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顱腦醫(yī)學(xué)影響診斷學(xué),煙臺海港醫(yī)院急診科 王功軍,,顱腦損傷一般可分為頭皮軟組織傷，顱骨損傷和顱內(nèi)組織損傷。CT可直接顯示血腫和腦挫裂傷。檢查安全而迅速，已成為首選的方法。,一、腦挫裂傷,腦挫裂傷(comtusion and laceration of brain)是指顱腦外傷所致的腦組織器質(zhì)性損傷。腦挫傷(contusion of brain)是外傷引起的皮質(zhì)和深層的散發(fā)小血、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷(laceration of brain)則是腦與軟腦膜血管的斷裂。兩者多同時發(fā)生，故稱腦挫裂傷。,臨床與病理,1、早期 傷后數(shù)日內(nèi)腦組織以出血、水腫、壞死為主要變化。 2、中期 傷后數(shù)天至數(shù)周，逐漸出現(xiàn)修復(fù)性病理變化。 3、晚期 經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年。,影像學(xué)表現(xiàn) ：CT,損傷區(qū)局部呈低密度改變。 散在點片狀出血 蛛網(wǎng)膜下隙出血 占位及萎縮表現(xiàn) 合并其他征象,影像學(xué)表現(xiàn) ：CT,,影像學(xué)表現(xiàn) ：MRI,常隨腦水腫、出血和腦挫裂傷的程度而異。,影像學(xué)表現(xiàn) ：MRI,,診斷與鑒別診斷,診斷要點：①外傷史。②意識障礙重。③CT平掃，急性期顯示腦內(nèi)低密度病灶，伴有點片狀出血及明顯占位征象。 急性腦外傷的出血部分，CT顯示較MRI為佳，對亞急性和慢性腦挫裂傷的顯示，MRI常優(yōu)于CT。,二、彌漫性腦損傷,彌漫性腦損傷(diffuse injury of brain)包括彌漫性腦水腫、彌漫性腦腫脹和彌漫性腦白質(zhì)損傷。,臨床與病理,腦水腫和腦腫脹 彌漫性腦白質(zhì)損傷是因旋轉(zhuǎn)力作用導(dǎo)致腦白質(zhì)、腦灰白質(zhì)交界處和中線結(jié)構(gòu)等部位的撕裂。病理表現(xiàn)為上述部位神經(jīng)軸突彌漫性斷裂，即所謂軸突剪切傷，部分病例可見小灶出血。,影像學(xué)表現(xiàn),CT：彌漫性腦水腫CT表現(xiàn)為低密度，密度低于鄰近腦白質(zhì)，CT值可＜20HU。腦水腫可為單側(cè)性或雙側(cè)性。 MRI：彌漫性腦水腫在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號,影像學(xué)表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),,診斷與鑒別診斷,根據(jù)嚴(yán)重的腦外傷史，同時又無顱內(nèi)血腫或不能用顱內(nèi)血腫解釋臨床表現(xiàn)，提示有彌漫性腦白質(zhì)損傷。,三、顱內(nèi)血腫,顱腦損傷后引起顱內(nèi)繼發(fā)性出血，血液積聚在顱腔內(nèi)達(dá)到一定體積（通常幕上出血≥20ml，幕下出血≥10ml），形成局限性占位性病變，產(chǎn)生腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，稱為顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma)。按血腫形成的部位不同，可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫等。按其病程和血腫形成的時間不同，可分為急性、亞急性和慢性血腫。,頭顱的被膜與腔隙,,（一）硬膜外血腫,顱內(nèi)出血積聚于顱骨與硬膜之間，稱為硬膜外血腫(epidural hematoma)，約占顱腦損傷的2%~3%。 硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位，損傷局部多有骨折。因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。,（一）硬膜外血腫,,影像學(xué)表現(xiàn),X線：腦血管造影可確定硬膜外血腫的存在、部位及大致范圍。 CT：平掃血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，邊界銳利，血腫范圍一般不超過顱縫，血塊完全液化時血腫成為低密度。血腫可見占位效應(yīng)， MRI：硬膜外血腫形態(tài)與CT顯示相似，血腫呈梭形，邊界銳利。,影像學(xué)表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),,診斷與鑒別診斷,診斷要點：1、外傷病史。2、CT顯示顱骨下雙凸形高密度，邊界非常清楚。3、MRI顯示血腫形態(tài)與CT相仿。 CT和MRI均有確診意義。,（二）硬膜下血腫,顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱為硬膜下血腫(subdural hematoma)。為急性、亞急性和慢性硬膜下血腫三類。 其血源多為腦對沖傷處的靜脈、小動脈或由大腦血上矢狀竇匯入的橋靜脈撕裂出血。硬膜下血腫常與腦挫裂傷同時存在，可視為腦挫裂傷的一種并發(fā)癥。,（二）硬膜下血腫,,影像學(xué)表現(xiàn),CT：平掃 急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱板下方新月形高密度影。亞急性和慢性硬膜下血腫，可表現(xiàn)為高、等、低或混合密度。血腫范圍廣泛，不受顱縫限制。增強掃描 掃描可看到遠(yuǎn)離顱骨內(nèi)板的皮層和靜脈強化，也可看到連續(xù)或斷續(xù)的線狀強化的血腫包膜。等密度硬膜下血腫 MRI：硬膜下血腫的MRI信號改變，隨期齡而異。,影像學(xué)表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),,（三）腦內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma)系指腦實質(zhì)內(nèi)出血形成血腫。 CT：平掃血腫為形態(tài)不規(guī)則的高密度腫塊。2~4周血腫可為等密度，超過4周可為低密度。 MRI：與高血壓腦內(nèi)出血相同，其信號演變情況與病期有關(guān)。,（三）腦內(nèi)血腫,,影像學(xué)表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),,四、硬膜下積液,硬膜下積液(subdural fluid accumulation)也稱硬膜下水瘤。 系外傷后引起小的蛛網(wǎng)膜破損或撕裂，形成活瓣，腦脊液進(jìn)入硬膜下隙不能回流而形成，也可能是由硬膜下血腫吸收后形成。,影像學(xué)表現(xiàn),X線：頭顱平片大的水瘤可出現(xiàn)頭顱增大和顱內(nèi)壓增高征，局限性水瘤則局部顱壁菲薄，向外膨出。 CT：可直接顯示硬膜下積液，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方與腦表面間薄的新月形低密度區(qū)。 MRI：新月形病變，呈腦脊液信號。,影像學(xué)表現(xiàn),,五、腦外傷后遺癥,腦軟化 腦萎縮 腦穿通畸形囊腫 腦積水,影像學(xué)表現(xiàn):腦軟化,,影像學(xué)表現(xiàn):腦萎縮,,影像學(xué)表現(xiàn)：腦積水,,第八節(jié) 顱內(nèi)感染性疾病,,一、顱內(nèi)化膿性感染,化膿性細(xì)菌進(jìn)入腦組織引起炎性改變，進(jìn)一步導(dǎo)致膿腫形成，分別稱為化膿性腦炎和腦膿腫，兩者是腦部感染發(fā)生和發(fā)展的連續(xù)過程。,（一）腦膿腫,腦膿腫(brain abscees)幕上多見，顳葉居多，占幕上膿腫的40%。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，感染源有如下四條：①鄰近感染向顱內(nèi)蔓延（占60%~70%）；②血源性感染（占25%左右）；③直接感染（占10%）；④隱源性感染。,臨床與病理,病理 1、急性腦炎期 表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)的水腫，白細(xì)胞滲出，點狀出血。 2、化膿期 隨著壞死液化區(qū)擴大而融合為膿腔，多中心融合的膿腔內(nèi)可見分隔。 3、包膜形成期 通常在1~2周初步形成，4~8周形成 臨床表現(xiàn) 初期病人除原發(fā)感染癥狀外，一般都有急性全身感染癥狀。,影像學(xué)表現(xiàn) :CT,1、急性腦炎期 表現(xiàn)為邊界不清的低密度區(qū)，也可以為不均勻的混合密度區(qū)。增強一般無強化，也可有斑點狀強化，有占位效應(yīng)。 2、化膿期和包膜形成期 平掃約50%的病例可顯示低密度的膿腔，壁厚5~6mm。有些膿腔內(nèi)可見氣液平?；黄诎ぽp度強化。包膜形成期，包膜顯示完整、光滑、均勻、薄壁之特點，而且強化明顯。 3、小膿腫CT表現(xiàn) ①平掃膿腫與水腫融為一體，呈不規(guī)則低密度區(qū)。②增強掃描膿腫呈環(huán)狀強化。,影像學(xué)表現(xiàn) :CT,,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,1、急性腦炎期 腦炎初期，病變范圍小，位于皮層或皮髓質(zhì)交界外。 2、化膿期和包膜形成期 T1WI膿腫和其周圍水腫為低信號。T2WI膿腫和其周圍水腫為高信號。用Gd-DTPA膿腫壁顯著強化，膿腔不強化，腫壁一般光滑，無結(jié)節(jié)。但多房膿腫，可形成壁結(jié)節(jié)假象。,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,,診斷與鑒別診斷,診斷要點： 局部或全身感染癥狀。 典型腦膿腫，CT平掃顯示等密度或高密度的環(huán)壁。 增強掃描環(huán)壁完整、光滑、均勻、薄壁及強化明顯。 MRI彌散加權(quán)成像。,（二）化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎(purulent meningitis)是軟腦膜和蛛網(wǎng)膜受化膿性細(xì)菌感染所致的化膿性炎性病變，常合并蛛網(wǎng)膜下隙積膿，并可同時累及室管膜而并發(fā)室管膜炎(ependymitis)主要感染途徑為經(jīng)血行播散，其次為鄰近的感染。,影像學(xué)表現(xiàn):CT,1、平掃 病情發(fā)展可顯示腦溝、腦池、大腦縱裂及腦基底部有密度增高，類似于增強掃描的CT表現(xiàn)。 2、增強掃描 腦表現(xiàn) 出現(xiàn)細(xì)條狀或腦回狀強 化。 3、其他表現(xiàn) ①腦積水。 ②硬膜下膿腫。③硬膜外 膿腫。④室管膜或腦表現(xiàn) 鈣化。,影像學(xué)表現(xiàn):CT,,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,T1WI顯示蛛網(wǎng)膜下隙變形，信號增高；T2WI顯示蛛網(wǎng)膜下隙高信號。用Gd-DTPA增強，蛛網(wǎng)膜下隙有不規(guī)則強化。,影像學(xué)表現(xiàn) :MRI,,診斷與鑒別診斷,診斷要點： 急性發(fā)熱，腦膜刺激征。 CT平掃腦溝、腦池密度升高，腦回之間界限模糊。增強掃描腦表現(xiàn)有細(xì)條或腦回狀強化。 MRI顯示蛛網(wǎng)膜下隙變形，T2WI信號高，有強化表現(xiàn)。,二、顱內(nèi)結(jié)核性感染,顱內(nèi)結(jié)核(intractanial tuberculosis)是繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核，經(jīng)血行播散而引起，常發(fā)生于兒童和青年人?？梢允墙Y(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)或結(jié)核瘤(tuberculoma)或結(jié)核性腦膿腫。,病理,1、腦膜 大量炎性滲出物（單核、淋巴細(xì)胞和纖維素）粘附表現(xiàn)，有時還可形成小結(jié)核節(jié)。主要累及軟腦膜，以腦基底部的鞍上池明顯。 2、腦實質(zhì) 多發(fā)或單發(fā)的干酷樣小結(jié)節(jié)，中心有壞死。 3、腦結(jié)核瘤 常位于血運豐富的皮質(zhì)內(nèi)，結(jié)節(jié)或分葉狀，大小2~6cm。 4、腦積水 5、腦動脈炎 6、腦膿腫,臨床表現(xiàn),1、結(jié)核性腦膜炎 2、腦結(jié)核瘤 3、結(jié)核性腦膿腫,影像學(xué)表現(xiàn):CT,1、結(jié)核性腦膜炎 平掃蛛網(wǎng)膜下隙密度增高，以鞍上池、外側(cè)裂尤為明顯，后期還可見點狀鈣化。增強掃描，上述區(qū)域可見形態(tài)不規(guī)則的明顯強化。 2、腦實質(zhì)粟粒型結(jié)核平掃腦實質(zhì)內(nèi)呈小的等密度或低密度結(jié)節(jié)影。 3、腦結(jié)核瘤 平掃為等密度、高密度或混合密度的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)時有鈣化,影像學(xué)表現(xiàn):CT,,影像學(xué)表現(xiàn):CT,,影像學(xué)表現(xiàn):CT,,影像學(xué)表現(xiàn): MRI,腦膜炎以腦底部為重，視交叉池和橋前池結(jié)核分辨不清。Gd-DTPA增強顯示異常強化。,影像學(xué)表現(xiàn): MRI,,影像學(xué)表現(xiàn): MRI,,影像學(xué)表現(xiàn): MRI,,診斷與鑒別診斷,結(jié)核性腦膜炎的CT和MRI表現(xiàn)與其他病菌引起的腦膜炎表現(xiàn)相似，必須結(jié)合臨床才能作出定性診斷。 結(jié)核瘤的定性診斷困難，同樣必須結(jié)合臨床。,（一）腦囊蟲病,腦囊蟲病(cerebral cysticercosis)是最常見的腦寄生蟲病。腦囊蟲病的發(fā)病率約占囊蟲病的80% 病理：囊尾蚴進(jìn)入腦內(nèi)形成囊泡，外層是富于血管的膠原纖維開成的肉芽腫。后期可由膠原纖維結(jié)締組織修復(fù)變成瘢痕，死亡蟲體發(fā)生鈣化。 根據(jù)病變的部位不同可分為： 腦內(nèi)囊蟲病 腦室內(nèi)囊蟲病,影像學(xué)表現(xiàn):CT,1、腦實質(zhì)型 ①急性腦炎型；②多發(fā)小囊型：平掃在半球區(qū)有多發(fā)散在小圓形或卵圓形低密度影。其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀致密影，為囊蟲頭節(jié)。③單發(fā)大囊型：CT顯示為腦內(nèi)圓形、橢圓或分葉狀的低密度。其內(nèi)為腦脊液密度。④多發(fā)結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化型⑤多發(fā)鈣化型。 2、腦室型 以第四腦室多見，其次為第三腦室 3、腦膜型 4、混合型,影像學(xué)表現(xiàn):CT,,影像學(xué)表現(xiàn):MRI,腦實質(zhì)型腦囊蟲病MRI表現(xiàn)有一定特征多呈圓形，大小為2~8mm的囊性病變，其內(nèi)有偏心的小點狀影附在囊壁上，代表囊蟲頭節(jié)。用Gd-DTPA增強囊壁可增強，亦可不增強。,影像學(xué)表現(xiàn):MRI,,影像學(xué)表現(xiàn):MRI,,（二）腦包蟲病,腦包蟲病(cerebral hydatidosis)是因細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲——包蟲（棘球幼）寄生于顱內(nèi)而發(fā)病。,影像學(xué)表現(xiàn),CT：腦包蟲為腦內(nèi)邊界清楚銳利的類圓形巨大囊性病灶，密度與腦脊液相似或略高，無水腫，有明顯占位表現(xiàn)。如囊壁鈣化則可見囊腫周圍環(huán)狀強化。 MRI：呈圓形，邊緣光滑的囊性占位病變，信號強度與腦脊液信號相似，MRI還可顯示子囊和頭節(jié)，在T1WI上表現(xiàn)為高信號影。MRI對鈣化則不易顯示。,Clinical History: The patient is a 39 year old man status post motor vehicle accident.,,Case Discuss,