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局部血液循環(huán)障礙,局部血液循環(huán)障礙的常見表現(xiàn),血管內(nèi)循環(huán)血量的異常 過多--充血:動(dòng)脈性充血 靜脈性充血 過少--缺血 血管內(nèi)容物及血液性狀 血栓形成 的異常 栓塞 梗死 血管壁完整性與通透性 出血:破裂性出血 的變化 漏出性出血,第一節(jié) 充 血,器官或組織內(nèi)血液含量增多的現(xiàn)象，稱為充血。 動(dòng)脈性充血(arterial hyperemia) 主動(dòng)性充血 充血 靜脈性充血(venous hyperemia ) 被動(dòng)性充血 淤血(congestion),,正常,動(dòng)脈性充血,靜脈性充血,動(dòng)脈性充血,定義：局部器官或組織由于動(dòng)脈血輸入過多而發(fā)生的充血。 分類：可分為生理性和病理性（炎癥性充血，減壓后充血）兩種。,病理變化,器官或組織內(nèi)細(xì)動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，器官或體積略增大、色鮮紅、溫度升高（時(shí)間短暫） 多數(shù)對(duì)機(jī)體有利（何時(shí)不利？）,靜脈性充血,定義：局部組織或器官由于靜脈回流受阻使血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。,原因：局部性——靜脈受壓 靜脈腔阻塞 全身性——心力衰竭 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭,靜脈性充血,病理變化,大體 器官體積增大，重量增加，紫紅 色（發(fā)紺），溫度下降，切面濕潤(rùn)多血 鏡下 器官內(nèi)的小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液,淤血性水腫 淤血性出血—含鐵血黃素細(xì)胞（hemosiderin） 實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性或壞死 　　　　　 淤血性硬化，間質(zhì)細(xì)胞增生,后 果,重要器官的淤血----肺淤血,原因　多為左心衰竭 病變 大體：肺暗紅色，體積大，切面流出泡沫狀紅色血性液 鏡下：早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張　　　　　　　　 ?,晚期肺泡腔內(nèi)可見出血，并有巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素即心衰細(xì)胞（heart failure cells) ? 慢性淤血，間質(zhì)纖維組織增生（肺褐色硬化 brown duration ）,肝 淤 血,原因　右心衰竭 病理變化　　　　　　　　　　　　　 大體 可見肝臟體積增大，切面可見紅黃相間的條紋，形似檳榔。 （檳榔肝 nutmeg liver)。,,鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細(xì)胞萎縮消失,脂肪變性或壞死，嚴(yán)重者累及小葉周邊肝細(xì)胞 結(jié)果：長(zhǎng)期慢性肝淤血可導(dǎo)致淤血性肝硬化（congestive liver cirrhosis）,第二節(jié) 出血,定義 血液由心血管內(nèi)逸出,稱為出血(heamorrage) 類型 破裂性出血 管壁完整性破壞 出血 漏出性出血 管壁通透性增加 血管損傷 血小板減少 凝血因子缺乏 或功能障礙,,,,,出血的病理變化和結(jié)果,內(nèi)出血：體腔積血、血腫 外出血：鼻衄、咯血、嘔血、血便、尿 血、淤點(diǎn)、淤斑、紫癜,,結(jié)果：吸收、機(jī)化、纖維包裹形成。 出血性休克、心包內(nèi)積血、腦出 血----死亡,第三節(jié) 血栓形成,定義 活體心血管腔內(nèi),血液成分形成固體質(zhì)塊的過程叫血栓形成(thrombosis)形成的固體質(zhì)塊叫血栓(thrombus),,血栓形成的條件,心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷：最重要和常見的原因 血流狀態(tài)的改變：緩慢、渦流 血液凝固性增加,內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用,屏障 抗血小板粘集 抗凝血酶或凝血因子 促進(jìn)纖維蛋白溶解,內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用,激活外緣性凝血過程 輔助血小板黏附 抑制纖維蛋白溶解,激活 因子 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑 機(jī)械 膠原纖 內(nèi)皮組織因 啟動(dòng)外源性凝血途徑 屏 屏障 維暴露 子釋放 障 功 能 電荷 血小板激活、 ADP 屏障 附著、釋放 PL3, PL4 Ca2+ （ ?、 ?顆粒） 血栓素A2,,,,,,,,,,,,,,顆粒,,,血小板粘集,心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,合 成 功 能,前列腺環(huán)素 (prostacyclin, PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(ADPas),組織型纖溶酶原 活化因子 (tissue-type plasminogen activator, tPA),蛋白S (proteinS),Von willebrand因子 (VWF), FN,血栓素A2 (thromboxin TXA2) ADP,血小板 粘集,纖維蛋白降解,蛋白C 激活,Ⅴa、Ⅷa 因子降解,連接血小板糖蛋白 受體(GPIB)與膠原 纖維,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,受體功能,膜相關(guān)肝素樣分子 (membrane associated heparin-like molecules MAHM),凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 (thrombomodulin, TM),抗凝血酶受體 (anti-thrombin receptor),凝血酶受體 (thrombin receptor),纖維蛋 白降解,蛋白C 激活,,,,,,,,,,,,Ⅴa、Ⅷa 因子降解,,,內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露,啟動(dòng)凝血過程,活化血小板,內(nèi)源性,外源性,Ⅻ,Ⅻa,,,,,組織因子Ⅲ,,Ⅺ,,Ⅺa,,,Ⅸ,Ⅸa,,,Ⅶa,Ⅶ,,,,Ⅹ,Ⅹa,,,,凝血酶原Ⅱ,凝血酶原Ⅱa,,,,纖維蛋白原Ⅰ,纖維蛋白Ⅰa,纖維蛋白,纖維蛋白,降解產(chǎn)物,,,,血小板黏附,釋放顆粒和TXA2,形成血小板粘集堆,Ⅻa,,,,,,纖溶酶原,前活化因子,纖溶酶原,活化因子,,,纖溶酶原,纖溶酶,,血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程,血小板的活化,黏附反應(yīng) 釋放反應(yīng) 粘集反應(yīng),血流狀態(tài)的改變,血流緩慢,停滯 ?軸流增寬血小板進(jìn)入邊流→易與內(nèi)皮黏附 ?局部被激活的凝血因子難于被稀釋→局部凝血因子濃度上升→血液凝固→血栓形成,,血流不暢渦流形成 ?沖擊管壁使內(nèi)皮受損→內(nèi)皮下膠原暴露 ?渦流的離心力使血小板靠邊和聚集→易于形成血栓,靜脈血栓多見的原因,靜脈瓣 沒有波動(dòng)、短暫停滯 壁薄，易受壓 靜脈血粘性較大,血液凝固性增加,遺傳性高凝狀態(tài) V因子突變 抗凝血因子 獲得性高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷、惡性腫瘤 DIC、 抗磷脂抗體綜合癥,,血栓形成的過程和血栓類型,? 白色血栓 ? 紅色血栓 ? 混合血栓 ? 透明血栓,血小板,形成血小板粘集堆,構(gòu)成血栓頭部,形成血小板梁,表面附著有白細(xì)胞,血小板梁間血液凝固,靜脈血栓形成過程,,,白 色 血 栓,在血流較快的情況下形成，多見于心瓣膜 肉眼觀呈灰白色，與心血管壁緊連 鏡下主要由珊瑚狀的血小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細(xì)胞 構(gòu)成血栓的頭部,紅色血栓,多見于靜脈 肉眼觀呈紅色，易脫落 主要由纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成 構(gòu)成靜脈血栓的尾部,混 合 血 栓,多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈 肉眼觀為粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見紅白相間的條紋。 鏡下可見它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成。 構(gòu)成血栓的體部,透 明 血 栓,發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi) 只在鏡下可見 主要由纖維素（蛋白）構(gòu)成 多見于DIC,血栓的結(jié)局,軟化，溶解和吸收 纖溶酶系 中性粒細(xì) 胞溶蛋白酶 機(jī)化 再通（recanalization） 鈣化 靜脈石,血栓對(duì)機(jī)體的影響,有利影響 不利影響 ? 止血 ?阻塞血管 梗 ?脫落形成栓塞 死 ?心瓣膜變形 纖維化 瘢痕收縮 ?出血 DIC,,,第四節(jié) 栓 塞,定義：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)，隨血流至遠(yuǎn)處阻塞血管的現(xiàn)象叫栓塞(embolism)。 阻塞血管的物質(zhì)叫栓子(emblus)。,左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子 體循環(huán) 器官動(dòng)脈分支 右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子 肺循 環(huán)動(dòng)脈分支,,,,栓子的運(yùn)行途徑：一般與血流的方向一致,,腸系膜靜脈或脾靜脈的栓子 肝門靜脈分支 逆行性栓塞:大靜脈栓子向小靜脈運(yùn) 交叉性栓塞：房室間隔缺損,,,栓塞的種類,血栓栓塞：最常見 脂肪栓塞 氣體栓塞 羊水栓塞,血栓栓塞,肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈小分支栓塞 無明顯后果 肺出血性梗死 下肢深靜脈栓塞 肺動(dòng)脈大分支栓塞 呼吸、循環(huán)衰竭 腘v、股v、髂v 肺動(dòng)脈廣泛分支栓塞 死亡（猝死）,,,肺淤血,,,,,,,,,,,致 死 原 因,,,血栓刺激動(dòng)脈內(nèi) 膜引起神經(jīng)反射,血栓釋出 TXA2和5-HT,肺動(dòng)脈機(jī) 械性梗阻,,肺動(dòng)脈 痙攣,支氣管動(dòng) 脈痙攣,冠脈 痙攣,支氣管 痙攣,,肺缺血缺氧左心輸出量下降 急性肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭,,死亡,體循環(huán)動(dòng)脈栓塞 左心瓣膜贅生物 腎、脾、腦、下肢 左心房栓塞 腸系膜等處動(dòng)脈栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢動(dòng)脈、 動(dòng)脈粥樣硬化栓塞 肝臟（雙重血供）,,梗死,,少見梗死,脂肪栓塞（fat embolism）,常見于長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷—脂肪細(xì)胞破裂，釋出脂滴 脂肪肝嚴(yán)重外傷—肝細(xì)胞破例，釋出脂滴 糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎—血脂過高、游離成脂滴,,脂肪栓子進(jìn)入靜脈系統(tǒng)（？）--右心（小于20um的可進(jìn)入左心） 后果：與部位和數(shù)量有關(guān)；9~20g脂滴在短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán)—窒息、右心衰,氣體栓塞（gas embolism）,空氣栓塞(air embolism) 氮?dú)馑ㄈ簻p壓病 （decompression sickness),羊水栓塞（amniotic fluid embolism）,分娩中的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高 羊水通過破裂的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán) 證據(jù)：肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成分（鱗狀上皮，胎毛，胎脂，胎糞和黏液）；或母體血液涂片找到羊水成分,羊水栓塞猝死的機(jī)制,過敏性休克 阻塞肺動(dòng)脈和反射性血管痙攣 DIC,第五節(jié) 梗死,定義：由血管阻塞引起的局部組織缺血性 壞死稱為梗死(infarct)。 器官或組織的循環(huán)血液供應(yīng)減少或 中斷稱為缺血（ischemia),梗死的病因,血栓形成 動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈痙攣 血管受壓閉塞,動(dòng)脈：心、腦、腎、脾、下肢動(dòng)脈,靜脈：腸系膜靜脈主干,,血栓、氣體、羊水、脂肪栓塞等,冠脈,靜脈〉動(dòng)脈,梗死的形成條件,供血血管的類型 血流阻斷發(fā)生的速度 組織對(duì)缺氧的耐受性 血的含氧量,雙重血供：肺、肝、前臂 終末動(dòng)脈血供或吻合支少：腎 脾、心、腦,,有效側(cè)枝循環(huán)能否 及時(shí)建立,心腦敏感， 骨骼肌、纖維組織耐受,貧血、心衰、休克,梗死的類型,梗死灶的部位和形狀決定于受阻動(dòng)脈的供血形狀和范圍，梗死灶的顏色決定于含血量的多少，梗死灶的質(zhì)地決定于壞死的類型。,,根據(jù)梗死灶含血量的多少，將梗死分為貧血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrhagic infarct),貧血性梗死,多見于組織致密且側(cè)支血管少的器官，如心，腎，脾，腦。 鏡下可呈凝固性壞死的表現(xiàn)，如心，腎，脾；亦可呈液化性壞死的表現(xiàn)，如腦。,,梗死灶呈灰白色（又稱白色梗死），形狀與該器官動(dòng)脈血管分布的形狀相一致。 心—地圖狀 腎、脾—楔形 腦—不規(guī)則形,出血性梗死,多見于肺，腸等器官。 梗死灶含血量多呈暗紅色。 發(fā)生條件： 組織疏松 雙重血液供應(yīng)或有豐富血管吻合支 先存在高度淤血 動(dòng)脈阻塞,敗血性梗死（septic infarct),含有細(xì)菌的栓子阻塞動(dòng)脈 以急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎常見 梗死灶內(nèi)可見菌團(tuán)和大量炎細(xì)胞 多發(fā)小膿腫,梗死的結(jié)局和對(duì)機(jī)體的影響,結(jié)局 被肉芽組織機(jī)化（瘢痕）、包裹、鈣化 對(duì)機(jī)體的影響 取決于梗死的器官和梗死灶的大小和部位,,心—心衰 、猝死 腦—功能障礙、猝死 腎—腰痛、血尿 肺—胸痛、咯血 腸—腹痛、便血 四肢等—壞疽,