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1、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉靜脈注射致嚴重 凝血功能障礙病例1例 病歷摘要u 患者女性，76歲，因持續(xù)性胸悶、心慌1個月，加重伴惡心嘔吐1天入院。u 患者近一個月持續(xù)性胸悶、心慌、氣短，食欲減退、進食極少，小便量 少，色黃，大便干結u 既往史 患冠心病、高血壓（血壓最高180/100mmHg）及高脂血癥；有膽 囊摘除術史；青年期患肺結核，無肝炎、外傷及數學史。2個月前于外院 行腹部B超示肝外膽管、主胰管增寬u 體格檢查 T：36.7 R：17次/分 BP：130/75mmHg 。神志清晰，精神差，全身皮 膚粘膜未見出血點；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率99次/分，律 齊；腹肌稍緊張，中下腹及左腹有

2、輕壓痛，無反跳痛；雙下肢無水腫 病歷摘要u 輔助檢查 l 白細胞12。2109/L，血紅蛋白96g/L,血小板142x109/L，l 血肌酐（Scr）478umol/L，尿素氮（BUN）17.07mmol/L，l 丙氨酸氨基轉移酶8.4u/L，l 血漿凝血酶原時間（PT）15.4s，凝血酶原活動度（PTA）82%， 國際標準化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶時間（APTT）36.4s， 凝血酶時間（TT）14.6s，纖維蛋白原（FIB）4.36g/L，l 鉀3.61mmol/L。l 胸部CT示兩側肺氣腫，肺間質病變感染，心外形增大。 病歷摘要u入院診斷l(xiāng) 間質性肺疾病合并肺部感染l 冠

3、心病 心功能不全，心功能IV級l 高血壓病3級極高危組l 慢性腎功能不全（尿毒癥期） 病歷摘要u診療經過l 首日 予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（1.5g tid）、生脈40ml/d、 丹參酮IIA磺酸鈉60mg/d和單硝酸異山梨酯10mg/d靜滴。l 4日 復查血常規(guī)及凝血功能，PT延長至58.4s，PTA 13%， INR 3.83，APTT38.5s。tt5.5s，FIB5.75g/L， D-二聚體 0.58mg/L。l 5日 停用丹參酮IIA磺酸鈉，其他治療不變l 7日 患者凝血功能出現嚴重異常，PT105.8s，PTA5.8%， INR7.02，APTT49.7s，血小板123x109/L，

4、Scr340umol/L， 無明顯出血傾向 病歷摘要u診療經過l 12日 血液科會診，考慮凝血功能障礙可能與頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 有關，立即停藥，改為美羅培南（0.75g，tid）靜滴。當晚患 者出現全程肉眼血尿，頦部見約2x3cm瘀斑1處，余處皮膚未 見瘀斑及出血點l 13日 患者凝血功能障礙加重，晨起嘔吐鮮血1次，仍有全程肉眼血 尿，全身皮膚粘膜未見新出血點。PT未測出，APTT99.4s， TT、FIB、DD基本同前，血小板101x109/L。立即輸注新鮮 冰凍血漿400ml，予維生素K1（10mg，bid）肌注，卡絡磺鈉 （20mg，qd）靜滴 l 14日 患者無肉眼血尿，咯少量血絲，

5、繼續(xù)輸新鮮冰凍血漿200ml 并肌注維生素K1. 病歷摘要u診療經過l 15日 患者血尿、咯血癥狀消失，頦部卡鍵陳舊瘀斑，處皮膚未見 瘀斑及出血點。復查：PT 11.00s，PTA123.3%，INR 1.048， APTT30.10s，FIB 4.31g/L，DD 0.80mg/L，Scr 359umol/L， BUN 21.1mmol/Ll 停用生脈和單硝酸異山梨酯。因患者仍時有惡心、嘔吐，不能進 食，予腸外營養(yǎng)支持，繼續(xù)用美羅培南抗感染至第18天l 25日 患者復查凝血功能無異常，出院 討論u 本患者因肺部感染和冠心病住院期間應用頭孢哌 酮鈉/舒巴坦鈉、生脈、丹參酮IIA磺酸鈉和單硝酸

6、異山梨酯靜滴u 入院時凝血功能正常，治療3天后出現凝血功能 障礙，期間尿毒癥未有進展，可排除原發(fā)病對凝 血功能的影響 討論u 在停用丹參酮IIA磺酸鈉而其他治療未變后，患者凝血 功能障礙進行性加重u 第12天停用頭孢哌酮納/舒巴坦鈉，患者出現血尿、嘔血， 予輸注新鮮冰凍血漿、維生素K1、促凝血藥卡絡磺鈉治療 后，患者凝血功能迅速改善u 2天后血尿、咯血癥狀消失,故推測其凝血功能嚴重異常 與應用頭孢哌酮納/舒巴坦鈉相關 討論u 頭孢哌酮在體內幾乎不代謝，40%以上自膽管經腸道排出， 可抑制腸道正常菌群，抑制維生素K的腸道合成，導致維 生素K依賴性地凝血酶原癥，從而引起凝血功能障礙， 表現為PT、

7、APTT延長及出血傾向u 頭孢哌酮的第3位側鏈上有N-甲硫四唑基團，可直接抑 制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導致維生 素K依賴性凝血因子缺乏。凝血因子II、VII、IX、X是維 生素K依賴性凝血因子，發(fā)揮凝血作用需激活維生素K， 在維生素K缺乏時，上述凝血因子不能羧化，從而失去 凝血活性 討論u 本患者入院時即有慢性腎功能不全（尿毒癥期）， Scr478umol/L。腎功能減退使藥物的半衰期延長， 加重維生素K缺乏u 提示臨床上在使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉時應注意 患者的基礎病變，尤其是對于老年及腎功能不全患者， 在給藥時應密切監(jiān)測PT、APTT等凝血指標，必要時 合用維生素K1及微生態(tài)調節(jié)劑，以預防腸道菌群失調 和消化道出血。 謝 謝