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經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管,,PICC：,維護和使用中常見問題及處理,PICC維護和使用中常見問題,,靜脈炎 血栓形成/血栓栓塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞 導(dǎo)管拔除困難,,導(dǎo)管內(nèi)返血 穿刺點滲液 穿刺點滲血 單純的穿刺側(cè)肢體腫脹 能抽回血，不能輸液 皮膚過敏 導(dǎo)管自由進出體內(nèi),一、靜 脈 炎,分類：機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 血栓性靜脈炎 一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎 建議使用INS靜脈炎分級標準監(jiān)測病人狀況,靜脈炎分級標準（美國INS：美國靜脈輸液護理學(xué)會 最新標準）,1英寸=2.54厘米,,,機械性靜脈炎,機械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn): 沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛 有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié) 機械刺激性靜脈炎形成的原因: 穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng),機械性靜脈炎的預(yù)防,材質(zhì)好的導(dǎo)管 組織相容性好，帶來機械性靜脈炎的機率小，避免選擇材質(zhì)過硬的導(dǎo)管。 穿刺前 介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度 穿刺中 保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前 沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動 常規(guī)溫水濕熱敷，每天三次，每次30分 選擇肘上置管。,與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的活動,置管后的活動： 第一天應(yīng)減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。 第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。 －活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流 －活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激 原則：避免大幅度活動，活動量因人而異 靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動 －減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動 －適當增加手指的精細、靈巧活動,,,、增強型透明貼,二、血栓形成/血栓栓塞,,,,,靜脈血栓的臨床表現(xiàn),大多數(shù)沒有臨床癥狀 肢體腫脹、疼痛、靜脈曲張、紫紺、皮溫高、感覺障礙 -隱匿癥狀：置管側(cè)肢體、腋窩、肩背酸脹疼痛 -血管B超證實,靜脈血栓處理,-拔除導(dǎo)管（慎重） -絕對臥床、健側(cè)臥位 -患肢:制動、嚴禁冷熱敷、按摩,以免栓子脫落;抬高、握拳,促進血液回流 ,減輕肢體腫脹 -抗凝治療（遵醫(yī)囑） -溶栓治療（遵醫(yī)囑） -觀察:血栓皮膚顏色、動脈搏動;栓塞征象、預(yù)防肺栓塞;觀察出血現(xiàn)象,血栓生成的預(yù)防,根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導(dǎo)管 選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管 穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷 對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療 保持導(dǎo)管末端在適當位置,三、導(dǎo)管相關(guān)性感染,何謂導(dǎo)管相關(guān)性感染： 導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛；可能伴有其他感染癥象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位流膿，可有/或無伴發(fā)的血流感染。,,,,四、導(dǎo)管堵塞,非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對,易溶于酸性藥物的沉積 0.1% HCL 易溶于堿性藥物的沉積 NaHCO3 (碳酸氫鈉) 脂類的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氫氧化鈉) 拔管,,導(dǎo)管堵塞（血凝堵塞）處理,溶栓治療 直接注入溶栓藥物：尿激酶5000u/ml保留30分鐘 負壓注射技術(shù) 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除: 導(dǎo)管易位 導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管外的血管有堵塞,,負壓技術(shù),五、導(dǎo)管損傷,原因： 不正確的導(dǎo)管固定方法 注射壓力過高 使用過小的注射器（注射器活塞橫截面積小于10ml注射器的活塞） 針或其他銳利物品的意外損傷,癥狀及表現(xiàn)： 導(dǎo)管體外部分漏液 接頭破損 導(dǎo)管分支處破損,導(dǎo)管損傷的預(yù)防與處理,預(yù)防： 沖洗導(dǎo)管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞 不要在此肢體處測血壓 不要使用高壓注射裝置,處理： 體外部分損傷 — 可以用廠家配的配 件修復(fù)（修剪導(dǎo)管） 根據(jù)情況決定是修 復(fù)還是拔管,六、導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞,應(yīng)急處理： 在懷疑導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶 止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜 隨時檢查撓動脈脈搏 同時通知醫(yī)生 止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下 限制病人活動 攝X光片確認導(dǎo)管斷端的位置,七、導(dǎo)管拔除困難,,導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對,感覺有阻力時應(yīng)停止撤管 盡量保持平靜、耐心的心情 熱敷 避免沿血管走行加壓 持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查 – 排除血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié) 極個別的時候需要考慮手術(shù)取出 注意：試圖強行拔除導(dǎo)管可能加重血管收縮和 /或?qū)е聦?dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞,PICC拔除—患者教育,患者教育 1. 告知患者拔除導(dǎo)管的過程。 2. 告知患者如有與導(dǎo)管有關(guān)的疼痛或不適 時，應(yīng)及時告訴護士。 3. 指導(dǎo)患者放松。拔管的過程應(yīng)在護患輕松愉快的氛圍中完成。,八、導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血,,,原因： 瓣膜受損/導(dǎo)管受損 瓣膜處有阻擋物 前端開口式導(dǎo)管易位 突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如：咳嗽 導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開,處理方式： 在發(fā)現(xiàn)返血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位——修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管 一些妥協(xié)性的用法，比如安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管,九、穿刺點滲液,,,原因： 病人處于低蛋白血癥期 血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合 淋巴管受損 導(dǎo)管于穿刺點下、血管外發(fā)生破損 纖維蛋白鞘生成 液路不通：導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通,處理： 糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用 穿刺點處加壓包扎 減少導(dǎo)管自由進出 拔出導(dǎo)管,十、穿刺點滲血,,,原因： 凝血機制異常的病人 導(dǎo)管自由進出穿刺點頻繁 穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近 壓迫位置不正確,處理： 在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子 加壓包扎：施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，彈力繃帶、沙袋、冰袋等 穿刺點放置明膠海綿/藻酸鹽敷料 解決導(dǎo)管自由進出 選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進針，導(dǎo)管在皮下能走一小段再進血管最佳 有條件盡量選擇肘上置管 出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生,十一、單純的穿刺側(cè)肢體腫脹,,,原因： 單純的靜脈回流障礙 機械刺激性靜脈炎,處理： 抬高患肢 給或不給患肢熱敷 腫脹時減少上臂活動 做握拳運動,十二、皮 膚 過 敏,,,,原因： 過敏體質(zhì) 對敷貼過敏 對導(dǎo)管材質(zhì)過敏,處理： 禁用酒精消毒，改用生理鹽水 更換敷料種類，使用透氣性好的敷料，嚴重者使用紗布加彈力繃帶包裹。使用紗布敷料時每48h更換一次 局部冰敷 抗過敏治療，如：局部使用地塞米松軟膏；必要時請皮膚科會診 一般不需要拔除導(dǎo)管,皮 膚 過 敏,,十三、抽回血暢，輸液不暢,,原因： 有異物堵住連接器的金屬柄口（液體流通口） 誤穿進入動脈系統(tǒng),,處理： 更換連接器 — 作為預(yù)防，可以考慮使用無針連接系統(tǒng) 確認誤入動脈，拔除導(dǎo)管并充分壓迫止血,十四、導(dǎo)管自由 進出體內(nèi),,,原因： 導(dǎo)管沒有固定好 病人特別瘦，皮膚太縐，導(dǎo)管不好固定 穿刺點在肘關(guān)節(jié)處，使導(dǎo)管不好固定 血流的因素 活動不當,,避免導(dǎo)管進出體內(nèi)的辦法,,思樂扣的固定,,PICC并發(fā)癥,,病人教育,,PICC保護措施 日常生活 活動 機械性靜脈炎預(yù)防與處理 需要立即報告護士的情況,,,,小結(jié),提供標準化維護 建立PICC操作者與維護者準入制 做好PICC帶管者的健康宣教 是保證PICC正常使用的關(guān)鍵,提問內(nèi)容,PICC維護和使用中有那些常見問題？ PICC置管后的病人教育內(nèi)容？,謝謝,