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1、醫(yī) 院 感 染 及 其 控 制 Nosocomial Infection Control懷化市第一人民醫(yī)院沈金香 醫(yī) 院 感 染 外 源 性 感 染 ： 病 原 體 來(lái) 自 病 人 體 外 ， 即來(lái) 自 其 他 住 院 病 人 、 醫(yī) 務(wù) 人 員 、 陪 護(hù) 家屬 和 醫(yī) 院 環(huán) 境 。 內(nèi) 源 性 感 染 ： 病 原 體 來(lái) 自 病 人 自 身 菌 群 ，感 染 呈 散 發(fā) 。 NI發(fā) 生 率 隨 國(guó) 家 經(jīng) 濟(jì) 水 平 而 有 不 同 ， 美 國(guó) 為 5%、 英 國(guó) 7.5%、 日 本 5.8%、 我 國(guó) 約 9.7%， 各 國(guó) 的 NI發(fā) 生 率 據(jù) 報(bào) 導(dǎo) 為 3%-17%。 病 原

2、學(xué) NI病 原 特 點(diǎn) 90%為 條 件 致 病 微 生 物 ， 少 數(shù) 為 致 病 微 生 物 。 病 原 菌 多 重 耐 藥 。 免 疫 功 能 低 下 病 人 的 病 原 譜 廣 ， 包 括 細(xì) 菌 、真 菌 、 寄 生 蟲(chóng) 等 ， 病 原 隨 著 抗 生 素 應(yīng) 用 或免 疫 功 能 缺 損 程 度 而 有 變 遷 。 一 種 病 原 引 起 多 部 位 感 染 或 一 個(gè) 部 位 有 多種 細(xì) 菌 感 染 （ 復(fù) 數(shù) 菌 感 染 ） 。 常 見(jiàn) 病 原 體 種 類 微 生 物 革 蘭 陽(yáng)性 桿 菌 葡 萄 球 菌 屬 、 微 球 菌 屬 、 鏈 球 菌 屬 （ 包 括 A、B、 C、

3、 D、 G群 和 肺 炎 鏈 球 菌 ）革 蘭陰 性 菌 腸 桿 菌 科 、 假 單 胞 菌 屬 、 不 動(dòng) 桿 菌 屬 、 軍 團(tuán) 菌 、腦 膜 炎 敗 血 性 黃 桿 菌 、 鼠 傷 寒 沙 門 菌厭 氧 菌 似 桿 菌 、 梭 狀 芽 胞 桿 菌 、 破 傷 風(fēng) 桿 菌其 他 細(xì) 菌 單 核 細(xì) 胞 增 生 利 斯 特 氏 菌 、 結(jié) 核 分 枝 桿 菌病 毒 肝 炎 病 毒 、 水 痘 病 毒 、 流 感 病 毒 、 輪 狀 病 毒 、單 純 皰 疹 病 毒 、 巨 細(xì) 胞 病 毒真 菌 念 珠 菌 、 組 織 孢 漿 菌 、 球 孢 子 菌 、 降 球 菌其 他 卡 氏 肺 囊 蟲(chóng)

4、、 弓 形 體 、 藍(lán) 氏 賈 滴 鞭 毛 蟲(chóng) 、 隱 孢子 蟲(chóng) 發(fā) 病 機(jī) 制 外 源 感 染 發(fā) 病 機(jī) 制 同 傳 染 病 同 源 感 染 則 多 與 體 內(nèi) 生 態(tài) 平 衡 有 關(guān) 內(nèi) 源 微 生 物 引 起 感 染 有 幾 種 方 式 。 菌 群 失 調(diào) 腸 道 細(xì) 菌 移 位 潛 在 感 染 活 化 流 行 病 學(xué) 1.傳 染 源2.傳 播 途 徑 3.易 感 者 4.流 行 特 征 傳 染 源1.病 人 ： 感 染 菌 在 病 人 體 內(nèi) 傳 代 而 毒 力 、 侵 襲 力增 加 是 NI主 要 傳 染 源2.病 原 攜 帶 者 ： 攜 帶 多 重 耐 藥 株 的 醫(yī) 務(wù) 人 員

5、 、 病人 等 可 引 起 散 發(fā) 或 爆 發(fā) 感 染 。3.自 身 菌 源 ： 腸 道 、 皮 膚 、 鼻 咽 、 泌 尿 生 殖 道 四大 貯 菌 庫(kù) ， 可 引 起 內(nèi) 源 NI。4.醫(yī) 院 環(huán) 境 貯 菌 源 ： 肥 皂 盒 、 水 池 、 氧 氣 濕 化 瓶等 潮 濕 環(huán) 境 有 利 G-桿 菌 生 長(zhǎng) 繁 殖 ： G+球 菌 能 在干 燥 環(huán) 境 如 柜 頂 、 燈 架 等 干 燥 灰 塵 中 長(zhǎng) 期 存 活 。 傳 播 途 徑 呼 吸 道 傳 播 ： 消 化 道 感 染 ： 接 觸 傳 播 ： 醫(yī) 源 性 傳 播 ： 醫(yī) 源 性 傳 播 血 液 及 血 制 品 的 輸 入 ： 可

6、 傳 播 乙 型 肝 炎 病 毒 、丙 型 肝 炎 病 毒 、 巨 細(xì) 胞 病 毒 、 瘧 原 蟲(chóng) 、 弓 形 體 、艾 滋 病 等 ， 也 可 傳 播 細(xì) 菌 性 感 染 和 梅 毒 螺 旋 體等 靜 脈 液 體 和 輸 液 系 統(tǒng) 污 染 ： 病 原 微 生 物 可 隨 之進(jìn) 入 血 流 引 起 感 染 。 藥 品 和 藥 液 的 污 染 ； 口 服 和 外 用 藥 品 中 可 檢 出微 生 物 。 侵 襲 性 操 作 ： 醫(yī) 院 內(nèi) 有 許 多 侵 襲 性 診 療 設(shè) 備 和儀 器 ， 如 支 纖 鏡 、 介 入 放 射 器 械 等 ， 因 其 結(jié) 構(gòu)復(fù) 雜 ， 消 毒 困 難 ， 可

7、污 染 而 引 起 感 染 。 易 感 者住 院 病 人 均 有 局 部 或 全 身 免 疫 功 能缺 損 ， 對(duì) 感 染 普 遍 易 感 流 行 特 征 散 發(fā) 為 主 。 醫(yī) 院 或 病 區(qū) 出 現(xiàn) 3-4例 同 源 感 染 或 某 種 感染 罹 患 率 超 過(guò) 其 本 底 感 染 率 三 倍 ， 即 可視 為 暴 發(fā) ， 應(yīng) 及 時(shí) 調(diào) 查 。 NI暴 發(fā) 由 同 一 病 原 引 起 ， 也 可 表 現(xiàn) 為 同部 位 （ 病 原 不 同 ） 感 染 ， 后 者 如 羊 腸 線吸 收 不 良 引 起 的 切 口 感 染 暴 發(fā) 。 傳 染 性 較 小 ， 可 在 原 病 區(qū) 就 地 隔 離

8、 。 常 見(jiàn) 醫(yī) 院 感 染 下 呼 吸 道 感 染 手 術(shù) 部 位 感 染 尿 路 感 染 敗 血 癥 輸 血 感 染 透 析 相 關(guān) 性 感 染 器 官 移 植 后 感 染 下 呼 吸 道 感 染 口 咽 部 細(xì) 菌 下 移 吸 入 污 染 的 氣 溶 膠 繼 發(fā) 于 菌 血 癥 侵 入 性 操 作 （ 氣 管 插 管 或 切 開(kāi) 、 氣 管 鏡等 ） 胃 液 反 流 :當(dāng) 濫 用 制 酸 藥 、 胃 液 PH值 為 6時(shí) ，細(xì) 菌 數(shù) 107cfu/ml， 許 多 病 人 粘 膜 纖 毛 系 統(tǒng) 遭到 破 壞 預(yù) 防 下 呼 吸 道 感 染 避 免 用 過(guò) 多 的 鎮(zhèn) 靜 劑 不 要 用

9、 大 劑 量 霧 化 吸 入 鼓 勵(lì) 手 術(shù) 后 病 人 咳 嗽 、 深 呼 吸 、 翻 身 氣 管 切 開(kāi) 后 要 勤 吸 痰 保 持 呼 吸 道 通 暢 醫(yī) 護(hù) 人 員 護(hù) 理 病 人 前 后 洗 手 手 術(shù) 部 位 感 染 手 術(shù) 病 人 感 染 約 占 NI的 1/4， 包 括 : 表 淺 切 口 （ 皮 膚 、 皮 下 組 織 ） 感 染 ， 深 部 組 織 切 口 （ 深 筋 膜 、 肌 肉 ） 感 染 和器 官 間 隙 感 染 ： 經(jīng) 切 口 引 流 所 致 器 官 腔 隙 感 染 。 不 需 再次 手 術(shù) 者 仍 列 入 深 部 切 口 感 染 尿 路 感 染 尿 路 感 染

10、發(fā) 病 率 2-5%， 占 醫(yī) 院 感 染 的 20.3-31.7%， 其 中 75-80%與 導(dǎo) 尿 有 關(guān) 。 尿 路 感 染 還 與 留 置 導(dǎo) 尿 的 方 式 、 持 續(xù) 時(shí) 間 、 手術(shù) 者 的 操 作 技 巧 有 關(guān) 。 留 置 導(dǎo) 尿 時(shí) 間 持 續(xù) 時(shí) 間 越 長(zhǎng) ， 尿 路 感 染 發(fā) 生 率越 高 ， 每 天 約 以 5%的 比 例 遞 增 。 病 原 體 一 般 通 過(guò) 導(dǎo) 尿 管 的 管 腔 或 沿 導(dǎo) 尿 管 與 尿道 粘 膜 之 間 的 間 隙 上 行 ， 或 經(jīng) 消 毒 不 嚴(yán) 的 膀 胱鏡 、 污 染 的 沖 洗 液 及 皮 膚 粘 膜 消 毒 劑 引 起 感

11、染 。 留 置 導(dǎo) 尿 時(shí) ， 應(yīng) 注 意 強(qiáng) 調(diào) 無(wú) 菌 技 術(shù) 及 護(hù) 理 病 人 前 洗 手 ； 保 持 引 流 系 統(tǒng) 的 密 閉 性 ； 導(dǎo) 尿 管 固 定 妥 當(dāng) ， 引 流 集 尿 袋 低 于 膀 胱水 平 ； 不 能 隨 意 沖 洗 引 流 系 統(tǒng) ， 不 主 張 抗 菌 藥物 膀 胱 沖 洗 ； 盡 早 拔 管 。 敗 血 癥 醫(yī) 院 內(nèi) 敗 血 癥 可 根 據(jù) 細(xì) 菌 來(lái) 源 分 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā)性 兩 類 ， 各 占 50%； 我 國(guó) 原 發(fā) 性 敗 血 癥 僅 占 25%， 但 在 醫(yī) 院 內(nèi) 感 染流 行 時(shí) 可 高 達(dá) 80%。 原 發(fā) 性 敗 血 癥 常 找

12、 不 到 感 染 灶 或 經(jīng) 輸 血 輸 液 、血 液 透 析 和 血 管 內(nèi) 插 管 引 起 ； 繼 發(fā) 性 敗 血 癥 常 有 原 發(fā) 感 染 灶 。 厭 氧 菌 敗 血 癥 占 敗 血 癥 總 數(shù) 的 9-14%， 以 腹 腔和 壞 死 組 織 感 染 為 原 發(fā) 灶 的 敗 血 癥 為 混 合 感 染 輸 血 感 染可 經(jīng) 血 及 血 制 品 感 染 的 病 原 微 生 物 有 ： 艾 滋 病 病 毒 ； 乙 型 、 丙 型 等 肝 炎 病 毒 ； 巨 細(xì) 胞 病 毒 ； 弓 形 體 、 絲 蟲(chóng) 、 瘧 原 蟲(chóng) 、 細(xì) 菌 、 立 克 次體 、 梅 毒 螺 旋 體 等 。 輸 血 后

13、感 染 的 有 關(guān) 因 素 輸 注 的 量 、 次 數(shù) 受 血 者 免 疫 狀 態(tài) 和 血 的 成 分 。 透 析 相 關(guān) 性 感 染 腹 膜 透 析 相 關(guān) 性 感 染 多 為 腹 膜 炎 血 液 透 析 的 感 染 是 動(dòng) 靜 脈 感 染 、 菌 血 癥和 病 毒 性 肝 炎 早 期 腹 膜 炎 多 為 革 蘭 陽(yáng) 性 球 菌 ， 后 期 多為 革 蘭 陰 性 桿 菌 和 白 色 念 珠 菌 目 前 注 意 的 是 反 復(fù) 多 次 的 靜 脈 穿 刺 及 導(dǎo)管 系 統(tǒng) 的 污 染 ， 增 加 了 肝 炎 病 毒 感 染 的機(jī) 會(huì) 器 官 移 植 后 感 染 器 官 移 植 后 一 個(gè) 月

14、以 內(nèi) 的 感 染 以 細(xì) 菌 為主 移 植 1-4月 以 病 毒 和 真 菌 為 主 移 植 四 個(gè) 月 后 ， 細(xì) 菌 、 病 毒 、 單 純 皰 疹 、帶 狀 皰 疹 、 巨 細(xì) 胞 病 毒 、 寄 生 蟲(chóng) （ 肺 孢子 蟲(chóng) 、 弓 形 體 ） 均 可 發(fā) 生 ， 且 多 為 混 合感 染 病 原 微 生 物 常 見(jiàn) 來(lái) 源 受 體 自 身 菌 群 和 自 身 存 在 的 潛 在 性 或隱 性 感 染 來(lái) 自 于 供 體 器 官 的 攜 帶 或 污 染 醫(yī) 院 內(nèi) 的 交 叉 感 染 移 植 感 染 的 表 現(xiàn)1.持 續(xù) 發(fā) 熱 （ 38 ） 超 過(guò) 48小 時(shí) ；2.移 植 部 位 疼

15、 痛 和 其 局 部 炎 性 體 征 ；3.移 植 器 官 周 圍 或 鄰 近 骨 組 織 有 影 響 學(xué) 改 變 ；4.白 細(xì) 胞 11 109 /L。 以 上 四 條 有 1-2項(xiàng) 表 現(xiàn) 即 提 示 有 移 植 感 染 ， 從 移植 部 位 液 體 、 切 口 、 竇 道 排 出 液 中 培 養(yǎng) 出 病 原體 可 確 診 。 由 于 移 植 器 官 的 不 同 ， 不 易 有 同 一診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 醫(yī) 院 感 染 治 療 積 極 治 療 原 發(fā) 病 和 進(jìn) 行 局 部 病 灶 引 流 抗 菌 藥 物 治 療 加 強(qiáng) 人 體 防 御 功 能 治 療 醫(yī) 院 感 染 的 控 制 對(duì) 策 住

16、院 病 人 NI預(yù) 防 NI監(jiān) 測(cè) 當(dāng) 前 NI控 制 措 施 住 院 病 人 NI預(yù) 防 應(yīng) 盡 早 減 少 或 完 全 避 免 使 用 某 些 侵 入 性 的 診 斷 和治 療 方 法 ， 包 括 反 復(fù) 靜 脈 穿 刺 、 放 置 靜 脈 導(dǎo) 管 、留 置 尿 管 等 對(duì) 某 些 病 人 可 直 接 加 強(qiáng) 其 免 疫 功 能 ， 如 巨 細(xì) 胞 病毒 高 效 價(jià) 免 疫 球 蛋 白 、 肺 炎 球 菌 疫 苗 等 加 強(qiáng) 醫(yī) 院 消 毒 、 滅 菌 和 隔 離 措 施 :醫(yī) 務(wù) 人 員 接 觸病 人 前 后 洗 手 可 減 少 醫(yī) 院 菌 叢 的 播 散 ； 對(duì) 有 潛 在傳 染 性

17、的 病 人 應(yīng) 予 以 隔 離 ， 對(duì) 免 疫 功 能 明 顯 低 下病 人 應(yīng) 進(jìn) 行 保 護(hù) 性 隔 離 。 藥 物 預(yù) 防 ： 圍 手 術(shù) 期 抗 菌 藥 物 使 用 可 預(yù) 防 術(shù) 后 切口 感 染 ； 危 重 病 人 短 程 口 服 不 吸 收 的 抗 生 素 進(jìn) 行腸 道 局 部 去 污 染 可 以 預(yù) 防 腸 道 細(xì) 菌 移 位 所 致 的 內(nèi)源 性 感 染 。 NI監(jiān) 測(cè) 1、 醫(yī) 院 感 染 病 例 監(jiān) 測(cè) ； 2、 醫(yī) 院 消 毒 滅 菌 效 果 的 監(jiān) 測(cè) ： 1） 消 毒 、 滅 菌 用 品 的 質(zhì) 量 ； 2） 使 用 中 的 消 毒 劑 和滅 菌 劑 生 物 和 化

18、 學(xué) 監(jiān) 測(cè) ； 3） 壓 力 蒸 汽 滅 菌 ： 進(jìn) 行 工藝 監(jiān) 測(cè) 、 化 學(xué) 監(jiān) 測(cè) 和 生 物 監(jiān) 測(cè) 4） 紫 外 線 消 毒 監(jiān) 測(cè) ；5） 消 毒 內(nèi) 窺 鏡 、 滅 菌 內(nèi) 窺 鏡 ； 6） 血 液 凈 化 系 統(tǒng) ； 7）化 膿 菌 監(jiān) 測(cè) ； 8） 沙 門 氏 菌 監(jiān) 測(cè) ； 3、 衛(wèi) 生 學(xué) 監(jiān) 測(cè) ： 包 括 對(duì) 空 氣 、 物 體 表 面 、 醫(yī) 護(hù) 人員 手 的 監(jiān) 測(cè) ： 每 月 對(duì) 手 術(shù) 室 、 ICU、 產(chǎn) 房 、 母 嬰 室 、新 生 兒 病 房 、 治 療 室 、 換 藥 室 等 重 點(diǎn) 部 門 進(jìn) 行 環(huán) 境衛(wèi) 生 學(xué) 監(jiān) 測(cè) 。 當(dāng) 前 NI控 制

19、 措 施 1.大 力 普 及 醫(yī) 院 感 染 知 識(shí) ， 抓 好 培 訓(xùn) ， 不 斷 提 高 醫(yī) 務(wù) 人員 素 質(zhì) 。2.切 實(shí) 抓 好 醫(yī) 院 重 點(diǎn) 部 門 、 重 點(diǎn) 環(huán) 節(jié) 的 感 染 管 理 。 醫(yī) 院的 手 術(shù) 室 、 產(chǎn) 房 、 新 生 兒 室 、 母 嬰 同 室 病 室 、 血 透 室 、ICU等 是 醫(yī) 院 感 染 的 重 點(diǎn) 部 門 ； 各 種 窺 鏡 、 牙 鉆 接 觸 血及 血 制 品 的 醫(yī) 療 器 械 是 醫(yī) 院 感 染 的 重 點(diǎn) 環(huán) 節(jié) ； 突 出 在 消毒 、 滅 菌 和 隔 離 制 度 的 落 實(shí) 和 監(jiān) 督 措 施 的 執(zhí) 行 。3.合 理 應(yīng) 用 抗 生 素 。 加 強(qiáng) 抗 生 素 使 用 基 礎(chǔ) 知 識(shí) 教 育 ， 醫(yī)院 要 擬 訂 指 導(dǎo) 方 案 和 實(shí) 行 監(jiān) 測(cè) ， 嚴(yán) 格 掌 握 抗 生 素 使 用 指證 和 選 藥 方 案 ， 防 止 耐 藥 菌 株 產(chǎn) 生 ， 以 延 長(zhǎng) 抗 生 素 有 效使 用 期 限 。4.完 善 醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 監(jiān) 督 機(jī) 制 ， 建 立 、 健 全 醫(yī) 院 感染 的 管 理 機(jī) 構(gòu) 。