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1、有 機 磷 殺 蟲 藥 中 毒 1.有 機 磷 殺 蟲 藥 中 毒 概 況 ：n有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 占 急 診 中 毒 的 49.1%， 居 各 種中 毒 之 首n在 中 毒 死 亡 者 中 因 服 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 致 死 者 占83.6%n國 外 經(jīng) 驗 表 明 ,推 廣 急 性 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 標 準化 及 規(guī) 范 化 治 療 是 降 低 死 亡 率 的 重 要 措 施概 述 2.有 機 磷 殺 蟲 藥 理 化 性 質n 有 機 磷 殺 蟲 藥 呈 油 狀 或 結 晶 狀 ， 淡 黃 至 棕 色 ， 稍 有 揮 發(fā)性 有 蒜 味n 難 溶 于 水 ， 不 易

2、 溶 于 多 種 有 機 溶 劑n 在 堿 性 條 件 下 易 分 解 失 效n 較 易 通 過 皮 膚 和 黏 膜 、 呼 吸 道 及 消 化 道 吸 收 有 機 磷 的 化 學 結 構 式 PYO XRR O 常 見 的 有 機 磷 殺 蟲 劑 劇 毒 類（ LD5010mg/kg）中 度 毒 類 （ LD50 在 100 1000mg/kg） 高 毒 類 （ LD50在 10 100mg /kg） 低 毒 類 （ LD50 在 1000 5000mg/kg） 甲 拌 磷 （ 3911）內(nèi) 吸 磷 （ 1059）對 硫 磷 （ 1605）毒 鼠 磷樂 果敵 百 蟲乙 酰 甲 胺 磷殺 蝗

3、松久 效 磷 甲 基 對 硫 磷甲 胺 磷敵 敵 畏稻 瘟 凈 (EBP)保 棉 豐 （ 亞 砜 ）馬 拉 硫 磷 （ 4049）錄 硫 磷辛 硫 磷毒 死 蜱 （ 樂 斯 本 ）撲 殺 磷 （ 速 撲 殺 ） 病 因 使 用 性 中 毒生 活 性 中 毒 生 產(chǎn) 性 中 毒 毒 物 的 吸 收 和 代 謝 迅 速 分 布 全 身 各 臟 器 以 肝 濃 度 最 高 其 次 為 腎 、 肺 、 脾 肌 肉 和 腦 最 少 主 要 在 肝 內(nèi)代 謝 進 行生 物 轉 化主 要 經(jīng) 胃 腸 道 、 呼 吸 道 、 皮 膚 和 黏 膜 吸 收 氧 化 后 毒 性 反 而 增 強吸 收 后 6 12小

4、 時 血 中 濃 度 達 高 峰 通 過 腎 由 尿 排 泄 48 小時后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney 乙 酰 膽 堿 酯 酶 磷 酰 化 膽 堿 酯 酶有 機 磷 殺 蟲 藥有 機 磷 農(nóng) 藥 和 膽 堿 酯 酶 結 合 示 意 圖中 毒 機 制 有 機 磷 殺 蟲 藥 抑 制 膽 堿 脂 酶 有機磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒 蕈 堿樣 癥 狀 、M樣 癥狀 煙 堿 樣癥 狀 、N樣 癥狀 中 樞 神 經(jīng)系 統(tǒng) 癥 狀 中 毒 機 制乙 酰 膽 堿 蓄 積 ， 膽 堿 能 受 體 受 到 持 續(xù) 沖

5、動抑 制 乙 酰 膽 堿 酯 酶 的 活 性 毒 蕈 堿 樣 、 煙 堿 樣 和 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀因 昏 迷 和 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 臨 床 表 現(xiàn)n急 性 膽 堿 能 危 象 ： 毒 蕈 堿 樣 癥 狀 （ muscarinic symptoms) 煙 堿 樣 癥 狀 (nicotinic symptoms) 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀n中 間 型 綜 合 征 （ intermediate syndrome) n遲 發(fā) 性 神 經(jīng) 病 (delayed polyneuropathy) 膽 堿 能 受 體 各 亞 型 在 體 內(nèi) 的 分 布受體名稱 受體亞型 分 布毒

6、蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運動終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜 毒 蕈 堿 樣 癥 狀n 副 交 感 神 經(jīng) 末 梢 興 奮 ： 平 滑 肌 痙 攣 和 外 分 泌 腺 分 泌 增 強n 臨 床 表 現(xiàn) ： 多 汗 、 流 涎 、 口 吐 白 沫 、 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 痛 、腹 瀉 、 大 小 便 失 禁 、 流 淚 、 流 涕 、 視 物 模 糊 、 瞳 孔 縮 小 、心 率 減 慢 、 咳 嗽 、 氣 急 、 呼 吸 道 分

7、 泌 物 增 多 、 支 氣 管 痙攣 、 兩 肺 干 性 羅 音 、 嚴 重 者 發(fā) 生 肺 水 腫 或 呼 吸 衰 竭 死 亡 煙 堿 樣 癥 狀n 乙 酰 膽 堿 在 橫 紋 肌 神 經(jīng) 肌 肉 接 頭 處 過 度 蓄 積 和 刺 激 橫 紋 肌 纖 維 束 顫 動（ 面 、 眼 瞼 、 舌 、 四 肢 ） 全 身 肌 肉 強 直 性 痙 攣 全 身 性 緊 束 和 壓 迫 感 肌 力 減 退 癱 瘓 呼 吸 肌 麻 痹 呼 吸 衰 竭n 乙 酰 膽 堿 刺 激 交 感 節(jié) 后 纖 維 釋 放 兒 茶 酚 胺 血 管 收 縮 ， 心 率 增 快 、 血 壓 升 高 、 心 律 失 常肌

8、平 滑 肌骨 骼 肌 心 肌 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀受 乙 酰 膽 堿 刺 激 后出 現(xiàn) 頭 昏 、 頭 痛 、 疲 乏 、 共 濟 失 調(diào) 、煩 燥 不 安 、 譫 妄 、 抽 搐 和 昏 迷 等 中 間 型 綜 合 征n 與 膽 堿 酯 酶 受 到 長 期 抑 制 ， 影 響 神 經(jīng) -肌 肉 接 頭 處突 觸 后 功 能 有 關n 常 發(fā) 生 在 急 性 中 毒 癥 狀 恢 復 后 1-4天n 表 現(xiàn) 為 頸 屈 肌 、 腦 神 經(jīng) 支 配 肌 、 肢 體 近 側 肌 和 呼吸 肌 癱 瘓n 通 常 4-18天 緩 解 ， 嚴 重 者 發(fā) 生 呼 衰 死 亡 遲 發(fā) 性 多 發(fā)

9、性 神 經(jīng) 病n 多 在 急 性 中 毒 癥 狀 消 失 后 2-3周 發(fā) 生n 出 現(xiàn) 感 覺 、 運 動 型 多 發(fā) 性 神 經(jīng) 病 變 表 現(xiàn)n 主 要 累 及 肢 體 末 端 ,下 肢 癱 瘓 、 四 肢 肌 肉 萎 縮n 與 殺 蟲 劑 抑 制 神 經(jīng) 靶 酯 酶 并 使 其 老 化 有 關 中毒后反跳：某 些 有 機 磷 農(nóng) 藥 如 ： 樂 果 和 馬 拉 硫 磷 口 服 中 毒 ， 經(jīng) 急 救 后 臨 床 癥 狀 好 轉 ， 可 在 數(shù) 日 至 一 周 后 突 然 急 劇 惡 化 ， 重 新 出 現(xiàn) 有 機 磷 急 性 中 毒 的 癥 狀 ， 甚 至 發(fā) 生 肺 水 腫 和 突

10、然 死 亡。 與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重 新吸收或解毒停藥 過早所致。 實 驗 室 檢 查n 全 血 膽 堿 脂 酶 活 力 測 定 （ ChE） （ 正 常 值 100%） 輕 度 中 毒 ： 50% 70% 中 度 中 毒 ： 30% 50% 重 度 中 毒 ： 30%以 下 n 毒 物 分 析 ： 嘔 吐 物 、 首 次 洗 胃 液n 尿 中 有 機 磷 代 謝 產(chǎn) 物 的 測 定 診 斷 與 鑒 別 診 斷n 毒 物 接 觸 史 ： 有 口 服 或 接 觸 有 機 磷 酸 酯 類 殺 蟲 劑 史n 典 型 的 癥 狀 、 體 征 ： 如 瞳 孔 呈 針 尖 樣 、 大 汗

11、淋 漓 、 腺 體 分 泌 增 多 、 肌 肉 顫 動 和 意 識 障 礙 等n 實 驗 室 檢 查 ： 全 血 膽 堿 酯 酶 活 力 測 定n 除 外 中 暑 、 急 性 胃 腸 炎 、 腦 炎 必 須 與 擬 除 蟲 菊 酯 類 中 毒 及 殺 蟲 脒 中 毒 鑒 別 了 解 有 無 其 它 殺 蟲 劑 混 合 中 毒 有 機 磷 農(nóng) 藥 急 性 中 毒 的 診 斷 依 據(jù)（ 1） 、 有 確 切 的 有 機 磷 農(nóng) 藥 接 觸 史 ；（ 2） 、 患 者 衣 物 、 嘔 吐 物 或 皮 膚 有 類似 大 蒜 樣 臭 味 ；（ 3） 、 出 現(xiàn) 有 機 磷 農(nóng) 藥 急 性 中 毒 的 癥

12、狀 和 體 征 ；（ 4、 ） 全 血 膽 堿 酯 酶 活 性 明 顯 下 降 。 急 性 輕 度 中 毒 短 時 間 內(nèi) 接 觸 較 大 劑量 有 機 磷 農(nóng) 藥 后 ， 在 24小 時 內(nèi) 出 現(xiàn) 較明 顯 的 毒 蕈 堿 樣 癥 狀 和 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)癥 狀 ， 如 頭 暈 、 頭 痛 ， 乏 力 、 惡 心 、嘔 吐 、 多 汗 、 胸 悶 、 視 物 模 糊 、 瞳 孔縮 小 等 。 全 血 或 紅 細 胞 膽 堿 酯 酶 活 性在 50%-70%。 急 性 中 度 中 毒 在 輕 度 中 毒基 礎 上 ， 出 現(xiàn) 肌 束 震 顫 等 煙堿 樣 表 現(xiàn) 。 全 血 或 紅 細

13、 胞 膽堿 酯 酶 活 性 在 30%-50%。 急 性 重 度 中 毒 除 上 述 膽 堿 能 興 奮 或 危 象 的表 現(xiàn) 外 ， 具 有 下 列 表 現(xiàn) 之 一 ： A、 肺 水 腫 ； B、昏 迷 ； C、 呼 吸 衰 竭 ； D、 腦 水 腫 。 全 血 或 紅細 胞 膽 堿 酯 酶 活 性 在 30%以 下 。 中 毒 程 度 的 判 定 目 的 -決 定 解 毒 劑 的 首 次 劑 量n 輕 度 中 毒 ： 以 M樣 癥 狀 為 主 ， ChE活 性 70% 50%n 中 度 中 毒 ： M樣 癥 狀 加 重 ， 出 現(xiàn) N樣 癥 狀 ， ChE活 性 50% 30%n 重 度

14、中 毒 ： 除 上 述 癥 狀 外 合 并 肺 水 腫 ， 抽 搐 、 昏 迷 ， 呼 吸 肌 麻 痹 和 腦 水 腫 ， ChE活 性 30% 中 間 期 肌 無 力 綜 合 征 在 有 機 磷 農(nóng) 藥 急 性 中 毒 后 1-4天 ， 患 者 急 性 中 毒 癥 狀 基 本 消 失或 明 顯 緩 解 ， 意 識 清 晰 ， 出 現(xiàn) 肌無 力 為 主 的 臨 床 表 現(xiàn) 。 在 輕 癥 患者 ， 表 現(xiàn) 為 屈 頸 肌 和 四 肢 肌 肉 無力 。 重 癥 患 者 表 現(xiàn) 為 呼 吸 肌 麻 痹 。 治 療n緊 急 處 理n清 除 毒 物n應 用 解 毒 藥（ 1） 膽 堿 酯 酶 復 能

15、藥（ 2） 抗 膽 堿 藥n對 癥 處 理n血 液 凈 化 治 療 治 療 治 療 治 療 治 療 緊 急 處 理n 重 度 中 毒 呼 吸 抑 制 ： 氣 管 插 管 呼 吸 機 輔 助 通 氣 ， 清 除 氣 道 分 泌 物 ， 保 持 氣 道 通 暢 ， 給 氧n 腦 水 腫 昏 迷 ： 甘 露 醇 和 糖 皮 質 激 素 清 除 毒 物 離 開 現(xiàn) 場 清 理 毒 物 清 洗 皮 膚 洗 胃 導 瀉注 意 ：洗 胃 時 ， 2 NaHCO 3對 敵 百 蟲 忌 用 （ 在 堿 性 溶 液 中 可 以 變成 毒 性 大 10倍 的 敵 敵 畏 ）1:5000高 錳 酸 鉀 對 硫 磷 忌

16、 用 （ 可 被 氧 化 為 毒 性 更 大 的 對氧 磷 或 馬 拉 氧 磷 ） 解 毒 治 療解 毒 劑 種 類 ： 復 能 藥 （ 重 活 化 劑 ） 抗 膽 堿 藥 復 方 制 劑解 毒 劑 應 用 原 則 ： 早 期 、 足 量 聯(lián) 合 、 重 復 膽 堿 酯 酶 復 能 藥n 肟 類 化 合 物 能 使 被 抑 制 的 膽 堿 酯 酶 恢 復 活 性 n 常 用 藥 物 ： 解 磷 定 PAM-I， 氯 磷 定 PAM-CL 雙 復 磷 DMO4 ， 雙 解 磷 TMB4n 膽 堿 酯 酶 復 能 藥 對 解 除 煙 堿 樣 毒 性 作 用 明 顯n PAM-I、 PAM-Cl 內(nèi)

17、 吸 磷 、 對 硫 磷 、 甲 胺 磷 療 效 好n DMO4 敵 百 蟲 、 敵 敵 畏 療 效 好 抗 膽 堿 藥n 阿 托 品 能 拮 抗 乙 酰 膽 堿 對 副 交 感 神 經(jīng) 和 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)的 作 用 。 對 抗 毒 蕈 堿 樣 癥 狀 和 興 奮 呼 吸 中 樞 。 對 煙 堿樣 癥 狀 、 恢 復 膽 堿 酯 酶 活 力 及 晚 期 呼 吸 肌 麻 痹 無 效n 應 及 時 、 足 量 、 反 復 使 用 。 嚴 重 心 動 過 速 、 高 熱 慎 用n 阿 托 品 中 毒 ： 瞳 孔 擴 大 ， 神 志 模 糊 ， 狂 燥 不 安 ， 抽 搐 ，昏 迷 ， 尿 潴

18、 留n 治 療 最 理 想 是 膽 堿 酯 酶 復 能 藥 、 阿 托 品 二 藥 合 用 阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失 復 方 制 劑 解 磷 注 射 液n 是 一 種 既 有 較 強 的 周 圍 作 用 ， 又 有 中 樞 性 的 抗 膽 堿 藥 及膽 堿 酯 酶 重 活 化 劑 組 成 的 新 型 復 方 制 劑 阿 托 品 3mg、 氯磷 定 400mg、 苯 那 辛 3mgn 能 活 化 被 有 機 磷 農(nóng) 藥 抑 制 的 膽 堿 酯 酶 ， 拮 抗 積 聚 的 乙 酰膽 堿 能 受 體 的 作 用n 輕 度 1/

19、2 1支 ， 中 度 2支 ， 重 度 3支 ， im or iv ， 重 復用 藥 3 5次 解 毒 治 療 方 法 長 托 寧 新 型 選 擇 性 抗 膽 堿 藥通 用 名 ： 鹽 酸 戊 乙 奎 醚 注 射 液 長 托 寧 抗 膽 堿 作 用 的 選 擇 性 證 實 長 托 寧 主 要 選 擇 性 作 用 于 M受 體 亞 型 M1、 M3， 對 M2無明 顯 作 用 長 托 寧 主 要 作 用 部 位 ： 腦 、 腺 體 和 平 滑 肌 等 對 心 臟 或 神 經(jīng) 元 突 觸 前 膜 M2受 體 無 明 顯 作 用 與 阿 托 品 相 比 ， 長 托 寧 起 效 快 、 療 效 強 ；

20、 副 作 用 小 ；作 用 時 間 長 、 給 藥 次 數(shù) 少 ； 病 程 短 、 用 藥 總 量 少 對 癥 治 療n 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 維 持 正 常 心 肺 功 能n 肺 水 腫 時 用 阿 托 品 ， 休 克 時 用 升 壓 藥 ， 腦 水 腫 時 用 脫 水劑 和 糖 皮 質 激 素 治 療n 抗 心 律 失 常 及 營 養(yǎng) 心 肌 治 療n 正 確 氧 療 ， 必 要 時 氣 管 插 管 或 氣 管 切 開 應 用 人 工 呼 吸 機治 療 血 液 凈 化 治 療（ 1） 血 液 凈 化 的 適 應 證n 重 度 中 毒 癥 狀 伴 有 異 常 生 命 體 征n 中

21、毒 藥 物 、 毒 物 達 致 死 量 者n 藥 物 或 者 毒 物 種 類 劑 量 不 明 ， 患 者 處 于 昏 迷 狀 態(tài)n 原 有 肝 腎 疾 病 或 藥 物 、 毒 物 損 害 了 正 常 排 泄 途 徑n 中 毒 臨 床 癥 狀 重 ， 一 般 治 療 無 效n 已 知 延 遲 性 毒 性 的 毒 物 中 毒 ， 即 使 未 出 現(xiàn) 重 度 中 毒 癥狀 者 （ 2） 血 液 灌 流n 血 液 直 接 接 觸 由 半 透 膜 包 著 的 吸 附 物 質 ， 使 得 有 毒 物質 被 吸 收n 進 行 中 要 使 用 抗 凝 劑n 血 液 灌 流 的 吸 附 物 質 為 ： 含 活

22、性 炭 ， 離 子 及 非 離 子 交換 樹 脂 等n 血 液 灌 流 適 用 于 清 除 可 吸 附 的 藥 物 或 毒 物n 血 液 灌 流 更 有 效 地 清 除 脂 溶 性 有 毒 物 質 如 有 機 磷 殺 蟲劑 等 血 液 灌 流 裝 置 停 藥 及 出 院 標 準n 中 毒 癥 狀 基 本 消 失 和 全 血 ChE活 力 恢 復 至 60%以 上 （ 含60%） ,可 停 藥 觀 察n 停 藥 12 24小 時 ,如 ChE活 力 仍 保 持 在 60%以 上 ,可 考 慮出 院 其他殺蟲藥n1、氨基甲酸酯類殺蟲藥n2、擬除蟲菊酯類殺蟲藥n3、有機氮類殺蟲藥 n 病案分析 n患

23、者，女性，18歲，因神志不清，流涎，氣促30min入院?；颊咭蚺c其母爭吵后自閉房內(nèi)，約30min后被家人發(fā)現(xiàn)倒地，神志不清，嘔吐，大量流涎，氣促，大小便失禁。遂送來診。體查：T36，P60次/min，R30次/min，BP80/50mmHg，神志模糊，煩躁，呼吸及嘔吐物有大蒜樣臭味，全身皮膚多汗、濕冷，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射弱，唇甲輕微發(fā)紺，口、鼻腔周圍見大量白色泡沫樣分泌物，呼吸淺促，雙肺可聞及大量大、中水泡音。HR60次/min，心音低鈍，心律規(guī)整，未聞雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音活躍。全身肌肉細顫，以胸部肌肉為著。生理反射存在，病理反射未引出。該患者可穎的診斷？該如何處理？ n病案解析n年輕女性，有明確的中毒病史和典型的中毒癥狀和特征，M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)這些特點，診斷為急性有機磷藥中毒（重度）。應立即建立人工氣道、機械通氣，同時靜注阿托品10mg，隨后5mg靜注1030min一次，氯解磷定2g稀釋后靜注3060min一次。插胃管用生理鹽水反復洗胃，直至洗出液澄清為止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次哐硫酸鈉1520g導瀉。脫去污染衣服，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲等，防止毒物繼續(xù)吸收，并聯(lián)系行血液凈化治療