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1、小 兒 腹 瀉 病貴州省人民醫(yī)院兒科周 娟 腹瀉?。╠iarrhea），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)的疾病之一，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一。 腹瀉分類（一）病程分類： 1. 急性腹瀉?。翰〕淘?周以內(nèi)； 2 .遷延性腹瀉?。翰〕?周2月； 3 .慢性腹瀉?。翰〕?月以上。（二）病情分類： 1 .輕型：無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀； 2 .中型：輕度至中度脫水或有中毒癥狀； 3 .重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀。（三）按病因分為： 1 .感染性：如輪狀病毒性腸炎、痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉等； 2 .非感染性：

2、包括食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、其他腹瀉等。 診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn) 1 .消化道癥狀（1）大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便；（2）大便次數(shù)比平時(shí)增多；（3）惡心、嘔吐是常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀，其他有腹痛、腹脹、食欲不振，嚴(yán)重者拒食等。 2. 全身癥狀病情嚴(yán)重者全身癥狀明顯，如發(fā)熱、嗜睡、驚厥、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、腎等多系統(tǒng)功能失調(diào)。 3 .水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（1） 脫水：一般表現(xiàn)為體重減輕、口渴不安、皮膚彈性差、前囟和眼眶凹陷、黏膜干燥、眼淚減少、尿量減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)障礙。按脫水程度分為輕、中、重度。 癥 狀 和 體 征 輕 度 脫 水 中 度 脫 水 重 度 脫

3、水一 般 情 況橈 動(dòng) 脈 搏 動(dòng)收 縮 壓呼 吸皮 膚 彈 性口 唇前 囟眼 眶 眼 淚尿 量體 重 損 失液 體 丟 失 （ ml/kg） 口 渴 、 不 安 、清 醒正 常正 常正 常正 常濕 潤(rùn)正 常正 常有正 常5%50 口 渴 、 煩 躁 、 昏 睡 、易 激 惹慢 而 弱正 常 或 稍 低深 、 可 增 快稍 差干凹 陷凹 陷有 或 無(wú)少 尿5%-10%50-100 嗜 睡 、 萎 靡 不 振 、 昏 迷 、四 肢 厥 冷細(xì) 數(shù) ， 有 時(shí) 觸 不 到低 于 80mmHg或 測(cè) 不 出深 而 快極 差 ， 提 起 后 展 平 2秒非 常 干非 常 凹 陷深 凹 陷無(wú)無(wú) 尿 或 嚴(yán)

4、 重 少 尿10%100-120 （2）代謝性酸中毒：主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、呼吸深長(zhǎng)呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴(yán)重者意識(shí)不清。（3）低鉀血癥：臨床表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力減低、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失、心音低鈍、腱反射減弱或消失等。 （4）低鈣血癥和低鎂血癥：在脫水和酸中毒糾正后可出現(xiàn)低鈣血癥。表現(xiàn)為煩躁、手足搐愵或驚厥，原有營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病更易出現(xiàn)。少數(shù)患兒可出現(xiàn)低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫、舞蹈病樣不隨意運(yùn)動(dòng)，易受刺激，煩躁不安，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 大便常規(guī)：注意有無(wú)膿細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞，還應(yīng)注意有無(wú)蟲(chóng)卵、寄生蟲(chóng)、真菌孢子和菌絲。有時(shí)需反復(fù)幾次才有意義，有助于腹瀉的

5、病因和病原學(xué)診斷。 2 大便培養(yǎng)：對(duì)確定腹瀉病原有重要意義。一次大便培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，需多次培養(yǎng)，新鮮標(biāo)本立即培養(yǎng)可提高陽(yáng)性檢出率。 3 血生化檢查：對(duì)腹瀉較重的患兒，應(yīng)及時(shí)檢查血pH、二氧化碳結(jié)合力、血鈉、血鉀、血氯等，對(duì)于診斷及治療均有重要意義。 4 其他檢查：血常規(guī)、腹部B超、腹部平片等。 治 療（一）飲食：應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4-6小時(shí)（不禁水），好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。 （二）脫水的防治： 1 .預(yù)防脫水：口服補(bǔ)液鹽（ORS），用于預(yù)防脫水時(shí)加等量或半量水稀釋以降低張力。每次腹瀉后，2歲以下服50-100ml，2-10歲服10

6、0-200ml，大于10歲的可不限量口服。也可按40-60ml/kg，腹瀉開(kāi)始即服用。 2 糾正脫水（1）口服補(bǔ)液：適用于輕度、中度脫水者。有嚴(yán)重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒均不宜口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液分兩個(gè)階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。糾正脫水應(yīng)用ORS，輕度脫水約50-80ml/kg，中度約80-100ml/kg，于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋補(bǔ)充繼續(xù)丟失量，隨丟隨補(bǔ)。 （2）靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水及不宜口服補(bǔ)液者。靜脈補(bǔ)液原則為：三定，即定液量、定種類、定速度，并積極糾正電解質(zhì)紊亂；三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖，

7、并見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。輸用溶液的成分、量及滴注持續(xù)時(shí)間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時(shí)要注意個(gè)體化，結(jié)合年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能等靈活調(diào)節(jié)。 1）定量：第一天補(bǔ)液量可參考下表腹瀉脫水第1日輸液量（每日ml/kg）液 體 量 輕 度 脫 水 中 度 脫 水 重 度 脫 水累 積 損 失 量繼 續(xù) 損 失 量生 理 需 要 量輸 液 量 5010-3060-8090-120 60-10010-3060-80120-150 100-12010-3060-80150-180 定種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)分別選用，各型脫水的特點(diǎn)及補(bǔ)液可參考下表：若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，

8、可先按等滲性脫水處理。補(bǔ)充繼續(xù)損失量及生理需要量可用1/5-1/4張溶液。 各型脫水的特點(diǎn)及補(bǔ)液脫 水 類 型 血 鈉（ mmol/L） 受 影 響 部位 主 要 癥 狀 補(bǔ) 液 張 力等 滲 性 脫 水高 滲 性 脫 水低 滲 性 脫 水 130-150150130 細(xì) 胞 內(nèi) 外均 等細(xì) 胞 內(nèi)細(xì) 胞 外 重 者 可 有循 環(huán) 障 礙神 經(jīng) 癥 狀循 環(huán) 障 礙 1/2張1/3張2/3張 臨床常用液體液體2:1等張含鈉液4:3:2液（2/3張）3:2:1液（1/2張）0.3%GNS（1/3）5%或10%葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉100ml6ml10ml 100ml4ml6ml 100m

9、l3ml5ml 100ml3ml 3）定速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)嚴(yán)重脫水有明顯周?chē)h(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，以2:1等張含鈉液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)快速輸入。在擴(kuò)容后繼續(xù)予補(bǔ)充累積損失量（需扣除擴(kuò)容液量），一般在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8-10ml/kg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢。于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。 3 .糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（1）糾正酸中毒：當(dāng)血?dú)夥治鰌H7.3時(shí)用堿性藥物。一般使用1.4%碳酸氫鈉糾酸。在無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查條件時(shí)，可按5%碳酸氫鈉1ml/kg可提高CO2結(jié)合力1mmol/L。若有條件行

10、血?dú)夥治?，按以下公式?jì)算：5%碳酸氫鈉（ml）=（-BE）0.5體重（kg）。堿性藥物先用計(jì)算量的1/2，根據(jù)復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。 （2）糾正低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。對(duì)有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。低鉀的糾正一般按氯化鉀3-4mmol/(kg.d)或10%氯化鉀3ml/(kg.d)補(bǔ)充，濃度不應(yīng)超過(guò)0.3%，補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，一般補(bǔ)鉀4-6天，嚴(yán)重缺鉀者適當(dāng)延長(zhǎng)補(bǔ)鉀時(shí)間，能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。 （3）糾正低鈣、低鎂：一般患兒無(wú)須常規(guī)服用鈣劑，對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期給鈣。若輸液中出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用

11、。個(gè)別抽搐患兒使用鈣劑無(wú)效，應(yīng)考慮低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測(cè)定為低鎂時(shí)，可給25%硫酸鎂，每次給0.10.2ml/kg，深部肌注，每天2-3次，癥狀消失后停藥。 （三）藥物治療 1 .控制感染（1）水樣便患者多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，如伴有明顯全身癥狀，不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫功能低下患兒應(yīng)選用抗生素。 （2）黏液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 1）呋喃唑酮（痢特靈）：每日5-7mg/kg，分3-4次口服。 2）第三代頭孢菌素：該藥臨床效果好，副作用少，常用有頭

12、孢噻肟鈉、頭孢唑肟、頭孢曲松等。 3）其他抗生素：紅霉素是治療空腸彎曲菌的首選藥；隱孢子蟲(chóng)腸炎口服大蒜素片；真菌性腸炎采用制霉菌素、氟康唑；偽膜性腸炎停用原來(lái)抗生素，選用甲硝唑、萬(wàn)古霉素、利福平口服。 2. 腸黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石。 3. 微生態(tài)調(diào)節(jié)：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞菌等。 4. 中醫(yī)治療：如腹部理療、穴位注射等。 5. 補(bǔ)充微量元素和維生素：如鋅、鐵、葉酸等，有助于腸黏膜的修復(fù)。 練習(xí) 6月嬰兒，腹瀉20天，每日解稀水樣便10余次，精神萎靡，皮膚彈性極差，前囟眼眶明顯凹陷，呼吸深大，四肢涼，血壓偏低，12小時(shí)無(wú)尿，血鈉125mmol/L，考慮診斷為： A.中度等滲性脫水 B.重度等滲性脫水 C.中度低滲性脫水 D.重度低滲性脫水 E.重度高滲性脫水 該患兒首批因輸入下述哪種液體： A.2/3張含鈉 液 B.1/2張含鈉液 C.2:1等張含鈉液 D.1/3張含鈉液