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1、光明中心醫(yī)院 急診科 陳勇 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管物品 可插管型喉罩 喉罩 一、氣管插管的適應(yīng)癥二、相對(duì)禁忌癥三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)四、氣管插管方法學(xué)分類五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)六、氣管插管的必備器械七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟八、拔管指征及注意事項(xiàng) 一、氣管插管的適應(yīng)癥n 1、各種全麻手術(shù)n 2、需要?dú)獾拦芾淼牟∪?，如多系統(tǒng)疾病或損害的危重患者的監(jiān)護(hù)n 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)n 4、防止誤吸、缺氧或通氣不足、氣道阻塞n 5、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持 二、相對(duì)禁忌癥n 1、喉頭水腫n 2、急性喉炎n 3、升主動(dòng)脈瘤n 4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥 三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn) n優(yōu)點(diǎn)n

2、1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；n 2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸管理，順利并有效地行正壓通氣；n 3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。 三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)n缺點(diǎn)n 1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)； n 2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過(guò)深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；n 3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等； 四、氣管插管方法學(xué)分類 n（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。n（二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探手指探觸 纖支鏡

3、引導(dǎo) 逆行引導(dǎo) 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí) 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí) 咽喉切面圖 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí) 喉頭的解剖 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)1、喉頭 喉頭位于頸45椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括：會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)n會(huì)厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)n聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視

4、下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟狀軟骨聲帶突構(gòu)成。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)n環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬緩解呼吸困難，為下一步搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)2、氣管 相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配。 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳（尤其隆突受到刺激），支氣管痙攣或迷走心臟反

5、射而致心搏驟停。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)3、左右支氣管 右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入。 左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對(duì)不易進(jìn)入。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)4、上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角） 咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角） 喉軸線 頭部后仰（必須） 三軸線平行得越好，則插管越順利 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí) 圖如： 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)5、氣管插管的解剖標(biāo)志 門齒舌懸雍垂會(huì)厭聲門裂（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志） 六、氣管插管的必備器械 六、氣管插管的必備器械n喉鏡 1、彎型喉鏡： 放在會(huì)厭谷，即舌根與會(huì)厭之間，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；

6、2、直型喉鏡： 放在會(huì)厭的后方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)易損傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已基本淘汰。 六、氣管插管的必備器械n氣管導(dǎo)管nPortey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無(wú)毒 固化套囊、不透X光nParol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成Murphy導(dǎo)管 有側(cè)孔nTovell導(dǎo)管 內(nèi)含螺旋金屬絲n支氣管導(dǎo)管 僅用于肺手術(shù)時(shí)單肺通氣n氣管切開導(dǎo)管 銀制（無(wú)套囊） 聚氯乙烯（帶有套囊） 六、氣管插管的必備器械n表2. 成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號(hào)（英制）插管深度(距門齒) 7 .5 9 .5 3 2 4 0 #1 8 0 2 3 0 6 .5 8 .02 8 3 4 #1 6

7、 0 2 1 0 8 .013 44 #2 0 02 0 七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟 （一）插管前物品準(zhǔn)備1、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）2、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）3、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）4、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）5、5ml注射器（用于套囊充氣）6、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）或生理鹽水（導(dǎo)置于鹽水瓶?jī)?nèi)） （一）插管前物品準(zhǔn)備7、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）8、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）9、帶活瓣的呼吸球囊(須連接好氧氣) 10、鋪兩塊無(wú)菌治療巾（注意無(wú)菌觀念）11、插管鉗和噴霧器（必要時(shí)）12、纖支鏡（必要時(shí)） （二）擺放體位 病人僅需取“去枕平臥位” ,簡(jiǎn)

8、單方便,不用采不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位； 而術(shù)者站立于病人的頭頂部,(兩腳一前一后蹲弓步，)身體盡量往下沉,視線與喉軸線平行。 （三）開放氣道 術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。 必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂1、喉鏡置入口腔 術(shù)者左手持彎型喉鏡（握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進(jìn)入口腔后，然后將右手下推

9、病人前額，保持頭部后仰。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂2、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉 喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭 (第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂3、上提喉鏡暴露聲門裂 待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后,即須向前上提喉鏡 ( 沿45角的合力）,此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門,即可見(jiàn)到左右聲帶及其之間的裂隙。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉

10、鏡暴露聲門裂上提喉鏡的三個(gè)前提條件 只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作 （1）喉鏡必須居中 （2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方 （3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部 （五）直視下插管并調(diào)整深度1、直視下插入氣管導(dǎo)管 右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過(guò)聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。 （五）直視下插管并調(diào)整深度2、撥出管芯后再前進(jìn)到位 待導(dǎo)管通過(guò)聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲

11、門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)胸片證實(shí)）。3、調(diào)整并確認(rèn)插管深度后，往套囊內(nèi)充氣3-5ml左右，具體充氣量需視小氣囊的張力。 （六）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?! 盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬(wàn)無(wú)一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看 導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸 廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診（而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲）雙肺呼吸音均 勻一致。先放入牙墊再退出喉鏡。 （七）確定后妥善固定導(dǎo)管 確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把

12、導(dǎo)管與在一起。要求牢固美觀。 （八）保持呼吸道暢通 1、氣管插管成功后，（應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，)要保持良好的氣體交換。吸痰(注意吸痰時(shí)間）和濕化的方法要正確，注意無(wú)菌操作。2、最后連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。具體通氣模應(yīng)視病人的病情而定。 （九）特別提示 參加操作考核，需要采用秒表計(jì)時(shí)，在20秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值加分或減分（如 0.5 分/秒鐘）,但必須設(shè)定計(jì)時(shí)加減分的上限與下限，其目的在于防止操作考核時(shí)過(guò)分追求完成插管時(shí)間，或者插管不順利時(shí)無(wú)謂地浪費(fèi)時(shí)間。上限設(shè)為10秒，即使插管時(shí)間再提前也不繼續(xù)加分（即最多加到5 分封頂）。 （九）特別提示 1、如果氣管插管失敗或不

13、順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，缺氧引起病人心跳驟停，或者喉頭水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。 （九）特別提示 2、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對(duì)病人負(fù) 責(zé)。如果是考試的話，自己察覺(jué)導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試；但如果檢查 不認(rèn)真，自己沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已誤入食道，而渾 然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機(jī)會(huì)。 （九）特別提示 3、插管成功以后，盡管當(dāng)時(shí)已經(jīng)確認(rèn)并固定了導(dǎo)管，但為了減少難以察覺(jué)的移位，在救護(hù)車上和患者移

14、動(dòng)過(guò)程中，仍應(yīng)隨時(shí)確定氣管導(dǎo)管的正確位置（成人一般為20-24cm）。新指南推薦，急救人員應(yīng)該使用呼氣末CO2濃度或食道檢測(cè)器反復(fù)地確認(rèn)插管位置，簡(jiǎn)單實(shí)用的方法為記住導(dǎo)管管身上的刻度、隨時(shí)觀察是否有移位。 （十）操作規(guī)程圖 八、拔管指征及注意事項(xiàng) 八、拔管指征及注意事項(xiàng)n 1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射恢復(fù)；雙肺呼吸音正常，自主呼吸氣體交換量恢復(fù)正常。n 2、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。n 3、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)10秒； 八、拔管指征及注意事項(xiàng)n 4、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；n 5、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。