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PICC的日常維護(hù)、常見問題及處理,主要內(nèi)容,一、PICC簡介,什么是PICC？ 即Peripherally Inserted Central Catheter經(jīng)外周 靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的中下1/3處 通過外周靜脈穿刺，置入一根由硅膠材料制成的細(xì)長、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近的大血管; 為患者提供中長期的靜脈輸液治療（7天至1年）,PICC簡介,PICC導(dǎo)管的特點(diǎn) 硅膠材料，柔軟，彈性好 導(dǎo)管上有以厘米做的刻度標(biāo)記 是一條放射顯影的導(dǎo)管，使用時可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端位置。,PICC的發(fā)展史,頭頸部靜脈,,顱內(nèi)、頭面、頸深層靜脈,頸內(nèi)靜脈,顳枕部、頸淺層靜脈,頸外靜脈,鎖骨下靜脈,頭臂靜脈,上肢的靜脈,,手深層靜脈,,尺靜脈,橈靜脈,腋靜脈,手淺層靜脈,,貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,胸部的靜脈,,胸前壁（上腹部）的靜脈,,淺層靜脈,深層靜脈,胸腹壁靜脈,胸廓內(nèi)靜脈,胸后壁、食管、支氣管靜脈,,半奇靜脈、副半奇靜脈,奇靜脈,上腔靜脈,肱靜脈,,,PICC靜脈選擇,肘部靜脈 貴要靜脈 肘正中 頭靜脈 肱靜脈 下肢靜脈 股靜脈,頭靜脈,,肘正中靜脈,貴要靜脈,,,,貴要靜脈,90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,,PICC的特點(diǎn),減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈 成功率高，并發(fā)癥少，相對CVC感染率較低 不易脫出，液體流速不受病人體位影響 化療病人避免了化療藥物的外滲 保留時間長,導(dǎo)管最長可留置1年 可由護(hù)士在病人床旁插管，,二、PICC的適應(yīng)癥,外周靜脈條件差，缺乏血管通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血 輸液泵或壓力輸液 同樣適用兒童,禁忌癥,乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管，肺癌上腔靜脈壓迫綜合癥 無法合作的患者 預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史 有嚴(yán)重的出血性疾病 確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏 穿刺部位有感染或損傷，不能固定 確診或疑似相關(guān)感染，菌血癥、敗血癥,,,,PICC的日常維護(hù),,,,3.更換敷貼,1.更換肝素帽,2.沖管封管,日常維護(hù),PICC的日常維護(hù)：更換肝素帽,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低。 更換頻率： 1.間歇期每7天更換一次。 2.治療期每周2次。 3.不管什么原因取下。 4.肝素帽損壞時。,PICC的日常維護(hù)：更換肝素帽,更換方法： 1.預(yù)充10ml生理鹽水備用； 2.使用無菌技術(shù)打開無針密閉輸液接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下無針密閉輸液接頭； 3.把原來的無針密閉輸液接頭去掉； 4.連接新的無針密閉輸液接頭； 5.牢固固定無針密閉輸液接頭和連接處。,,PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,目的：保持導(dǎo)管通暢。 標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式： 1.治療間歇期每7天一次 。 2.在每次靜脈輸液、給藥。 3.或輸注血液或血制品以及輸注TPN后。,10ml及以下 注射器,,,★ 壓力單位：磅/平方英寸（Psi),PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,操作步驟： 1.消毒無針密閉輸液接頭； 2.注射器抽好生理鹽水； 3.把注射器的乳頭插入無針密閉輸液接 頭，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水。,脈沖沖管,脈沖 直沖,三向瓣膜閥,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,三向瓣膜閥,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,生理鹽水用量: 治療間歇期時：20ml 常規(guī)輸液或給藥后：20ml 輸注TPN、脂肪乳后：20ml 輸血或其他血制品后：20ml 取血后：20ml 兒童病人常規(guī)維護(hù)：6ml 兒童病人輸血或取血后：6ml,PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,注意事項(xiàng)： 1.如果在輸液前或中間有抽血、輸血或其它粘滯性藥物，應(yīng)先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_管后再給藥。 2.取血后如果不能將無針密閉輸液接頭里的殘存血液全部清除，應(yīng)該更換無針密閉輸液接頭,PICC的日常維護(hù)：封管,封管液的選擇〔6〕： 1.生理鹽水（三向瓣膜式） 2.肝素稀釋液液〔7-9〕 （尖端開口式） 3.尿激酶溶液 4.使用SASH方式：避免藥物配伍禁忌問題 封管頻率： 1.間歇期每周1次。 2.輸液、給藥、輸血液制品后，每8-24h一次。,PICC的日常維護(hù)：封管,封管方法：推注封管液至0.5-1cm時邊推邊斷離接頭 （撤離注射器時注射器的乳頭是出水狀態(tài)）,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,目的：預(yù)防感染。 頻率： 7天更換一次。 敷料松動或潮濕時隨時更換。 敷貼選擇：水膠體敷貼、IV3000敷貼、3M敷貼等，前二者優(yōu)于第三種〔5〕,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,更換方法： 1.導(dǎo)管反方向拆除原有敷料； 2.檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出； 3.再次洗手，戴好無菌手套； 4.用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm（超出敷貼面積）； 5.碘伏（洗必泰）清潔三次； 6.貼好新的貼膜。,,,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,有用的技巧： 1.導(dǎo)管露出體外部分U(S)形固定可有效防止導(dǎo)管移動。 2.貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半。 3.連接器和無針密閉輸液接頭處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定。,,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,注意事項(xiàng)： 1.消毒過程要嚴(yán)格無菌操作。 2.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼。 3.根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布。 4.如果必要可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的軟膏，如喜遼妥、金霉素。 5.定期測量導(dǎo)管留在體外的長度，如果與初始記錄長度相差2厘米以上，應(yīng)立即通知醫(yī)生并進(jìn)行X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。,,PICC的常見問題及處理（穿刺時）,預(yù)防及處理： 保持良好的溝通，減低緊張及應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，熱敷或按摩，防止血管痙攣。 確保穿刺鞘在血管內(nèi)，即送鞘順利、回血好。 盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈穿刺，送管速度不要過快。 對于靜脈瓣多的血管可一邊推生理鹽水一邊送管。,問題一：送管困難〔10〕,原因： 靜脈痙攣 靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕、硬化。 置管者經(jīng)驗(yàn)不足,PICC的常見問題及處理（穿刺時）,預(yù)防及處理： 同一上肢再次穿刺時正確壓迫上次穿刺點(diǎn)。 24h內(nèi)冷敷， 24h后熱敷。 涂抹靜脈炎膏：喜療妥。 理療促進(jìn)血腫吸收。,問題二：局部出血或血腫,原因： 凝血機(jī)制異常； 同一血管多次穿刺； 同側(cè)上肢多次穿刺,,PICC的常見問題及處理（穿刺時）,預(yù)防及處理： 擺好體位：上臂與軀體呈90°。 送管到頸部時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下巴抵住肩膀，必要時助手協(xié)助。 送管動作輕柔、勻速，防止粗暴。 若撤導(dǎo)絲困難時可將導(dǎo)管拔至25cm處重新送管。 置管后立即拍片確定導(dǎo)管頭端位置：上腔靜脈下1/3處。第三前肋間隙，第6、7胸椎，心包影膨出處。,問題三：導(dǎo)管異位,原因： 體位 動脈畸形 動作粗暴 肺部病變,,PICC的常見問題及處理（穿刺時）,預(yù)防及處理： 避免穿刺過深。 穿到動脈時及時松止血帶，立即拔針，加壓包扎止血。 避免在有靜脈瓣處進(jìn)針，防止刺激瓣膜神經(jīng)，進(jìn)針部位不要過高，若損傷神經(jīng)可做理療。,問題四：誤傷動脈、神經(jīng),原因：對超聲下動靜脈特點(diǎn)不明顯的血管評估不足，動靜脈緊密相連或上下層疊,,PICC的常見問題及處理（穿刺時）,預(yù)防及處理：準(zhǔn)確測量長度，避免導(dǎo)管過長若出現(xiàn)心律失?；爻穼?dǎo)管并經(jīng)X光定位。,問題五：心律失常,原因： 導(dǎo)管插入過長,,PICC的常見問題及處理（穿刺時）,預(yù)防及處理： 正確選擇血管。 提高穿刺技術(shù)。 宣教時向患者及家屬講明置管失敗的概率。,問題六：穿刺失敗,原因： 血管條件差 技術(shù)不過關(guān),,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題一：機(jī)械性靜脈炎〔10〕 （最常見）,預(yù)防及處理： 正確選擇血管 提高穿刺技術(shù) 處理：熱敷；抬高肢體；藥物外涂；理療等,原因： 反復(fù)穿刺 滑石粉刺激 靜脈選擇 不當(dāng) 導(dǎo)管型號不符 暴力送管,臨床表現(xiàn)： 1.多發(fā)生在置管后2-3天好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方5-10cm處 2.沿靜脈走行發(fā)紅、腫痛，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。有時表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)。,,,PICC的常見問題及處理（置管后）,,,,,非凝血性的,凝血性的,非凝血性導(dǎo)管堵塞,原因：維護(hù)不當(dāng)：脂類堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌,表現(xiàn)：輸液速度受限或完全不能回抽和輸液，可逐漸或突然堵塞。,預(yù)防及處理：嚴(yán)禁連續(xù)輸入有配伍禁忌的藥物；輸注血制品或粘稠藥物后必須馬上沖管；給予充分、正確的沖管。,凝血性導(dǎo)管堵塞,原因：導(dǎo)管末端位置不對或發(fā)生易位 胸腔壓力增加 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng),表現(xiàn)：部分或全部的回抽或注入困難可以突然發(fā)生也可逐漸加重,預(yù)防：導(dǎo)管末端位置正確脈沖式正壓封管嚴(yán)格遵守正確的沖管液濃度、量和沖管頻率的規(guī)定。 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增高的活動。,處理：尿激酶溶栓：10萬單位的尿激酶加20mL生理鹽水， 相當(dāng)于5000u/ml脲激酶。,,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通,,,,,,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題三：導(dǎo)管脫出移位,預(yù)防處理： 良好地固定導(dǎo)管 穿刺時避開肘窩部位 更換敷料時切忌將導(dǎo)管帶出體外 體外導(dǎo)管完全覆蓋在透明貼膜下,原因： 固定不當(dāng) 活動過大 胸腔壓力改變,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題四：導(dǎo)管內(nèi)回血,處理： 及時沖、封管 重拍片確定導(dǎo)管位置。,原因： 導(dǎo)管受損/瓣膜受損 導(dǎo)管易位 突然的胸腔壓力增加：例如咳嗽,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題五：靜脈血栓,處理： 溶栓 抗凝治療 拔管,原因： 1.導(dǎo)管固定不良，末端位置不理想，血管壁受損或炎癥 2.年齡大，血流速度緩慢 3.血液高凝狀態(tài),預(yù)防： 1.選擇合適導(dǎo)管 2.穿刺中盡量減少損傷 3.保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置，固定好導(dǎo)管 4.囑患者多活動插管側(cè)上肢手指手腕 5.對易發(fā)者可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑：低分子肝素鈣,,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題六：細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染,處理： 做血培養(yǎng)選用敏感抗生素 必要時拔管并做管道的細(xì)菌培養(yǎng)：頭段和皮膚段，無菌裁管，對側(cè)抽血培養(yǎng)對照,原因： 透明貼膜區(qū)域及導(dǎo)管被污染 導(dǎo)管自由出入體內(nèi) 維護(hù)時無菌觀念不嚴(yán)，未按要求,預(yù)防： 嚴(yán)格無菌操作 按時更換貼膜 固定好導(dǎo)管 體外導(dǎo)管需全部蓋于無菌敷貼下 做好護(hù)理宣教 患者體溫高于正常時不予置管,,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題七：化學(xué)性靜脈炎,處理：涂抹靜脈炎膏3-4次/日,原因：酒精進(jìn)入導(dǎo)管隧道刺激,預(yù)防：使用酒精消毒時避開穿刺點(diǎn)1cm,,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題八：單純的穿刺側(cè) 上肢腫脹,處理：抬高患肢、熱敷、活動手掌,原因：靜脈回流障礙,,PICC的常見問題及處理（置管后）,問題九：接觸性皮炎,處理： 更換透氣性強(qiáng)的貼膜或其他方法固定 外涂藥物，如百多邦等軟膏,原因：過敏體質(zhì) 患者用藥后增加了皮膚敏感性,,,預(yù)防: 選擇貼膜 在使用貼膜前用皮膚保護(hù)膜,攜帶PICC導(dǎo)管患者出院指導(dǎo),日常生活指導(dǎo)（1） 可以做一些家務(wù)。如煮飯、洗碗、掃地等 手臂可以做一般活動。如彎曲、伸展。注意避免帶管的手臂過度用力、提重物、柱拐. 注意衣服袖口不宜過緊,,日常生活指導(dǎo)（2）,睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管； 更衣時，不要將導(dǎo)管鉤出或拔出； 穿衣時，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖； 脫衣時，先脫健側(cè)再脫患側(cè)衣袖； 肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動,日常生活指導(dǎo)（3）,注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平時穿長袖衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、磨擦和利器損害。 適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 避免盆浴浸泡 淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2-3周，如有浸水及時更換 定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)。,,,正確的護(hù)理，可以使導(dǎo)管保留至治療所需的時間,,,thank you,