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1、第 一 章 緒 論 外 科 學(xué)外 科 學(xué)外 科 學(xué) 第 一 節(jié) 外 科 學(xué) 簡 史 一 、 古 代 外 科 學(xué) 起 源 不 清 楚二 、 現(xiàn) 代 外 科 學(xué) 十 九 世 紀(jì) 是 外 科 學(xué) 發(fā) 展 的 重 要 時(shí) 期 1、 解 剖 2、 麻 醉 3、 輸 血 4、 術(shù) 后 感 染 5、 手 術(shù) 基 本 操 作 技 術(shù) 二 十 世 紀(jì) 中 期 ： 外 科 高 速 發(fā) 展 1、 50年 代 ： 低 溫 麻 醉 和 體 外 循 環(huán) ， 心 臟 直 視 手 術(shù) 2、 60 70年 代 ： 顯 微 外 科 推 動(dòng) 創(chuàng) 傷 、 整 形 和 器 官 移 植 發(fā) 展 3、 近 20年 ： 免 疫 、 分 子

2、生 物 學(xué) 、 基 因 診 斷 應(yīng) 用 、 CT、 MRI、血 管 造 影 、 新 材 料 的 應(yīng) 用 、 微 創(chuàng) 外 科 的 應(yīng) 用 、機(jī) 器 人 外 科 、 克 隆 技 術(shù) 、 納 米 技 術(shù) 、 基 因 工 程 、組 織 細(xì) 胞 工 程 等 。第 一 節(jié) 外 科 學(xué) 簡 史 第 二 節(jié) 外 科 學(xué) 范 疇 SurgeryChirurgia,由 cheir和 ergon組成 ， 當(dāng) 時(shí) 強(qiáng) 調(diào) 動(dòng) 手 ， 手 術(shù) 突 出 技 術(shù) 。 現(xiàn) 代 外 科 手 術(shù) 是 科 學(xué) ， 外 科 醫(yī) 生 要 作 手 術(shù) ，還 要 研 究 與 其 相 關(guān) 的 基 礎(chǔ) 理 論 。 外 科 工 作 范 圍 不

3、斷 發(fā) 生 變 化 ， 與 其 他 臨 床 學(xué) 科 有 許 多 交 叉 。 一 、 疾 病 1、 損 傷 2、 感 染 3、 腫 瘤 4、 畸 形 5、 內(nèi) 分 泌 功 能 失 調(diào) 6、 寄 生 蟲 病 7、 其 他 如 腸 梗 阻 外 科 疾 病 和 內(nèi) 科 疾 病 是 相 對 的 ， 外 科 患 者 不 一 定 都 要手 術(shù) 治 療 ； 內(nèi) 科 病 在 一 定 的 發(fā) 展 階 段 也 可 能 需 手 術(shù) ； 原 來認(rèn) 為 應(yīng) 該 手 術(shù) 的 疾 病 ， 現(xiàn) 在 可 用 非 手 術(shù) 治 療 。 第 二 節(jié) 外 科 學(xué) 范 疇 一 、 外 科 所 屬 分 科第 二 節(jié) 外 科 學(xué) 范 疇 實(shí)

4、驗(yàn) 外 科實(shí) 驗(yàn) 外 科實(shí) 驗(yàn) 外 科 臨 床 外 科臨 床 外 科臨 床 外 科人 體 系 統(tǒng) 、 部 位 、 年 齡人 體 系 統(tǒng) 、 部 位 、 年 齡人 體 系 統(tǒng) 、 部 位 、 年 齡手 術(shù) 方 式手 術(shù) 方 式手 術(shù) 方 式疾 病 性 質(zhì)疾 病 性 質(zhì)疾 病 性 質(zhì)根 據(jù) 工 作 對 象 和 性 質(zhì) ：根 據(jù) 工 作 對 象 和 性 質(zhì) ：根 據(jù) 工 作 對 象 和 性 質(zhì) ： 第 三 節(jié) 學(xué) 習(xí) 外 科 學(xué) 的 目 的 、 方 法 和 要 求 一 、 良 好 的 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) 、 全 心 全 意 解 除 病 苦 醫(yī) 德 體 現(xiàn) 在 對 醫(yī) 學(xué) 的 追 求 以 及 對 病 人

5、的 同情 和 責(zé) 任 感 。二 、 理 論 與 實(shí) 踐 相 結(jié) 合 知 識 源 于 實(shí) 踐 ， 重 要 的 是 應(yīng) 用 于 實(shí) 踐三 、 “ 三 基 ” 教 育 ， 打 好 基 礎(chǔ) 基 本 理 論 、 基 本 知 識 、 基 本 技 能 外 科 學(xué) 與 分 子 生 物 學(xué) 基 因 診 斷 和 治 療 及 臨 床 應(yīng) 用 前 景 一 、 基 因 診 斷 直 接 檢 查 基 因 的 存 在 狀 態(tài) 或 缺 陷 ， 從 轉(zhuǎn)錄 或 翻 譯 水 平 分 析 基 因 的 功 能 ， 從 而 對 人體 狀 態(tài) 與 疾 病 作 出 診 斷二 、 基 因 治 療 用 正 常 或 者 野 生 型 基 因 置 換

6、致 病 基 因 ，糾 正 基 因 功 能 異 常 第 一 節(jié) 基 因 診 斷 和 治 療 及 臨 床 應(yīng) 用 前 景 三 、 臨 床 應(yīng) 用 前 景第 一 節(jié) 基 因 診 斷 和 治 療 及 臨 床 應(yīng) 用 前 景u 1 基 因 治 療基 因 治 療基 因 治 療u 2 藥 物 設(shè) 計(jì)藥 物 設(shè) 計(jì)藥 物 設(shè) 計(jì) u 3 器 官 移 植器 官 移 植器 官 移 植u 4 預(yù) 防預(yù) 防預(yù) 防u 5 問 題 與 展 望問 題 與 展 望問 題 與 展 望 (1) 基 因 診 斷 屬 于 體 外 ， 無 危 害 ， 發(fā) 展 趨 勢 是基 因 診 斷 屬 于 體 外 ， 無 危 害 ， 發(fā) 展 趨 勢

7、 是基 因 診 斷 屬 于 體 外 ， 無 危 害 ， 發(fā) 展 趨 勢 是自自自 動(dòng) 化 、 程 序 化 、 非 標(biāo) 記 物 化 和 多 病 種 化動(dòng) 化 、 程 序 化 、 非 標(biāo) 記 物 化 和 多 病 種 化動(dòng) 化 、 程 序 化 、 非 標(biāo) 記 物 化 和 多 病 種 化 (2) 基 因 治 療基 因 治 療基 因 治 療 1、 探 討 病 因 和 發(fā) 生 機(jī) 制、 探 討 病 因 和 發(fā) 生 機(jī) 制、 探 討 病 因 和 發(fā) 生 機(jī) 制2、 診 斷、 診 斷、 診 斷3、 治 療、 治 療、 治 療 第 二 節(jié) 無 菌 術(shù) 是 針 對 感 染 來 源 所 采 取 的 預(yù) 防 措 施

8、， 包 括 ： 1、 滅 菌 術(shù) ： 用 物 理 方 法 將 全 部 活 的 微 生 物 (包 括 芽胞 )消 滅 的 方 法 。 2、 抗 菌 術(shù) （ 消 毒 ） ： 應(yīng) 用 化 學(xué) 藥 物 殺 滅 病 源 微 生 物和 其 他 有 害 的 微 生 物 。 3、 有 關(guān) 的 操 作 規(guī) 則 和 管 理 制 度 手 術(shù) 器 械 、 物 品 、 敷 料 的 滅 菌 法 和 消 毒 法1、 高 溫 ： 主 要 用 于 手 術(shù) 器 械 和 物 品 a 高 壓 蒸 氣 滅 菌 法 。 物 理 方 法 最 可 靠 ， 應(yīng) 用 最 廣 泛 b 煮 沸 ： 適 用 于 金 屬 器 械 、 玻 璃 及 橡 膠

9、 類 物 c 火 燒 法 d 低 溫 等 離 子第 二 節(jié)第 二 節(jié)第 二 節(jié) 無 菌 術(shù)無 菌 術(shù)無 菌 術(shù) （ 一 ）（ 一 ）（ 一 ） 滅 菌 法滅 菌 法滅 菌 法 2、 紫 外 線 ： 多 用 于 室 內(nèi) 空 氣 消 毒3、 電 離 輻 射 ： 用 于 藥 物 、 塑 料 注 射 器 、 絲 線 等4、 氣 體 滅 菌 法 ： 多 用 于 不 耐 熱 物 品 精 密 器 械第 二 節(jié)第 二 節(jié)第 二 節(jié) 無 菌 術(shù)無 菌 術(shù)無 菌 術(shù) （ 二 ）（ 二 ）（ 二 ） 抗 菌 法抗 菌 法抗 菌 法第 二 節(jié)第 二 節(jié)第 二 節(jié) 無 菌 術(shù)無 菌 術(shù)無 菌 術(shù) 2、 氣 體 熏 蒸

10、法、 氣 體 熏 蒸 法、 氣 體 熏 蒸 法1、 藥 液 浸 泡 a 、 1:1000新 潔 爾 滅新 潔 爾 滅新 潔 爾 滅b 、 70 乙 醇 乙 醇 乙 醇 (75%容 量 計(jì) ）容 量 計(jì) ）容 量 計(jì) ）c 、 10 甲 醛 甲 醛 甲 醛d 、 器 械 消 毒 液、 器 械 消 毒 液、 器 械 消 毒 液e 、 1:1000洗 必 泰洗 必 泰洗 必 泰f 、 2 戊 二 醛 戊 二 醛 戊 二 醛（ 三 ） 污 染 手 術(shù) 后 器 械 物 品 的 處 理（ 三 ） 污 染 手 術(shù) 后 器 械 物 品 的 處 理（ 三 ） 污 染 手 術(shù) 后 器 械 物 品 的 處 理 第

11、三 章 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 的 處 理 第 一 節(jié) 概 述肌 細(xì) 胞 含 水 量 較 多 （ 70 80%）脂 肪 組 織 含 水 量 較 少 （ 10 35%）小 兒 體 液 量 占 體 重 的 比 例 高新 生 兒 體 液 量 占 體 重 80成 年 男 性 占 60 成 年 女 性 占 55細(xì) 胞 內(nèi) 液 ： 男 性 40 、 女 性 35 細(xì) 胞 外 液 男 、 女 均 占 20 ； 其 中 ： 血 漿 5%， 組 織 間 液 15 分 子 組 成 ： 細(xì) 胞 外 液 ； 細(xì) 胞 內(nèi) 液 。 一 、 體 液 平 衡 及 滲 透 壓 的 調(diào) 節(jié)一 、 體 液

12、平 衡 及 滲 透 壓 的 調(diào) 節(jié)一 、 體 液 平 衡 及 滲 透 壓 的 調(diào) 節(jié) 由 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng) 調(diào) 節(jié)由 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng) 調(diào) 節(jié)由 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng) 調(diào) 節(jié)二 、 酸 堿 平 衡 的 維 持二 、 酸 堿 平 衡 的 維 持二 、 酸 堿 平 衡 的 維 持 第 二 節(jié) 體 液 代 謝 的 失 調(diào) 容 量 失 調(diào) ： 等 滲 性 體 液 的 減 少 或 者 增 加 ， 只 引 起 細(xì) 胞外 液 量 的 變 化 ， 而 細(xì) 胞 內(nèi) 液 容 量 無 明 顯 變 化 。 濃 度 失 調(diào) ： 細(xì) 胞 外 液 中 的 水 分 有 增 加 或 減 少 ， 以 致

13、 滲透 微 粒 的 濃 度 發(fā) 生 變 化 ， 即 滲 透 壓 發(fā) 生 改 變 成 分 失 調(diào) ： ECF是 滲 透 微 粒 的 數(shù) 量 小 ， 不 會(huì) 造 成 對ECF滲 透 壓 的 明 顯 影 響 ， 僅 造 成 成 分 失 調(diào) 水 和 鈉 的 代 謝 紊 亂 （ 一 ） 等 滲 性 缺 水 急 性 缺 水 或 混 合 性 缺 水 ， 水 和 鈉 成 比 例 的 喪 失 ， Na+正 常 ，KCF滲 透 壓 正 常 ， ICF不 外 移 。 病 因 ： 1、 消 化 液 的 急 性 喪 失 2、 體 液 喪 失 在 感 染 區(qū) 或 者 軟 組 織 內(nèi) 臨 床 表 現(xiàn) ： 惡 心 、 厭 食

14、 、 乏 力 、 少 尿 、 無 明 顯 口 渴 ， 舌 干 燥 、皮 膚 干 燥 、 松 弛 。 診 斷 ： 病 史 、 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 治 療 針 對 性 地 糾 正 細(xì) 胞 外 液 地 減 少 用 平 衡 鹽 或 等 滲 鹽 水 ， 盡 快 補(bǔ) 充 血 容 量 對 已 經(jīng) 有 脈 速 和 BP下 降 者 ， 快 速 補(bǔ) 液 對 血 容 量 不 足 不 明 顯 者 ， 補(bǔ) 1500 2000 補(bǔ) 充 日 需 要 量 ： 水 2000ml, Na+4.5g 注 意 補(bǔ) 鉀 低 滲 性 缺 水 慢 性 缺 水 或 者 繼 發(fā) 性 缺 水 ： 失 鈉 多 于 失 水 ， 血 清鈉

15、 濃 度 降 低 ， ECF呈 低 滲 狀 態(tài) 。 代 償 ： ADH、 腎 素 醛 固 酮 系 統(tǒng) 病 因 ：1、 胃 腸 道 消 化 液 持 續(xù) 丟 失2、 大 創(chuàng) 面 的 慢 性 滲 液3、 應(yīng) 用 排 鈉 利 尿 劑4、 等 滲 性 缺 水 補(bǔ) 充 水 分 過 多 臨 床 表 現(xiàn) ：輕 度 ： NA+135mmol/L以 下中 度 ： NA+130mmol/L以 下重 度 ： NA+120mmol/L 診 斷 ：臨 床 表 現(xiàn)尿 ： 比 重 1.010, 尿 NA+、 CL 降 低血 清 ： NA+失 鈉 ， 血 清 鈉 正 常 ，ECF滲 透 壓 升 高 細(xì) 胞 內(nèi) 液 轉(zhuǎn) 移 細(xì)

16、胞 外 液 ， ICF、 ECF都 減 少 代 償 ： 口 渴 中 樞 、 ADH 病 因 ： 1、 攝 入 不 足 2、 水 喪 失 過 多 臨 床 表 現(xiàn) ： 輕 度 ： 口 渴 ， 2 4 BW 中 度 ： 極 度 口 渴 、 尿 少 、 煩 躁 不 安 ， 4 6 BW 重 度 ： 躁 狂 、 幻 覺 譫 妄 6%BW 診 斷 ： 臨 床 表 現(xiàn) 尿 比 重 高 RBC HB HCT升 高 血 鈉 150mmol/L 治 療 解 除 病 因 靜 輸 5 葡 萄 糖 液 或 低 滲 的 Nacl（ 0.45%） ： 根據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) 估 計(jì) 喪 失 量 或 者 根 據(jù) 血 鈉 計(jì) 算

17、 主 要 既 補(bǔ) 水 又 要 補(bǔ) 鈉 ， 還 要 補(bǔ) 鉀 水 中 毒 指 水 攝 入 超 過 排 水 量 ， 水 分 在 體 內(nèi) 潴 留 ，引 起 血 漿 滲 透 壓 下 降 和 循 環(huán) 血 量 的 增 多 。 病 因 ：1、 各 種 原 因 引 起 ADH分 泌 過 多2、 腎 功 能 不 全 、 排 尿 能 力 下 降3、 機(jī) 體 攝 入 水 分 過 多 和 接 受 過 多 的 靜 脈 輸 液 臨 床 表 現(xiàn) ： 急 性 ： 腦 細(xì) 胞 腫 脹 ， 引 起 顱 內(nèi) 高 壓 ， 神 經(jīng) 精 神 癥 狀 慢 性 ： 常 常 被 原 發(fā) 病 掩 蓋 ， 軟 弱 無 力 ， 惡 心 、 嘔 吐 、

18、嗜 睡 。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ：RBC HB HCT 下 降 ， 滲 透 壓 下 降 治 療 ： 立 即 停 止 水 攝 入 嚴(yán) 重 者 用 利 尿 劑 ， 多 用 滲 透 性 利 尿 劑 。 預(yù) 防 更 重 要 鉀 的 異 常 正 常 濃 度 ： 3.5-5.5mmol/L， ECF含 鉀 2%，ICF含 鉀 98 低 鉀 血 癥 血 鉀 3.5mmol/L 病 因 ：1、 長 期 進(jìn) 食 不 足2、 應(yīng) 用 排 鉀 利 尿 劑3、 補(bǔ) 液 病 人 長 期 接 受 不 含 鉀 的 液 體 ， 或 者 靜 脈 營 養(yǎng) 中 補(bǔ) 鉀不 足4、 嘔 吐 、 持 續(xù) 胃 腸 減 壓 、 腸 瘺5、 鉀

19、 向 組 織 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 臨 床 表 現(xiàn) ： 肌 無 力 ， 四 肢 最 早 出 現(xiàn) 。 厭 食 、 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 脹 、 腸 麻 痹 典 型 的 ECG改 變代 償 ： 1、 鉀 從 細(xì) 胞 內(nèi) 向 細(xì) 胞 外 轉(zhuǎn) 移 ， H 轉(zhuǎn) 移 到 細(xì) 胞 內(nèi) 2、 遠(yuǎn) 曲 小 管 作 用 ， 反 常 性 酸 性 尿 注 意 有 時(shí) 候 低 鉀 不 明 顯 ， 尤 其 是 伴 有 嚴(yán) 重 的ECF減 少 時(shí) 治 療 治 療 原 發(fā) 病 判 斷 低 鉀 程 度 較 難 ， 計(jì) 算 測 定 補(bǔ) 鉀 量 不實(shí) 用 ， 采 取 分 次 補(bǔ) 鉀 ， 邊 治 療 邊 觀 察 。 輸 鉀 量 40ml

20、/h 高 鉀 血 癥 5.5mmol/L 病 因 ：1、 鉀 攝 入 量 過 多2、 腎 排 鉀 能 力 減 退3、 細(xì) 胞 內(nèi) 鉀 移 出 臨 床 表 現(xiàn) ：無 特 異 性神 志 模 糊 、 感 覺 異 常 、 肢 體 軟 弱 無 力 。 嚴(yán) 重 高 鉀 有 循 環(huán)障 礙心 博 驟 停 ， ECG改 變 治 療 1、 停 用 含 鉀 液2、 降 低 血 鉀 濃 度 a 促 進(jìn) 鉀 轉(zhuǎn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) 25%葡 萄 糖 400ml 靜 滴 ， 6d/min, 24hr 11.2%乳 酸 納 50ml 胰 島 素 30u 10%葡 萄 糖 酸 鈣 100ml 治 療 b 陽 離 子 交 換 樹

21、脂 ： c 透 析 療 法 :腹 膜 和 血 液 透 析3、 對 抗 心 律 失 常 ： 5%氯 化 鈣 5ml或 10%葡 萄 糖 酸鈣 20ml， 靜 脈 注 射 ， 可 重 復(fù) 。 代 謝 性 酸 中 毒 酸 性 物 質(zhì) 的 積 聚 產(chǎn) 生 過 多 或 Hco3-丟 失 過 多病 因 ：1、 堿 性 物 質(zhì) 丟 失 過 多2、 酸 性 物 質(zhì) 過 多3、 腎 功 能 不 全第 三 節(jié)第 三 節(jié)第 三 節(jié) 酸 堿 平 衡 失 調(diào)酸 堿 平 衡 失 調(diào)酸 堿 平 衡 失 調(diào) 代 償 ：1、 H 過 多 ， 刺 激 呼 吸 中 樞 ， 加 速 呼 出 Co22、 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 增

22、 加 排 H 能 力 （ NH4+）3、 NAHCO3再 吸 收 增 加臨 床 表 現(xiàn) ： 呼 吸 深 快 ， 呼 氣 有 酮 味 ； 面 頰 潮 紅 ， 心 率 快 ， 血 壓 低 ；神 志 不 清 或 昏 迷 ； 易 發(fā) 急 性 腎 功 能 不 全 和 休 克 診 斷 ：病 史 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 血 氣 分 析 治 療 ：去 除 病 因輕 者 ： (Hco3-16 18mmol/L)， 可 不 用 堿 劑當(dāng) Hco3-10mmol/L， 立 即 堿 劑 治 療 ， 按 照 公 式計(jì) 算 ， 半 量 在 2-4小 時(shí) 內(nèi) 輸 入監(jiān) 測 血 氣 ， 邊 治 療 邊 觀 察 ， 逐 步 糾

23、 正同 時(shí) 注 意 補(bǔ) 鈣過 快 糾 正 酸 中 毒 可 引 起 低 鉀 血 癥 代 謝 性 堿 中 毒 H+ 丟 失 或 Hco3-增 多 病 因 ：1、 胃 液 喪 失 過 多2、 堿 性 物 質(zhì) 攝 入 過 多3、 缺 鉀4、 利 尿 劑代 償 ：1、 呼 吸 中 樞 抑 制 ， 呼 吸 淺 慢2、 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 排 H +減 少 ， 排 Hco3-增 多 臨 床 表 現(xiàn) ：無 明 顯 癥 狀可 有 呼 吸 淺 慢嗜 睡 、 譫 妄 等 精 神 神 經(jīng) 異 ?？?有 低 鉀 、 低 氯 和 缺 水 表 現(xiàn)依 靠 血 氣 分 析 確 診 ， 判 斷 程 度 治 療 ：原 發(fā)

24、病 治 療喪 失 胃 液 者注 意 補(bǔ) 鉀嚴(yán) 重 堿 中 毒 用 稀 釋 的 鹽 酸 溶 液 糾 正 堿 中 毒 不 宜 過 速 ， 也 不 要 完 全 糾 正 ， 解 除 病因 是 關(guān) 鍵 呼 吸 性 酸 中 毒 肺 泡 通 氣 及 換 氣 功 能 減 弱 ， 不 能 充 分 排 出體 內(nèi) 生 成 的 CO2,使 血 PaCO2增 高 ， 引 起 高碳 酸 血 癥 病 因 ： 全 身 麻 醉 過 深 、 鎮(zhèn) 靜 劑 過 量 、 中 樞 神 經(jīng) 損 傷 、 氣胸 、 急 性 肺 水 腫 、 呼 吸 機(jī) 使 用 不 當(dāng) ， 引 起 通 氣 不足 、 換 氣 障 礙 或 肺 泡 通 氣 灌 注 比

25、 例 失 調(diào) 代 償 ： 能 力 有 限1、 H2CO3與 NA2HPO4結(jié) 合 ， 從 尿 中 排 出2、 腎 小 管 H+和 NH3生 成 增 加 ， 使 H 的 排 出 增 加臨 床 表 現(xiàn) ：胸 悶 、 呼 吸 困 難 、 躁 動(dòng) 不 安血 氣 分 析 治 療 ：改 善 通 氣 ， 保 證 足 夠 的 有 效 通 氣 量 治 療 的 關(guān) 鍵 呼 吸 性 堿 中 毒 肺 泡 通 氣 過 度 ， CO2排 出 過 多 ， 使 血 PaCO2降 低 ， 引 起 低碳 酸 血 癥 病 因 ：通 氣 過 度 和 癔 病 、 憂 慮 、 疼 痛 、 創(chuàng) 傷 、 中 樞 神 經(jīng) 疾 病 代 償 ： 作 用 有 限1、 P aCO2降 低 ， 呼 吸 抑 制 ， 呼 吸 淺 慢 ， CO2排 出 減 少2、 腎 小 管 分 泌 H+減 少 臨 床 表 現(xiàn) ：呼 吸 急 促 ， 心 率 加 快可 有 眩 暈 、 手 足 、 口 周 麻 木 和 針 刺 感血 氣治 療 ：積 極 治 療 原 發(fā) 病面 罩 呼 吸 ， 減 少 CO2的 排 出