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1、糖 尿 病 病 人 的 護(hù) 理趙 素 珍2017.05 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 了 解 ： 糖 尿 病 的 概 念、 熟 悉 ： 糖 尿 病 的 并 發(fā) 癥 和 胰 島 素 的 護(hù) 理掌 握 ： 糖 尿 病 病 人 的 護(hù) 理 和 健 康 教 育 概 念 糖 尿 病 分 型 01 1型 糖 尿 病（ 胰 島 素 依 賴 型 ）02 2型 糖 尿 病 （ 非 胰 島 素 依 賴 型 ） 03 妊 娠 糖 尿 病04 其 他 特 殊 類 型 糖 尿 病 病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制不 同 糖 尿 病 病 因 不 同 ， 概 括 來 講 可 歸 為 遺 傳 因素 和 環(huán) 境 因 素 兩 大 類 。發(fā) 病 機(jī)

2、制 歸 納 為 不 同 病 因 導(dǎo) 致 胰 島 B細(xì) 胞 分 泌胰 島 素 缺 陷 和 （ 或 ） 外 周 胰 島 素 利 用 不 足 ， 而引 起 糖 、 脂 肪 及 蛋 白 質(zhì) 等 物 質(zhì) 代 謝 紊 亂 。 病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制1型 糖 尿 病 第 三 期免 疫 學(xué) 異 常 第 六 期胰 島 素 水 平 低臨 床 表 現(xiàn) 明 顯 第 五 期臨 床 糖 尿 病 第 四 期進(jìn) 行 性 胰 島 B細(xì) 胞功 能 喪 失第 二 期啟 動 自 身 免疫 方 應(yīng)第 一 期遺 傳 易 感 性 病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制2型 糖 尿 病 （ 四 個 階 段 ）遺 傳 易 感 性 胰 島 素 抵 抗和

3、 B細(xì) 胞 功能 缺 陷 糖 耐 量 減 低和 空 腹 血 糖調(diào) 節(jié) 受 損 臨 床 糖 尿 病 病 理 生 理糖 尿 病 時 ， 葡 萄 糖 在 肝 、 肌 肉 和 脂 肪 組 織 的 利用 減 少 以 及 肝 糖 輸 出 增 多 是 發(fā) 生 高 血 糖 的 主 要原 因 。胰 島 素 酮 癥 酸 中 毒脂 肪 組 織分 解 酮 體 酮 癥 臨 床 表 現(xiàn)1型 糖 尿 病 ： 30歲 以 前 ， 起 病 急 ， 癥 狀 明 顯 ， 需 予 胰 島 素 治 療2型 糖 尿 病 ： 40歲 以 后 ， 起 病 慢 ， 多 肥 胖 ， 可 長 期 無代 謝 紊 亂 癥 狀 ， 出 現(xiàn) 慢 性 并

4、發(fā) 癥 臨 床 表 現(xiàn) 并 發(fā) 癥 急 性 并 發(fā) 癥1.糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 ： 糖 尿 病 代 謝 紊 亂 加 重 時 ， 脂 肪動 員 和 分 解 加 速 ， 大 量 脂 肪 酸 在 肝 臟 內(nèi) 經(jīng) 氧 化 產(chǎn) 生 酮 體 。 血 清酮 體 積 聚 超 過 肝 外 氧 化 能 力 ， 血 酮 體 升 高 稱 酮 血 癥 ， 尿 酮 體 排出 增 多 稱 酮 尿 ， 統(tǒng) 稱 酮 癥 。 乙 酰 乙 酸 和 -羥 丁 酸 為 有 機(jī) 酸 ，大 量 消 耗 體 內(nèi) 儲 備 堿 ， 若 代 謝 紊 亂 進(jìn) 一 步 加 劇 ， 血 酮 繼 續(xù) 升 高 ，超 過 機(jī) 體 處 理 能 力 ，

5、 便 發(fā) 生 代 謝 性 酸 中 毒 。 出 現(xiàn) 意 識 障 礙 時 則稱 為 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 昏 迷 。 肝 外酮 癥 ： 酮 血 癥 、 酮 尿肝 臟脂 肪 酸 酮 體（ 乙 酰 乙 酸 、 -羥 丁 酸 、 丙 酮 ） 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 誘 因1型 糖 尿 病 有 自 發(fā) DKA傾 向 ， 2型 糖 尿 病 在 一 定 誘 因 下 也可 誘 發(fā) DKA。 有 時 也 可 無 明 顯 誘 因 。臨 床 表 現(xiàn)早 期 -疲 乏 、 四 肢 無 力 、 極 度 口 渴 ， 食 欲 減 退 、 伴 頭痛 、 嗜 睡 、 呼 吸 深 快 有 爛 蘋 果 氣 味中 期

6、-嚴(yán) 重 失 水 、 尿 量 減 少 、 脈 細(xì) 速 、 血 壓 下 降晚 期 -各 種 反 射 遲 鈍 ， 甚 至 消 失 ， 昏 迷 。 2.高 滲 性 非 酮 癥 糖 尿 病 昏 迷 （ HNDC）糖 尿 病 一 種 少 見 而 嚴(yán) 重 的 急 性 并 發(fā) 癥 。 多 見 于 老 年 糖 尿病 患 者 。 臨 床 特 點 是 以 嚴(yán) 重 高 血 糖 、 高 血 漿 滲 透 壓 、 嚴(yán)重 脫 水 、 無 或 輕 微 酮 癥 ， 伴 有 不 同 程 度 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 障 礙或 昏 迷 為 主 的 臨 床 綜 合 癥 。3.感 染疥 、 癰 等 皮 膚 化 膿 性 感 染 多 見 ， 可

7、 致 敗 血 癥 或 膿 毒 血 癥 。 慢 性 并 發(fā) 癥糖 尿 病 大 血 管 病 變 ： 糖 尿 病 病 人 發(fā) 生 動 脈 粥 樣 硬 化的 患 病 率 比 非 糖 尿 病 病 人 高 ， 發(fā) 病 年 齡 輕 ， 進(jìn) 展 快 ， 這與 糖 尿 病 的 糖 代 謝 和 脂 質(zhì) 代 謝 異 常 有 關(guān) 。糖 尿 病 微 血 管 病 變 ： 微 循 環(huán) 障 礙 、 微 血 管 瘤 形 成 和微 血 管 基 膜 增 厚 ， 是 其 典 型 改 變 。 尤 以 糖 尿 病 腎 病 和 視網(wǎng) 膜 病 變 最 為 重 要 。糖 尿 病 神 經(jīng) 病 變 ： 因 周 圍 神 經(jīng) 病 變 最 為 常 見

8、， 通 常為 對 稱 性 ， 下 肢 較 上 肢 嚴(yán) 重 ， 進(jìn) 展 緩 慢 。 糖 尿 病 足 ： 糖 尿 病 患 者 由 于 合 并 神 經(jīng) 病 變 及 各 種 不 同程 度 末 梢 血 管 病 變 而 導(dǎo) 致 下 肢 感 染 、 潰 瘍 形 成 和 （ 或 ）深 部 組 織 的 破 壞 。臨 床 表 現(xiàn) 為 足 部 潰 瘍 與 壞 疽 ， 是 糖 尿 病 病 人 致 殘 的 主 要原 因 之 一 。自 覺 癥 狀 ： 冷 感 、 酸 麻 、 疼 痛 、 間 歇 性 跛 行 。 檢 查 尿 糖 ： 陽 性 是 發(fā) 現(xiàn) 診 斷 糖 尿 病 的 重 要 線 索 ， 但不 能 準(zhǔn) 確 反 映 血

9、 糖 的 變 化血 糖 ： 升 高 是 診 斷 糖 尿 病 的 主 要 依 據(jù) ， 也 是 監(jiān) 測 糖 尿 病 病 情 變 化 和 治 療 效 果 的 主 要 指 標(biāo) 。 靜 脈 血 測 定 -診 斷 ； 毛 細(xì) 血 管 測 定 -監(jiān) 測 。 正 常 3.96.1 3.97.86.1 增 高 7.0 7.8 增 高 11.1糖 尿 病 7.0 11.1 11.1空 腹 血 糖 ： 抽 血 前 空 腹 ， 要 求 在 這 期 間 不 能 進(jìn) 食 任 何 含 熱 量 的 食物 或 飲 料 ， 可 以 適 量 飲 水 ， 但 不 能 喝 太 多 ， 否 則 會 造 成 血 液 的 部 分 稀釋 ，

10、增 加 尿 糖 的 排 泄 ， 有 一 定 誤 差 。餐 后 血 糖 ： 從 吃 第 一 口 飯 開 始 計 算 。 葡 萄 糖 耐 量 試 驗當(dāng) 血 糖 值 高 于 正 常 范 圍 又 未 達(dá) 到 診 斷 糖 尿 病 的 標(biāo) 準(zhǔn) 或 疑有 糖 尿 病 傾 向 者 ， 需 進(jìn) 行 葡 萄 糖 耐 量 試 驗 。兩 種 和 。 ： 成 人 口 服 無 水 葡 萄 糖 ， 兒 童 . ， 總 量 不 超 過 。 禁 食 ， 在 清 晨 進(jìn) 行 。 空 腹 抽 血 后 將葡 萄 糖 溶 于 水 中 ， 于 內(nèi) 服 下 ，服 后 、 再 抽 血 。診 斷 ： 癥 狀 隨 機(jī) 血 糖 11.1 或 空

11、腹 血 糖 7.0 或 餐 后 血 糖 11.1 治 療 原 則 ： 早 期 、 長 期 、 綜 合 治 療 、 治 療 方 法 個 體 化綜 合 治 療 含 義 ：“五 駕 馬 車 ” 糖 尿 病 教 育 、 飲 食 治 療 、 運 動 鍛 煉 、 藥 物 治 療 、 自 我 監(jiān) 測 四 項 措 施 降 糖 、 降 壓 、 調(diào) 脂 、 改 變 不 良 生 活 習(xí)慣 飲 食 治 療 ： 所 有 糖 尿 病 治 療 的 基 礎(chǔ)運 動 鍛 煉 ： 減 輕 體 重 、 提 高 胰 島 素 敏 感 性 ， 原 則 是 適量 、 經(jīng) 常 性 、 個 體 化藥 物 治 療 ： 胰 島 素 治 療適 應(yīng) 癥

12、 1型 糖 尿 病 糖 尿 病 伴 急 性 、 慢 性 并 發(fā) 癥 2型糖 尿 病 經(jīng) 其 他 治 療 不 能 有 效 控 制制 劑 類 型 ： 超 短 效 、 短 效 、 中 效 、 長 效原 則 ： 需 在 一 般 治 療 和 飲 食 治 療 基 礎(chǔ) 上 進(jìn) 行 口 服 藥 物 治 療藥 物 分 類 藥 名 服 用 方 法促 胰 島 素 分 泌 劑 磺 脲 類 第 二 代 格 列 本 脲 （ 優(yōu) 降 糖 ） 第 三 代 格 列 美 脲 （ 亞 莫 利 ） 早 餐 前 半 小 時非 磺 脲 類 瑞 格 列 奈 （ 諾 和 龍 ） 進(jìn) 餐 服 用 ， 不 進(jìn) 餐 不服 用 胰 島 素 增 敏

13、劑 雙 胍 類 甲 福 明 （ 二 甲 雙 胍 ）格 華 止 餐 中 或 餐 后 ， 防 止 胃腸 道 反 應(yīng)噻 唑 烷 二 酮 羅 格 列 酮 （ 文 迪 雅 ）吡 格 列 酮 （ 卡 司 平 ） 空 腹 服 用葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 阿 卡 波 糖 （ 拜 糖 平 ）伏 格 列 波 糖 （ 倍 欣 ） 與 第 一 口 食 物 同 時 服用 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 的 治 療1、 補(bǔ) 液 ： 是 搶 救 DKA首 要 、 及 其 關(guān) 鍵 的 措 施 。 通 常使 用 生 理 鹽 水 ， 補(bǔ) 液 量 和 速 度 視 失 水 程 度 而 定 。無 心 衰 者 ， 開 始 宜 快

14、， 在 2h內(nèi) 輸 入 10002000ml， 迅 速補(bǔ) 充 血 容 量 ， 改 善 周 圍 循 環(huán) 和 腎 功 能 以 后 再 酌 情 決 定 輸液 量 和 速 度 。 第 2至 6h輸 10002000ml， 第 一 個 24h輸 液總 量 約 40005000ml， 嚴(yán) 重 失 水 者 可 達(dá) 60008000ml。 如已 有 低 血 壓 或 休 克 應(yīng) 輸 入 膠 體 溶 液 并 進(jìn) 行 抗 休 克 治 療 。當(dāng) 血 糖 降 至 13.9mmol/L時 可 改 5%葡 萄 糖 液 并 加 入 短 效 胰島 素 。2、 小 劑 量 胰 島 素 治 療 ： 加 0.1U短 效 胰 島 素

15、入 生理 鹽 水 持 續(xù) 靜 滴 （ 46U/h） ， 以 便 血 糖 快 速 、 穩(wěn) 定 下 降 ，又 不 發(fā) 生 低 血 糖 。 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 的 治 療3、 糾 正 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 紊 亂 ： 根 據(jù) 治 療前 血 鉀 水 平 及 尿 量 決 定 補(bǔ) 鉀 時 機(jī) 、 補(bǔ) 鉀 量 及 速 度 。 治 療前 血 鉀 低 即 可 補(bǔ) 鉀 ， 如 腎 功 能 不 全 ， 血 鉀 高 或 無 尿 則 暫緩 補(bǔ) 鉀 ， 血 鉀 正 常 則 見 尿 補(bǔ) 鉀 （ 40ml/h）4、 防 治 誘 因 和 處 理 并 發(fā) 癥 ： 如 休 克 、 嚴(yán) 重 感染 、 心 衰 、

16、 心 律 失 常 、 腎 衰 、 腦 水 腫 、 急 性 胃 擴(kuò) 張 。 高 滲 性 非 酮 癥 糖 尿 病 昏 迷 的 治 療l 嚴(yán) 重 失 水 -積 極 補(bǔ) 液l 無 休 克 -先 用 等 滲 溶 液l 休 克 -先 用 生 理 鹽 水 和 膠 體 溶 液 ， 同 時 予以 小 劑 量 胰 島 素 治 療 l 血 糖 降 至 16.7nmol/L-改 用 5%葡 萄 糖 溶 液加 如 普 通 胰 島 素 ， 見 尿 補(bǔ) 鉀l 消 除 誘 因 和 治 療 并 發(fā) 癥 ， 如 感 染 、 心 衰 、 心律 失 常 、 腎 衰 糖 尿 病 足 的 治 療嚴(yán) 格 控 制 血 糖 、 血 壓 、 血

17、 脂神 經(jīng) 性 足 潰 瘍 的 治 療 ： 矯 形 鞋 或 足 的 矯 形 器 ；換 藥 和 局 部 用 藥 ；生 物 制 劑 或 生 長 因 子 類 藥 物 治 療 。缺 血 性 病 變 的 處 理 ： 血 管 堵 塞 不 嚴(yán) 重 或 沒 有 手 術(shù) 指 證 者采 用 保 守 治 療 ； 嚴(yán) 重 的 周 圍 血 管 病 變 ， 盡 可 能 行 血 管 重 建 手術(shù) ； 壞 疽 病 人 在 休 息 時 有 疼 痛 及 廣 泛 的 病 變 不 能 通 過 手 術(shù) 改 善 者 考 慮 截 肢 。感 染 的 治 療 ： 有 骨 髓 炎 和 深 部 膿 腫 者 ， 在 血 糖 控 制 良 好 的情 況

18、 下 加 強(qiáng) 抗 感 染 治 療 。 護(hù) 理 問 題營 養(yǎng) 失 調(diào) ： 低 于 機(jī) 體 需 要 量 或 高 于 機(jī) 體 需 要 量 與 胰 島 素 分 泌 或 作 用 缺 陷 引 起 蛋 白 質(zhì) 、 脂 肪 代謝 紊 亂 有 關(guān)潛 在 并 發(fā) 癥 糖 尿 病 足潛 在 并 發(fā) 癥 低 血 糖潛 在 并 發(fā) 癥 酮 癥 酸 中 毒 、 高 滲 性 昏 迷 護(hù) 理 措 施 營 養(yǎng) 失 調(diào) ： 低 于 或 高 于 機(jī) 體 需 要 量 飲 食 護(hù) 理制 定 總 熱 量 :標(biāo) 準(zhǔn) 體 重 （ kg） =身 高 （ cm） 105（ 40歲以 內(nèi) ） 或 100（ 40歲 以 上 ）食 物 的 組 成 和

19、 分 配 ： 定 時 定 量 ， 根 據(jù) 病 情 和 配 合 藥 物 治療 的 需 要 進(jìn) 行 安 排注 意 事 項 ： 限 制 飲 酒 ， 每 天 食 鹽 6g,少 食 含 膽 固 醇 高 的食 物 ， 限 制 甜 食 ， 多 食 含 纖 維 素 高 的 食 物 ， 監(jiān) 測 體 重 變化 運 動 鍛 煉 ：方 式 ： 有 氧 運 動 為 主 ， 首 選 步 行 ， 安 全選 擇 ： 強(qiáng) 度 為 活 動 時 病 人 心 率 達(dá) 到 個 體 60%的最 大 耗 氧 量 ， 時 間 2030min。個 體 60%最 大 耗 氧 量 時 心 率 =170年 齡注 意 事 項 ： 運 動 前 評 估

20、， 預(yù) 防 意 外 的 發(fā) 生 如 低血 糖 ， 心 絞 痛 ， 心 梗 ， 心 律 失 常 ； 隨 身 攜 帶 糖尿 病 卡 ， 做 好 運 動 日 記 便 于 觀 察 療 效 和 不 良 反應(yīng) 。 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 糖 尿 病 足評 估 危 險 因 素 ： 足 潰 瘍 史 ， 神 經(jīng) 病 變 癥 狀 ， 神 經(jīng) 病 變 體 征 ，其 他 危 險 因 素 ， 個 人 因 素足 部 觀 察 與 檢 查 ： 每 天 檢 查 雙 足 的 感 覺 ， 皮 膚 情 況保 持 足 部 清 潔 ， 防 止 感 染預(yù) 防 外 傷 ： 防 刺 傷 、 踢 傷 、 燙 傷 、 凍 傷 ， 修 剪 指 甲

21、， 穿 柔 軟 、寬 松 、 透 氣 的 鞋 襪步 行 運 動 或 腿 部 運 動 ： 促 進(jìn) 肢 體 血 液 循 環(huán)積 極 控 制 血 糖 ， 戒 煙 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 低 血 糖誘 因 ： 反 應(yīng) 性 低 血 糖 由 于 餐 后 胰 島 素 分 泌 高 峰 延 遲 ， 出 現(xiàn) 低 血 糖 ， 多 數(shù) 在餐 后 45h， 尤 以 單 純 性 碳 水 化 合 物 為 主 多 見 于 2型 糖 尿 病 ； 藥 物 性 低 血 糖 胰 島素 使 用 不 當(dāng) 或 過 量 ， 或 口 服 磺 脲 類 藥 物 不 當(dāng)監(jiān) 測 病 情 ： BS2.8nmol/L， 心 悸 ， 出 汗 ， 軟 弱 無

22、力 ， 神 志 改 變急 救 ： 神 志 清 醒 予 含 15g糖 糖 水 、 飲 料 或 餅 干 等 15min后 仍 血 糖 低 則 繼 續(xù) 補(bǔ) 充食 物 ； 病 情 重 或 神 志 不 清 者 予 靜 注 50%葡 萄 糖 4060ml或 靜 滴 10%葡 萄 糖 液 ， 清 醒后 改 進(jìn) 食 物預(yù) 防 措 施 ： 充 分 了 解 降 糖 藥 物 并 做 好 宣 教 不 得 隨 意 更 改 劑 量 或 藥 物 ； 老 年人 糖 尿 病 血 糖 不 宜 控 制 過 嚴(yán) ； 普 通 胰 島 素 注 后 30min內(nèi) 進(jìn) 餐 ； 初 用 降 糖 藥 時 要 從 小 劑 量 開 始 ； 1型 糖

23、 尿 病 在 做 強(qiáng) 化 治 療 時 容 易 發(fā) 生 低 血 糖 ， 因 此 在 餐 前 餐 后 做 好血 糖 記 錄 ； 糖 尿 病 病 人 隨 身 攜 帶 糖 塊 、 餅 干 等 食 物 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 酮 癥 酸 中 毒 、 高 滲 性 昏 迷預(yù) 防 措 施 ： 監(jiān) 測 血 糖 ， 合 理 用 藥 ， 攝 入 充 足 的 水 分病 情 監(jiān) 測 ： 密 切 觀 察 是 否 出 現(xiàn) 酮 癥 酸 中 毒 、 高 滲 性 昏 迷 征 象 ； 監(jiān) 測生 命 體 征 、 意 識 、 出 入 水 量 ， 監(jiān) 測 血 糖急 救 配 合 ： 立 即 開 放 兩 條 靜 脈 通 路 ， 準(zhǔn) 確 執(zhí)

24、行 醫(yī) 囑 ， 絕 對 臥 床 休 息 ，注 意 保 暖 ， 持 續(xù) 低 流 量 吸 氧 ， 加 強(qiáng) 生 活 護(hù) 理 胰 島 素 的 護(hù) 理途 徑 靜 滴 、 皮 下 注 射注 意 事 項 準(zhǔn) 確 用 藥 ： 短 效 胰 島 素 餐 前 半 小 時 皮 下 注 射吸 藥 順 序 ： 短 效 胰 島 素 長 效 胰 島 素 ， 混 勻 ， 不 可 逆 行 操 作 ， 以 免 影 響 速 效 性保 存 ： 未 開 封 48 冷 藏 ， 正 在 使 用 正 常 溫 度 不 超 過 28天 ， 避 免 過 冷 過 熱 太 陽 直 射注 射 部 位 宜 疏 松 ， 經(jīng) 常 更 換 ， 如 同 一 部 位

25、 則 離 上 一 次 2cm無 硬 結(jié) 處 無 菌 操 作監(jiān) 測 血 糖不 良 反 應(yīng) 低 血 糖 、 過 敏 、 注 射 部 位 萎 縮 或 增 生 健 康 教 育認(rèn) 識 糖 尿 病自 我 監(jiān) 測 ： 學(xué) 會 自 我 監(jiān) 測 血 糖 、 血 壓 、 體 重自 我 護(hù) 理 能 力 ： 詳 細(xì) 講 解 降 糖 藥 和 胰 島 素 的 藥 名 、 劑量 、 給 藥 途 徑 、 給 藥 時 間 ， 學(xué) 會 觀 察 療 效 和 不 良 反 應(yīng) ；強(qiáng) 調(diào) 飲 食 治 療 和 運 動 療 法 的 重 要 性 ， 指 導(dǎo) 病 人 掌 握 并 實施 ； 心 理 調(diào) 試 增 強(qiáng) 戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 ； 熟 悉 糖 尿 病 并 發(fā) 癥的 觀 察 和 處 理預(yù) 防 意 外 發(fā) 生 ： 隨 身 攜 帶 識 別 卡 以 便 及 時 處 理定 期 復(fù) 診 THANKS