕 癥 嚴(yán) 重加 重 輔 助 檢 查中 重 度 患 者血 糖 16mmol L尿 糖 (+)， 尿 中可 出 現(xiàn) 蛋 白 及 管 型 尿 酮 體 陽(yáng) 性 血 酮 體 5mmol L 血 氣 分 析 其 他 檢 查腎 前 性 氮 質(zhì) 血 癥 ，血 肌 酐 升 高 ， 尿 素氮 輕 、 中 度 升 高 輔 助檢 查 鑒 別 診 斷 臨 床 凡 疑 為 糖 尿 病 酮 癥 酸 中

25、毒 的 患 者 ，應(yīng) 立 即 查 尿 糖 和 酮 體 ， 如 尿 糖 和 酮 體 陽(yáng) 性 ，同 時(shí) 血 糖 增 高 ， 血 pH降 低 者 ， 無(wú) 論 有 無(wú) 糖尿 病 史 均 可 診 斷 DKA DK A的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 與 糖 尿 病 昏 迷 有 關(guān) 的 幾 種 急 癥 的 鑒 別 診 斷 疾 病 起 病 病 史 、 癥 狀 服 藥 史 體 征 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查酮 癥 酸 中 毒 1 24h 口 渴 、 多 尿 、 惡 心嘔 吐 、 食 欲 減 退 、腹 痛 部 分 患 者 有 輕 度 脫 水 、酸 中 毒 呼吸 、 呼 吸有 酮 味 血 糖 16.7mmol/L尿 糖 （ +）尿 酮

26、 （ +）PH和 CO2CP 高 滲 性 高 血糖 狀 態(tài) 1 14d 多 為 老 年 ， 有 缺 水和 感 染 史 ， 40 可無(wú) 糖 尿 病 史 利 尿 藥激 素 明 顯 脫 水 、血 壓 低 或 休克 ， 可 有 病理 反 射 和 癲 癇 血 糖 33.3mmol/L尿 糖 （ +）尿 酮 （ ）血 滲 透 壓 330mmol/L低 血 糖 昏 迷 突 然 心 悸 、 出 汗 、 顫抖 、 意 識(shí) 障 礙 、癲 癇 胰 島 素 或 其他 降 糖 藥 物 瞳 孔 散 大 、心 率 快 、 多汗 血 糖 2.5mmol/L尿 糖 （ -）乳 酸 酸 中 毒 1 24h 有 肝 腎 病 史 或

27、 慢 性肺 功 能 不 全 深 大 呼 吸皮 膚 潮 紅發(fā) 熱 血 乳 酸 5mmol/L陰 離 子 間 隙 18mmol/L 并 發(fā) 癥1疾 病 過(guò) 程 中可 能 發(fā) 生 的并 發(fā) 癥 2治 療 過(guò) 程 中可 能 出 現(xiàn) 的并 發(fā) 癥 3危 重 程 度 評(píng) 估 治 療 原 則提 高 循 環(huán) 血 容 量 和 組 織 灌 注控 制 血 糖 和 血 漿 滲 透 壓 至 正 常 水 平以 平 穩(wěn) 速 度 清 除 血 清 和 尿 中 酮 體糾 正 水 電 解 質(zhì) 紊 亂治 療 發(fā) 病 誘 因治療原則 急 診 處 理胰 島 素 應(yīng) 用糾 正 電 解 質(zhì) 紊 亂糾 正 酸 中 毒誘 因 和 并 發(fā) 癥 防

28、 治急 診 處 理 補(bǔ) 液流 程 圖 第 五 節(jié) 高 滲 性 高 血 糖 狀 態(tài)第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 是 一 種 少 見 的 、 嚴(yán) 重 的 急 性 糖 尿 病 代 謝 紊 亂1 多 見 于 老 年 人 ， 好 發(fā) 年 齡 為 50 70歲 2 男 女 發(fā) 病 率 大 致 相 同3 4 HHS死 亡 率 高 達(dá) 155 概 述超 過(guò) 2/3的 患 者 發(fā) 病 前 無(wú) 糖 尿 病 史 臨 床 特 點(diǎn) 典 型 期 前 驅(qū) 期起 病 隱 匿 ， 在 出現(xiàn) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀和 進(jìn) 入 昏 迷 前 多有 前 驅(qū) 癥 狀 此 期 主 要 表 現(xiàn) 為嚴(yán) 重 的 脫 水 和 神經(jīng) 系

29、統(tǒng) 兩 組 癥 狀和 體 征 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查實(shí) 室血 糖 33.3mmol L，尿 糖強(qiáng) 陽(yáng) 性尿 酮 體 陰 性 /弱 陽(yáng) 性尿 蛋 白陽(yáng) 性 血 漿 滲 透 壓 340mmol L血 鈉 155mmol/L 血 常 規(guī)血 液 濃 縮血 紅 蛋 白 增 高白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 10 109 L 血 肌 酐 /尿 素 氮 多 有 增 高 ， 平 均為 393 mol L和 18mmol L，pH正 常 或 輕 度 下 降實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 診 斷血 糖 33mmol L血 鈉 155mmol L血 漿 滲 透 壓 350mmol L尿 糖 強(qiáng) 陽(yáng) 性 ， 尿 比 重 高 ， 酮 體 弱 陽(yáng)

30、性血 肌 酐 和 尿 素 氮 增 高 鑒 別 診 斷對(duì) 昏 迷 老 年 人 ，脫 水 伴 有 糖 尿 或高 血 糖 者 ， 應(yīng) 高度 警 惕 患 有 高 滲性 高 血 糖 狀 態(tài) 的 可 能 鑒 別診 斷 各 種 原 因引 起 的 昏 迷 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 與 高 滲 性 高 血 糖 狀 態(tài) 的 鑒 別 危 重 程 度 評(píng) 估血 漿 高 滲 透 狀 態(tài) 于48小 時(shí) 內(nèi) 未 能 糾 正昏 迷 持 續(xù) 48小 時(shí) 尚 未 恢復(fù) 出 現(xiàn) 橫 紋 肌 溶 解或 肌 酸 激 酶 升 高血 肌 酐 和 尿 素 氮持 續(xù) 增 高 不 降 低合 并 革 蘭 陰性 菌 感 染昏 迷 伴 癲 癇

31、樣 抽 搐 和 病 理 反 射 征 陽(yáng) 性 預(yù) 后不 良 急 診 處 理一 般 處 理 急 診 處 理 補(bǔ) 液 、 糾 正電 解 質(zhì) 紊 亂 第 六 節(jié) 低 血 糖 癥第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 一 、 概 述低 血糖 癥 （ hypoglycemia)是 指 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 降 低至 2.8mmol/L， 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 因 葡 萄 糖 缺乏 所 致 的 臨 床 綜 合 征低 血 糖昏 迷 首 先 出 現(xiàn) 自 主 神 經(jīng) 興 奮 的 癥 狀 ， 持 續(xù) 嚴(yán) 重 的低 血 糖 將 導(dǎo) 致 昏 迷 ， 稱 為 低 血 糖 昏 迷 （ hypoglycemic co

32、ma)， 可 造 成 永 久 性 腦 損傷 ， 甚 至 死 亡 低 血 糖 癥 分 類1空 腹 低 血 糖 3餐 后 低 血 糖2藥 物 致低 血 糖 癥低 血 糖 癥 分 類 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 （ 1）自 主 神 經(jīng) 和 交 感 神 經(jīng)興 奮 過(guò) 度 癥 狀如 饑 餓 感 、 乏 力 、 出 汗 、 面 色 蒼 白 、 皮 膚濕 冷 、 心 動(dòng) 過(guò) 速 等 臨 床 表 現(xiàn) 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀表 現(xiàn) 為 大 汗 、 頭 痛 、頭 暈 、 視 力 模 糊 、 瞳孔 散 大 、 精 細(xì) 動(dòng) 作 障礙 等 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 （ 2）血 糖 輕 度 低 血 糖 癥 血

33、糖 2.8mmol/L中 度 低 血 糖 癥 血 糖 2.2mmol/L 重 度 低 血 糖 癥 血 糖 1.11mmol/L C肽C肽 超 過(guò) 正 常 ， 可認(rèn) 為 是 胰 島 素 分 泌過(guò) 多 所 致C肽 低 于 正 常 ， 則為 其 他 原 因 所 致實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 鑒 別 低 血 糖 的 原因 ， 對(duì) 診 斷 胰 島細(xì) 胞 瘤 很 有 臨 床價(jià) 值 Whipple三 聯(lián) 征 低 血 糖 癥 狀發(fā) 作 時(shí) 血 糖 2.8mmol/L 靜 脈 補(bǔ) 糖 癥狀 迅 速 緩 解臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 （ 3） 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 （ 4）腦 血 管 疾 病病 史 、 體 格 檢

34、查 和 血糖 測(cè) 定 等 全 面 分 析 鑒 別 診 斷 低 血 糖 昏 迷 應(yīng) 與 糖 尿病 酮 癥 酸 中 毒 和 高 滲性 高 血 糖 狀 態(tài) 鑒 別 急 診 處 理補(bǔ) 充 葡 萄 糖測(cè) 血 糖 和 血 胰 島 素病 因 治 療 靜 滴 葡 萄 糖 同 時(shí) ， 如 血 糖 不 升 ， 可 給地 塞 米 松 10mg， 注 射 腎 上 腺 素0.250.5mg、 胰 高 血 糖 素 0.51mg低 血 糖 后 昏 迷（posthypoglycemic coma) 定 時(shí) 監(jiān) 測(cè) 血 糖 急 診處 理 第 七 節(jié) 中 毒 性 昏 迷第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙 毒 物 通 過(guò) 血

35、腦 屏 障 的 能 力毒 物 與 組 織 的 親 和 力毒 物 與 血 漿 蛋 白 的 結(jié) 合 能 力概 述昏迷 變 態(tài) 反 應(yīng) 機(jī) 理 機(jī) 理毒 物 直 接 作 用 缺 氧 酶 系 統(tǒng) 和 細(xì) 胞 膜或 細(xì) 胞 器 損 害 診 斷 與 鑒 別 診 斷 接 觸 毒 物 史 毒 物 檢 驗(yàn) 伴 隨 癥 狀 及體 征伴 隨 癥 狀 及 體 征 如 鎮(zhèn) 靜 安 眠 藥 和 鴉 片 類中 毒 瞳 孔 縮 小 ； 有 機(jī) 磷 中 毒有 酸 嗅 臭 味 、 大 汗 、 肌 束 震顫 ； 一 氧 化 碳 中 毒 粘 膜 黏 膜呈 櫻 桃 紅 色 等 急 診 處 理 （ 1） 保 持 呼 吸 道 通暢 ， 治

36、 療 呼 吸抑 制 或 衰 竭 昏 迷 、 抽 搐 的 處 理 防 治 抽 搐 納 洛 酮 、 醒 腦靜 等 促 醒 藥 物和 保 護(hù) 腦 細(xì) 胞的 藥 物 急 診 處 理 （ 2）維 持 循 環(huán) 功 能治 療 休 克保 護(hù) 臟 器 功 能 盡 快 排 出 毒物 ， 減 少 毒物 吸 收 等 ，包 括 脫 離 環(huán)境 、 洗 胃 、催 吐 、 使 用活 性 炭 等處 理 昏 迷 、 抽 搐病 因 治 療急 診處 理 急 診 處 理 對(duì) 癥 處 理促 進(jìn) 毒 物 排 泄利 尿血 液 灌 流 特 效 解 毒 劑血 液 透 析 急 診 處 理 第 八 節(jié) 暈 厥第 十 二 章 急 性 意 識(shí) 障 礙

37、暈 厥 （ syncope） 是 由 于 一 過(guò) 性 腦缺 血 導(dǎo) 致 大 腦 抑 制狀 態(tài) ， 而 出 現(xiàn) 突 然 、短 暫 、 自 限 性 的 意識(shí) 喪 失 和 身 體 失 控 ，其 發(fā) 生 較 快 ， 隨 即自 行 恢 復(fù) 暈 厥 恢 復(fù) 后 定 向 力 和 行 為 隨 即 也 恢復(fù) 正 常 ， 老 年 人 可 有 逆 行 性 健 忘典 型 暈 厥 發(fā) 作 持 續(xù) 時(shí) 間 很 少 超 過(guò)20 30秒 ， 少 數(shù) 可 持 續(xù) 2 3分 鐘概 述 暈 厥 的 分 類 和 可 能 引 起 暈 厥 的 原 因 （ 1）暈 厥 分 類神 經(jīng) 介 導(dǎo)的 反 射 性暈 厥 綜 合征 直 立 性 暈厥

38、（ 體 位性 低 血 壓 ） 心 律 失 常性 暈 厥 器 質(zhì) 性 心肺 疾 病暈 厥 分 類 暈 厥 的 分 類 和 可 能 引 起 暈 厥 的 原 因 （ 2）暈 厥 分 類腦 源 性 暈 厥 血 源 性 暈 厥 藥 源 性 暈 厥暈 厥 分 類 神 經(jīng) 介 導(dǎo) 的 反 射 性 暈 厥 綜 合 征 （ 1） 血 管 迷 走 神 經(jīng) 性 頸 動(dòng) 脈 竇 性 情 景 性 排 尿 性 運(yùn) 動(dòng) 后 暈 厥 急 性 出 血 咳 嗽 打 噴 嚏 胃 腸 道 刺 激神 經(jīng) 介 導(dǎo) 的 反 射 性 暈 厥 綜 合 征 （ 2） 暈 厥 分 類 及 可 能 引 起 暈 厥 原 因 （ 1）藥 物 和 酒 精

39、 繼 發(fā) 性 自 主 神 經(jīng)調(diào) 節(jié) 紊 亂 綜 合 征 低 血 容 量原 發(fā) 性 自 主 神 經(jīng)調(diào) 節(jié) 紊 亂 綜 合 征 直 立 性 暈 厥 自 主 神 經(jīng) 調(diào) 節(jié) 紊 亂腦 部 疾 病 如 腦 萎 縮 Parkinson病 糖 尿 病 性 神 經(jīng) 病 變淀 粉 樣 變 神 經(jīng) 病 變 暈 厥 分 類 及 可 能 引 起 暈 厥 原 因 （ 2）快 速 房 顫 、 心 房 撲 動(dòng)心 臟 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 病 變 心 室 纖 顫 陣 發(fā) 性 室 上 性室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速Q(mào)-T 延 長(zhǎng) 綜 合 征藥 物 致 心 律 失 常 心 律 失 常性 暈 厥病 態(tài) 竇 房 結(jié) 綜 合 征二 度 或 三

40、度 房 室 阻 滯束 支 阻 滯 等 各 種 心 臟 瓣 膜 病1 AMI或 急 性 缺 血2 梗 阻 型 心 肌 病3 左 心 房 黏 液 瘤4 主 動(dòng) 脈 夾 層5 附 錄 2： 腦 死 亡 指 標(biāo) （ 1） 器 質(zhì) 性 心 、 肺 疾 病 心 臟 壓 塞6 肺 栓 塞7 肺 動(dòng) 脈 高 壓8 張 力 性 氣 胸9 二 尖 瓣 脫 垂10 附 錄 2： 腦 死 亡 指 標(biāo) （ 2） 暈 厥 分 類 及 可 能 引 起 暈 厥 原 因 （ 1）一 過(guò) 性 腦供 血 不 足鎖 骨 下 動(dòng) 脈竊 血 綜 合 征 癲 癇 偏 頭 痛腦 外 傷 癔 癥 腦 源 性暈 厥 暈 厥 分 類 及 可 能

41、引 起 暈 厥 原 因 （ 2）低 血 糖 嚴(yán) 重 貧 血過(guò) 度 換 氣 綜 合 征 低 氧 血 癥 血 源 性暈 厥 暈 厥 分 類 及 可 能 引 起 暈 厥 原 因 （ 3）受 體 阻 滯 劑洋 地 黃 酚 噻 嗪 類三 環(huán) 類 抗 抑 郁 藥奎 尼 丁普 魯 卡 因 胺 藥 源 性暈 厥 突 然 出 現(xiàn) 意 識(shí) 喪失 可 出 現(xiàn) 四 肢 陣攣 性 抽 搐 ， 瞳 孔散 大 ， 流 涎 等可 出 現(xiàn) 頭 暈周 身 不 適 、 視 物模 糊 、 耳 鳴 、 面色 蒼 白 、 出 汗 等 意 識(shí) 渾 濁 、 健 忘狀 態(tài) ， 甚 至 嘔 吐和 大 小 便 失 禁 ，顏 面 蒼 白 和 出 汗

42、二 、 臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷前 驅(qū) 期 發(fā) 作 期 恢 復(fù) 期 臨 床 特 點(diǎn) 病 史 特 點(diǎn) 伴 隨 癥 狀發(fā) 作 前 體 位 發(fā) 作 結(jié) 束時(shí) 情 況 發(fā) 作 頻 率發(fā) 作 間 隔發(fā) 作 狀 態(tài)相 關(guān) 病 史 病 史特 點(diǎn) 查 體心 率 、 心 律 血 壓 改 變 顏 面 、 皮 膚 有 無(wú) 青 紫 、蒼 白 、 水 腫 和 色 素 沉 著精 神 狀 態(tài) ， 神 志 是 否 清 晰 無(wú) 心 臟 病 理 雜 音有 無(wú) 病 理 反 射神 經(jīng) 系 統(tǒng) 異 常 輔 助 檢 查 （ 1）心 電 圖 24小 時(shí) 動(dòng) 態(tài) 心 電 監(jiān) 測(cè)1 超 聲 心 動(dòng) 圖2 腦 電 圖 、 頭 部 CT和 磁

43、共 振 、 腦 脊 液3 血 糖 和 血 紅 蛋 白 測(cè) 定4 輔 助 檢 查 （ 2）電 生 理 檢 查5 運(yùn) 動(dòng) 試 驗(yàn)6 頸 動(dòng) 脈 竇 按 摩 誘 發(fā) 試 驗(yàn) 與 傾 斜 試 驗(yàn)7 診 斷 評(píng) 估暈 厥 發(fā) 作史 有 2次 或2次 以 上 病 史 和 體 檢 排除 心 臟 和 神 經(jīng)系 統(tǒng) 異 常 ECG、 24小 時(shí)動(dòng) 態(tài) 心 電 圖 、腦 電 圖 、 頭 部CT掃 描 不 能 提示 暈 厥 原 因 的 診 斷 心 臟 電 生 理檢 查 無(wú) 異 常 診 斷 評(píng) 估 鑒 別 診 斷意 識(shí) 喪 失 疾 病 低 血 糖 、 低 氧血 癥 、 過(guò) 度 通 氣 導(dǎo) 致 的 低 碳 酸 血 癥

44、等代 謝 性 疾 病 等 鑒 別 診 斷 非 意 識(shí) 喪 失 疾 病 猝 倒 、 跌 倒 發(fā)作 、 心 理 性 暈 厥 、軀 體 化 疾 病 以 及 頸動(dòng) 脈 系 統(tǒng) 短 暫 腦 缺血 發(fā) 作流 程 圖 暈 厥 與 眩 暈 、 癲 癇 和 昏 迷 的 鑒 別 （ 1） 暈 厥 眩 暈 癲 癇 小 發(fā) 作 癲 癇 大 發(fā) 作 昏 迷發(fā) 病 誘 因 體 虛 、 自 主 神 經(jīng)功 能 紊 亂 與 頭 部 運(yùn) 動(dòng) 位置 有 關(guān) 無(wú) 無(wú) 引 起 昏 迷 的基 礎(chǔ) 病發(fā) 病 先 兆 頭 暈 、 目 眩 、 心悸 、 惡 心 、 出 汗等 無(wú) 無(wú) 短 暫 胸 悶 、氣 促 無(wú) 明 顯 預(yù) 兆 意 識(shí) 狀 態(tài)

45、 喪 失 ， 持 續(xù) 時(shí) 間短 清 楚 喪 失 喪 失 ， 持 續(xù)時(shí) 間 長(zhǎng) 喪 失 癥 狀 與 體征 突 然 倒 下 ， 面 色蒼 白 、 無(wú) 抽 搐 、四 肢 涼 ,無(wú) 咬 舌 或尿 失 禁 自 身 或 視 物 有旋 轉(zhuǎn) 或 搖 晃感 ， 伴 惡 心 嘔吐 、 耳 鳴 突 然 中 止行 進(jìn) 的 活動(dòng) ， 面 色泛 白 ， 雙眼 凝 視 發(fā)呆 強(qiáng) 直 -陣 攣 性 抽搐 ， 面 色 蒼 白 青 紫 轉(zhuǎn) 紅 ， 可咬 舌 、 尿 失 禁 、瞳 孔 擴(kuò) 大 ， 對(duì) 光反 射 消 失 ， 病 理征 陽(yáng) 性 逐 漸 意 識(shí) 喪失 ， 由 淺 入深 ,病 理 反 射陽(yáng) 性 ， 大 小便 失 禁 ， 瞳

46、孔 反 射 消失 ， 神 志 障礙 ， 持 續(xù) 時(shí)間 長(zhǎng)發(fā) 作 血 壓 降 低 不 變 不 變 不 變 或 升 高 不 定發(fā) 作 后 表 現(xiàn) 乏 力 、 頭 昏 、 肢體 涼 、 惡 心 、 排便 感 乏 力 、 頭 昏 、站 立 不 穩(wěn) 短 暫 刻板 、 無(wú) 意義 動(dòng) 作 頭 痛 、 周 身 酸痛 ， 乏 力 ， 朦朧 狀 態(tài) ， 嗜 睡 主 要 為 原 來(lái)疾 病 的 癥 狀與 體 征 暈 厥 與 眩 暈 、 癲 癇 和 昏 迷 的 鑒 別 （ 2） 常 見 暈 厥反 射 性 暈 厥 心 源 性 暈 厥 血 液 成 分 異 常 性 暈 厥 腦 源 性 暈 厥 常 見暈 厥 急 診 處 理現(xiàn)

47、場(chǎng) 處 理 急 診 處 理 病 因 治 療 現(xiàn) 場(chǎng) 處 理 （ 1）平 臥 位 ， 雙 足 稍 抬 高保 持 呼 吸 道 通 暢 、 吸 氧心 律 失 常 與 低 血 壓復(fù) 蘇 后 立 即 入 院 治 療藥 源 性 暈 厥 ： 停 藥 ， 給 予 拮 抗 劑現(xiàn) 場(chǎng)處理 低 血 容 量 ： 立 即 補(bǔ) 充 血 容 量低 血 糖 ： 靜 脈 注 射 葡 萄 糖心 理 原 因 ： 心 理 治 療 ， 給 予 鎮(zhèn) 靜 劑針 灸重 度 貧 血 ： 輸 注 全 血 或 洗 滌 紅 細(xì) 胞現(xiàn) 場(chǎng) 處 理 （ 2） 預(yù) 防 暈 厥 發(fā) 作 ，降 低 死 亡 的 危 險(xiǎn) 性準(zhǔn) 確 診 斷療 效 則 取 決 于 暈 厥 的 病 因病 因 治 療 關(guān) 鍵目 標(biāo)病因治療