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1、氣 管 插 管 術(shù) 前 言在 任 何 急 救 現(xiàn) 場(chǎng) ， 時(shí) 間 就 是 生 命 ， 贏 得 時(shí) 間 就 能 使患 者 轉(zhuǎn) 危 為 安 或 死 而 復(fù) 生 。 故 建 立 人 工 呼 吸 道 不 只是 麻 醉 科 醫(yī) 師 的 責(zé) 任 ， 它 應(yīng) 是 全 體 醫(yī) 護(hù) 人 員 的 責(zé) 任 ，因 為 許 多 場(chǎng) 合 不 一 定 有 麻 醉 科 醫(yī) 師 在 場(chǎng) 。氣 管 插 管 是 建 立 人 工 呼 吸 道 ， 保 障 呼 吸 道 通 暢 ， 達(dá)到 機(jī) 體 氧 的 需 求 與 CO2的 排 泄 的 重 要 措 施 ， 是 現(xiàn) 代 麻醉 學(xué) 與 現(xiàn) 代 急 救 醫(yī) 學(xué) 必 不 可 缺 少 的 基 本

2、技 術(shù) ， 是 通 氣 支 持 與 呼 吸 治 療 的 關(guān) 鍵 技 術(shù) ， 在 危 重 疑 難 患 者 與 心 肺 復(fù) 蘇 搶 救 及 治 療 中 發(fā) 揮 著 關(guān) 鍵 作 用 。因 此 ， 建 立 有 效 人 工 呼 吸 道 （ 氣 管 插 管 ） 是 麻 醉 科 醫(yī) 師 與 急 診 科 、 ICU乃 至 其 他 醫(yī) 務(wù) 工 作 者 也 理 應(yīng) 學(xué) 會(huì) 的 技 術(shù) 。 概 念 ： 氣 管 插 管 是 指 通 過 口 或 鼻 （ 經(jīng) 咽 、 喉 將 特 制 的導(dǎo) 管 插 入 氣 管 內(nèi) 的 技 術(shù) 。 是 建 立 人 工 氣 道 、 進(jìn) 行 人 工 通 氣 的 最 常 用 方 法 。 便 于 清

3、 除 呼 吸 道 分 泌 物 。 維 持 氣 道 通 暢 ， 減 少 氣 道 阻 力 ， 保 證 有 效 的 通氣 量 。 為 給 氧 、 加 壓 人 工 呼 吸 、 氣 管 內(nèi) 給 藥 提 供 條 件 。 適 應(yīng) 癥 ：1、 全 身 麻 醉 或 使 用 肌 松 劑 。 2、 病 人 的 氣 道 保 護(hù) 機(jī) 能 喪 失 （ 如 昏 迷 、心 跳 停 止 ） 。3、 呼 吸 衰 竭 、 呼 吸 肌 麻 痹 或 其 他 需 呼 吸肌 治 療 的 。4、 其 他 方 法 不 能 改 善 昏 迷 病 人 的 通 氣 狀況 時(shí) 。 禁 忌 癥 ： 1.喉 水 腫 、 呼 吸 道 急 性 炎 癥 及 咽

4、喉 部 膿腫 。 2.胸 主 動(dòng) 脈 瘤 、 嚴(yán) 重 出 血 素 質(zhì) 應(yīng) 慎 重 。 插 管 前 的 評(píng) 估 設(shè) 備 準(zhǔn) 備 插 管 技 術(shù) 并 發(fā) 癥 一 、 插 管 前 的 檢 查 和 估 計(jì) 1. 患 者 的 一 般 檢 查 :性 別 、 年 齡 、 體 型 、是 否 有 外 傷 等 ， 為 選 擇 適 當(dāng) 的 導(dǎo) 管 型 號(hào) 、插 管 徑 路 及 適 于 插 管 的 麻 醉 方 法 提 供 參 考 。 氣 管 導(dǎo) 管 的 深 度 及 型 號(hào) ： 成 年 男 性 ： 一 般 7.5#（ 即 內(nèi) 徑 7-7.5mm） ，門 齒 不 超 過 22-23cm； 成 年 女 性 ： 一 般 7.

5、0#， 門 齒 不 超 過 21-22cm。 兒 童 ： 管 號(hào) （ 年 齡 /4+4） #， 雙 唇 12cm + (年 齡 /2)。 嬰 幼 兒 用 3.0-3.5# 小 兒 需 注 意 ： 因 小 兒 發(fā) 育 問 題 ， 個(gè) 體 差 異 較 大 。 應(yīng)準(zhǔn) 備 大 半 號(hào) 及 小 半 號(hào) 導(dǎo) 管 。 3歲 以 下 一 般 不用 套 囊 ， 因 小 兒 聲 門 下 呈 漏 斗 狀 ， 插 管 后多 不 易 漏 氣 。 小 兒 切 忌 選 用 過 粗 導(dǎo) 管 ， 以防 引 起 水 腫 。 為 減 小 氣 道 阻 力 及 方 便 吸 痰 ，氣 管 導(dǎo) 管 套 要 接 至 銜 接 管 內(nèi) 腔 。

6、插 管 前 的 檢 查 和 評(píng) 估一 般 情 況 :1.口 齒 情 況 :經(jīng) 口 插 管 首 先 了 解 張 口 情 況 ， 正常 張 口 度 可 達(dá) 4 5 c m ， 如 張 口 度 小 于2 5cm(2橫 指 寬 )常 妨 礙 喉 鏡 置 人 。 上 切 牙 前 突 、牙 齒 排 列 不 齊 、 臉 面 瘢 痕 攣 縮 及 巨 舌 癥 均 可 妨礙 窺 喉 。 有 活 動(dòng) 義 齒 ， 在 插 管 前 應(yīng) 取 下 ， 以 防止 誤 人 食 管 和 氣 道 。 2.鼻 腔 、 咽 喉 ： 擬 行 經(jīng) 鼻 插 管 的 病 人 應(yīng) 詢 問 鼻 腔 是 非 通 暢 。 3.氣 管 情 況 ： 偏

7、移 受 壓 腫 瘤 燒 傷 等 情 況 氣 管 內(nèi) 插 管 術(shù) 物 品 準(zhǔn) 備 氣 管 插 管 前 備 用 物 品 2 0 2 1 -5 -1 6 氣 管 導(dǎo) 管 2 0 2 1 -5 -1 6 牙 墊 2 0 2 1 -5 -1 6 無(wú) 菌 吸 痰 管 2 0 2 1 -5 -1 6 簡(jiǎn) 易 呼 吸 囊 2 0 2 1 -5 -1 6 呼 吸 機(jī) 氣 管 插 管 及 通 氣 裝 備 1 、 擺 放 體 位 ： 病 人 取 仰 臥 位 ， 清 除 松 動(dòng) 牙齒 及 義 齒 ， 清 除 口 腔 異 物 或分 泌 物 ， 用 抬 頦 推 額 法 ， 以寰 枕 關(guān) 節(jié) 為 轉(zhuǎn) 折 點(diǎn) 使 頭 部 充

8、分 后 仰 ， 以 便 口 、 咽 、 喉 呈一 條 直 線 （ 頸 椎 傷 患 者 除外 ） 。 2 、 面 罩 加 壓 給 氧 ： 使 用 簡(jiǎn) 易 呼 吸 器 面 罩 加 壓 給 氧 2 3 分 鐘（ 交 予 助 手 操 作 ） ， 使 血 氧 飽 和 度 保 持 在9 5 %以 上 ， 保 證 氣 管 插 管 時(shí) 體 內(nèi) 具 有 一 定 氧含 量 。 經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序 1 . 病 人 仰 臥 ， 肩 背 部 墊 一 小 枕 （ 抬 高 約1 0 cm） ， 頭 后 仰 ， 使 口 、 咽 、 喉 在 一 直 線上2 . 檢 查 口 腔 ， （ 取 出 異 物 及 活 動(dòng) 義 齒 、

9、 無(wú) 舌后 墜 ）3 . 戴 手 套 ， 試 呼 吸 氣 囊 是 否 漏 氣 ， 插 入 導(dǎo) 管芯 ， 用 石 蠟 油 紗 布 潤(rùn) 滑 導(dǎo) 管 前 端 及 喉 鏡 末端 4 .右 手 拇 、 食 、 中 三指 分 開 上 、 下 唇 ，左 手 持 喉 鏡 沿 口 角右 側(cè) 置 入 口 腔 ， 用鏡 片 側(cè) 翼 將 舌 體 左推 ， 使 喉 鏡 片 移 至正 中 位 ， 然 后 左 臂用 力 上 提 暴 露 咽 腔（ 不 能 以 牙 做 支 點(diǎn)上 撬 ， 以 免 損 傷 牙齒 ） 置 喉 鏡 顯 露 懸 雍 垂 ， 并 使 喉 鏡沿 著 舌 面 繼 續(xù) 向 前 推 進(jìn) ，直 至 看 見 會(huì) 厭

10、為 止 。 喉 鏡 前 端 伸 入 舌 根 與 會(huì)厭 角 內(nèi) -會(huì) 厭 谷 ， 將 喉 鏡向 上 向 前 提 起 ， 使 會(huì) 厭翹 起 ， 即 可 顯 露 聲 門 5 .看 到 咽 腔 后 鏡 片 繼續(xù) 向 前 ， 可 見 如 小舌 樣 會(huì) 厭 ， 用 鏡 片前 端 挑 起 會(huì) 厭 ， 暴露 聲 門 ， 右 手 持 氣管 導(dǎo) 管 沿 喉 鏡 插 入氣 管 顯 露 聲 門 使 會(huì) 厭 翹 起 ， 即可 顯 露 聲 門 。 不 能 以 上 切 牙 為支 點(diǎn) 。 插 入 氣 管 導(dǎo) 管 操 作 者 用 右 手 將 氣 管 導(dǎo) 管 沿 著 喉 鏡 氣 管 槽插 入 口 腔 ， 并 對(duì) 準(zhǔn) 聲 門 位

11、置 送 入 氣 管 內(nèi) ，請(qǐng) 助 手 幫 助 將 導(dǎo) 絲 拔 除 ， 繼 續(xù) 將 導(dǎo) 管 向 前送 入 3 -5 cm， 插 管 時(shí) 導(dǎo) 管 尖 端 距 門 齒 距 離 通常 在 2 1 2 3 cm。 注 意 氣 管 導(dǎo) 管 不 可 送 入 過深 ， 以 防 止 進(jìn) 入 單 側(cè) 主 支 氣 管 造 成 單 側(cè) 通氣 。 操 作 過 程 中 如 聲 門 暴 露 不 滿 意 ， 可 請(qǐng)助 手 從 頸 部 向 后 輕 壓 喉 結(jié) ， 或 向 某 一 側(cè) 輕推 ， 以 取 得 最 佳 視 野 。 6 .在 氣 管 導(dǎo) 管 的 氣 囊 過 聲 門 后 ， 將 導(dǎo) 管 芯 拔出 ， 繼 續(xù) 插 至 所

12、需 深 度 （ 成 年 女 性 插 管 深度 距 門 齒 約 2 2 cm， 成 年 男 性 約 2 4 cm） 插 管 右 手 執(zhí) 氣 管 導(dǎo) 管后 端 ， 使 其 前 端自 口 右 角 進(jìn) 入 口腔 ， 對(duì) 著 聲 門 ，以 一 旋 轉(zhuǎn) 的 力 量輕 輕 經(jīng) 聲 門 插 入氣 管 。 拔 出 管 芯 。 7 .放 入 牙 墊 ， 退 出 喉 鏡 ， 用 簡(jiǎn) 易 呼 吸 器 連 接氣 管 插 管 （ 由 助 手 協(xié) 助 擠 壓 氣 囊 ； 8 1 0 次 /分 ） ， 聽 診 雙 肺 ， 確 定 導(dǎo) 管 在 氣 管 內(nèi) 給 氣 囊 充 氣 退 出 喉 鏡 ， 安 置牙 墊 ， 給 氣 囊 充

13、氣 。 充 氣 要 適 當(dāng) ，小 于 4.3kp（ 32mmHg） 經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序 8 .固 定 導(dǎo) 管 及 牙 墊 ， 用 注 射 器 向 氣 囊 內(nèi) 注 氣 約4 5 ml， 密 閉 氣 道 插 管 深 度 調(diào) 整 導(dǎo) 管 深 度 至 合 適深 度 。 膠 布 八 字 形 固 定 氣 管和 牙 墊 。 氣 管 插 管 成 功 的 確 認(rèn) 方 法q按 壓 胸 部 時(shí) ， 導(dǎo) 管 口 有 氣 流 。q人 工 通 氣 時(shí) ， 可 見 雙 側(cè) 胸 廓 對(duì) 稱 起 伏 ， 聽 診 雙肺 可 聽 到 清 晰 的 肺 泡 呼 吸 音 。q如 用 透 明 導(dǎo) 管 ， 吸 氣 時(shí) 管 壁 清 亮 ，

14、 呼 氣 時(shí) 可 見明 顯 的 “ 白 霧 ” 樣 變 化 。q病 人 如 有 自 主 呼 吸 ， 接 麻 醉 機(jī) 后 可 見 呼 吸 囊 隨 呼 吸 而 張 縮 。q如 能 監(jiān) 測(cè) 呼 氣 末 CO2 分 壓 （ ET CO2 ） 則 更 易 判 斷 ， ET CO2 有 顯 示 則 可 確 認(rèn) 無(wú) 誤 。 聽 診連 接 回 路 ， 手 控氣 囊 、 呼 吸 機(jī) 、 麻醉 機(jī) 壓 入 氧 氣 。觀 察 胸 部 有 無(wú) 起伏 運(yùn) 動(dòng) ， 并 用 聽 診器 聽 診 雙 肺 呼 吸 音有 無(wú) 或 是 否 對(duì) 稱 ，以 確 定 導(dǎo) 管 位 置 是否 正 確 。 五 .氣 管 插 管 并 發(fā) 癥插 管

15、 時(shí) 動(dòng) 作 粗 暴 可 致 牙 齒 松 動(dòng) 、 脫 落 。或 損 傷 口 鼻 腔 和 咽 喉 部 引 起 粘 膜 出 血 。托 下 頜 用 力 過 猛 尚 可 造 成 下 頜 關(guān) 節(jié) 脫 位 。導(dǎo) 管 過 粗 過 硬 ， 損 傷 聲 門 和 氣 管 。氣 囊 壓 力 過 大 可 造 成 氣 管 缺 血 壞 死 、 破 裂 。插 管 過 深 誤 入 支 氣 管 內(nèi) ， 可 引 起 缺 氧 和 一側(cè) 肺 不 張 。 打 開 喉 鏡 ， 操 作 者 用 右 手 拇 、 食 指 撥 開 病 人口 唇 及 上 下 齒 ， 左 手 緊 握 喉 鏡 柄 ， 將 喉 鏡 送入 病 人 口 腔 的 右 側(cè) 向 左 推 開 舌 體 后 居 中 ， 以避 免 舌 體 阻 擋 視 線 ， 緩 慢 地 沿 中 線 向 前 推 進(jìn) ，暴 露 病 人 的 口 、 懸 雍 垂 （ 第 一 解 剖 標(biāo) 志 ） 、咽 和 會(huì) 厭 （ 第 二 解 剖 標(biāo) 志 ） ， 行 至 會(huì) 厭 和 舌根 之 間 ， 左 手 上 提 ， 挑 起 會(huì) 厭 ， 暴 露 聲 門 。 注 意 ： 1 、 切 勿 把 口 唇 壓 在 鏡 片 與 牙 齒 之 間 ，以 免 造 成 損 傷 ； 2 、 不 要 把 牙 齒 作 為 支 點(diǎn) 而 挑起 會(huì) 厭 。