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1、昏迷的診斷 及鑒別診斷藺玉昌 神經(jīng)外科 昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，對強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺醒。昏迷的定義 顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內(nèi)疾病 1.占位性或破壞性病變 2.彌漫性病變 代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦病（心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷 代謝性腦病低血糖昏迷內(nèi)分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦?。ㄖ舷?、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏

2、迷） 中毒性腦病感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭㈡?zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥） 中毒性腦病有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動物毒中毒（河豚魚、毒蛇） 占位性或破壞性病變外傷性顱內(nèi)血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫 彌漫性病變廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲感染 Glasgow昏迷評分表 睜眼動作 僅發(fā)音（難辨） 2分自動睜眼 4分 無言語反應(yīng) 1分

3、言語呼喚后睜眼 3分 運(yùn)動反應(yīng)痛刺激后睜眼 2分 能按吩咐做肢體活動 6分對疼痛刺激無睜眼 1分 疼痛有定位反應(yīng) 5分 言語反應(yīng) 肢體有屈曲逃避反應(yīng) 4分回答正確 5分 肢體異常屈曲 3分不當(dāng) 4分 肢體過伸 2分 對話混亂 3分 肢體無反應(yīng) 1分 *38；912；13-15 昏迷的鑒別診斷昏迷狀態(tài)的鑒別 是不是昏迷？昏迷病因的鑒別 什么引起的？ 昏迷狀態(tài)的鑒別 類昏迷 病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實(shí)際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。 假性昏迷 假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。1.癔病2.木僵狀態(tài)3.閉鎖綜合征 癔病

4、性不反應(yīng)狀態(tài)病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；腦電圖呈覺醒反應(yīng)；暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。 木僵狀態(tài)開眼存在；可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)；夜間人靜時(shí)可稍有活動或自進(jìn)飲食，詢問時(shí)可低聲回答；腦干反射存在；腦電圖正常。 閉鎖綜合征睜眼反應(yīng)存在，能以睜眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動、瞳孔對光反射存在；腦

5、電圖多數(shù)正常。 醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運(yùn)動反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒-睡眠周期等都存在。1.去皮質(zhì)狀態(tài)2.無動性緘默3.植物狀態(tài) 去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，病人對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉(zhuǎn)動，茫無所知。皮質(zhì)下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對疼痛刺激有

6、痛苦表情及逃避反應(yīng)。 無動性緘默癥主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運(yùn)動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內(nèi)容喪失所致。 植物狀態(tài)對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)；不能理解和表達(dá)語言；睡眠-覺醒周期存在；丘腦下部和腦干功能保存；大小便失禁；顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。 其它

7、病癥暈厥失語發(fā)作性睡病 暈 厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時(shí)間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時(shí)以上，且通常無先兆，恢復(fù)也慢。 失 語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，對外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時(shí)伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時(shí)，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。 發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒

8、鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。 昏迷病因的鑒別有/無局灶定位癥狀伴或不伴腦膜刺激征腦脊液正常或異常 無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點(diǎn)的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。 代謝性腦病慢性肝病 肝昏迷腎臟疾病 尿毒癥昏迷 低鈉血癥心臟病 心肌梗死 Adms-Stokes綜合征 高滲性昏迷糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病 粘液性水腫昏迷

9、 甲狀腺腦病 腎上腺危象慢性肺部疾病 肺性腦病 幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳 孔皮膚粘膜呼 吸其 它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒 阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴(kuò)大縮小或擴(kuò)大擴(kuò)大擴(kuò)大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣 松弛高熱、無汗、尿潴留 精神錯(cuò)亂起病的三無昏迷 病 癥 臨床表現(xiàn)肝性腦病 有門脈高壓體征，肝功能嚴(yán)重受損尿毒癥 尿改變或無尿，腎功能嚴(yán)重受損肺性腦病 有肺部病損

10、的體征，血?dú)馐竞粑运嶂卸拘菘诵苑窝?有休克、白細(xì)胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥 血清鈉125mmol/L內(nèi)分泌腦病 有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心 電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎 可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見灰、 白質(zhì)低密度灶 尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別病 癥 臨床表現(xiàn)尿毒癥 昏迷前多淡漠，有肌陣攣或震顫， 腎功能嚴(yán)重受損高血壓腦病 昏迷前多躁動，頭痛較劇，視網(wǎng)膜 小動脈痙攣妊娠子癇 昏迷前多有子癇抽搐發(fā)作，視網(wǎng)膜 小動脈痙攣 酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷項(xiàng) 目酮癥酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷發(fā)病年齡誘發(fā)因素昏迷前癥狀昏迷時(shí)癥狀酮體pHPaCO2 Na+K+Cl-B

11、UN滲透壓血糖年輕者（多為30歲以下）停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染等煩渴、多飲、多尿、體重下降、惡心嘔吐、腹痛、倦怠或嗜睡有酮味，Kussmaul大呼吸、無神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）（+）7.37.4增高多高于150mmol/L增高傾向多增高顯著增加350mOsm/L33.3133.3mmol/L 滲透壓異常與昏迷滲透壓增高： 糖尿病昏迷 非酮性高滲性昏迷 尿毒癥 高血鈉癥 急性酒精中毒 其它高滲性藥物中毒滲透壓降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 腦耗鹽綜合征 有局灶定位癥狀 有/無外傷史？外傷性昏迷非外傷性昏迷 外傷性昏迷外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，多見于腦挫傷、硬膜外血腫、

12、硬膜下血腫。 腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別診斷鑒別診斷依據(jù)腦挫傷硬膜外血腫硬膜下血腫持續(xù)昏迷；CT示低密度水腫區(qū)見散在斑點(diǎn)狀出血灶或腦池高密度短暫昏迷-清醒-昏迷；CT示顱骨內(nèi)板下梭形高密度影持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷； CT示硬膜下新月形或半月形高密度影 非外傷性昏迷有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫瘤性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。 有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀 腦膜刺激征陽性伴腦脊液含血不伴局灶定位癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血；原發(fā)性腦室出血。伴有局灶定位癥狀：腦出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦膜刺激征陽性而

13、腦脊液不含血多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅(qū)癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。 幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別疾 病流行病學(xué)腦脊液特殊診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌腦膜炎鉤端螺旋體腦膜炎流腦和肺炎球菌腦膜炎多冬春流行無季節(jié)性無季節(jié)性夏秋季流行混濁，細(xì)胞數(shù)1.0109/L,中性占優(yōu)勢,蛋白增高,糖減少微混,毛玻璃樣,細(xì)胞數(shù)0.5 109/L,早期以中性為主,繼而以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢,蛋白增高,糖及氯化物下降細(xì)胞數(shù)0.5 109/L,早期以中性為主,繼而以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢,蛋白增高,糖減少細(xì)胞數(shù)0.5 10 9/L,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白增高,糖及氯化物正常CSF涂片或培養(yǎng)CSF涂片或TB-PCR墨汁染色CSF病原體分離 幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別疾 病流行病學(xué)腦脊液特殊診斷乙型腦炎森林腦炎皰疹病毒腦炎播散性腦脊髓炎79月流行,多發(fā)于小兒林區(qū)春夏季流行散在發(fā)病無季節(jié)性細(xì)胞數(shù)0.1 109/L,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白增高,糖正常細(xì)胞數(shù)0.2 109/L,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白增高,糖正常正?；蚣?xì)胞數(shù)和蛋白輕度增高,糖正常正常或細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度增高,糖正常補(bǔ)體結(jié)合、中和試驗(yàn)補(bǔ)體結(jié)合、抗體滴度免疫熒光抗體染色、腦活檢腦活檢