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1、急 性 有 機 磷 中 毒 及消 化 道 出 血 全 世 界 目 前 已 經(jīng) 登 記 的 農(nóng) 藥 有 效 成 分 已 經(jīng) 有 上 千 種我 國 目 前 使 用 的 農(nóng) 藥 也 接 近 一 千 種制 劑 產(chǎn) 品 3000多 種有 60%以 上 是 混 配 農(nóng) 藥幾 乎 都 含 有 有 機 磷 概 述 有 機 磷 農(nóng) 藥 是 一 種 神 經(jīng) 毒 物 ， 毒 理 作 用 機 理 是 有 機 磷與 體 內(nèi) 膽 堿 酯 酶 (CHE)結(jié) 合 形 成 磷 酰 化 CHE， 抑 制 了 CHE的 活 性 ， 致 使 體 內(nèi) 乙 酰 膽 堿 (Ach)在 體 內(nèi) 大 量 堆 積 ， 從而 使 中 樞 神 經(jīng)

2、和 膽 堿 能 神 經(jīng) 先 過 度 興 奮 ， 繼 而 轉(zhuǎn) 入 抑制 的 中 毒 狀 態(tài) 。 臨 床 表 現(xiàn) 包 括 膽 堿 能 危 象 、 中 間 綜 合 征 和 遲 發(fā) 性 神 經(jīng)病 三 類 綜 合 征 。 急 性 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 在 我 國 毒 物 中 毒 疾 病 中 的 發(fā) 病率 一 直 居 于 首 位 ， 在 我 國 每 年 農(nóng) 藥 中 毒 患 者 中 有 機磷 農(nóng) 藥 中 毒 占 70%， 死 亡 率 在 10%左 右 。 據(jù) 世 界 衛(wèi) 生 組 織 估 計 ， 全 世 界 每 年 約 有 300萬 農(nóng) 藥中 毒 患 者 ， 其 中 大 多 為 有 機 磷 農(nóng) 藥 中

3、毒 。 劇 毒 類 :LD50 500mg/kg， 鋅 硫 磷 、 馬 拉 硫 磷 等 。分 類 病 因u 生 產(chǎn) 性 中 毒 u 使 用 性 中 毒 u 生 活 性 中 毒 有 機 磷 農(nóng) 藥 的 吸 收胃 腸 道呼 吸 道皮 膚 和 粘 膜 經(jīng) 皮 膚 吸 收 ： 可 經(jīng) 無 損 傷 處 進 入 體 內(nèi) ， 當 皮 膚 破 潰 時更 易 進 入 。 大 多 在 2 6小 時 發(fā) 病 。 經(jīng) 呼 吸 道 吸 收 ： 農(nóng) 藥 噴 霧 劑 可 經(jīng) 呼 吸 道 粘 膜 進 入 體 內(nèi) 。特 別 強 的 有 機 磷 毒 劑 如 沙 林 （ 甲 氟 膦 酸 異 丙 酯 ） ， 污 染的 空 氣 只 要

4、 吸 入 幾 口 即 可 死 亡 。 經(jīng) 消 化 道 吸 收 ： 自 服 、 誤 服 或 吃 被 污 染 的 食 物 。 10分鐘 至 2小 時 內(nèi) 發(fā) 病 。 經(jīng) 胎 盤 吸 收 ， 可 導(dǎo) 致 死 胎 、 流 產(chǎn) 。 。 分 布全 身 各 臟 器肝 內(nèi) 濃 度 最 高其 次 為 腎 、 肺 、脾 等 臟 器肌 肉 和 腦 組 織 最少 毒 物 的 代 謝 和 排 泄在 肝 內(nèi) 進 行 生 物 轉(zhuǎn) 化 ， 氧 化 后 毒 性 增 強 ， 水 解 后毒 性 降 低 。吸 收 后 6小 時 血 中 濃 度 達 高 峰 。24小 時 內(nèi) 通 過 腎 臟 由 尿 排 出 。48小 時 后 完 全 排

5、 出 體 外 。注 ： 對 硫 磷 通 過 肝 細 胞 微 粒 體 的 氧 化 酶 系 統(tǒng) 氧 化 為 對 氧 磷 ， 其 抑 制 膽 堿酯 酶 的 作 用 要 比 對 硫 磷 強 300倍 中 毒 機 理乙 酰 膽 堿 信 使 生 理 功 能堆 積乙 酰 膽 堿 乙 酰 膽 堿 酯 酶有 機 磷 殺 蟲 藥 磷 酰 化膽 堿 酯酶 中 毒 癥 狀 。 陰 離 子 部 位 酯 解 部 位 乙 酰 膽 堿 酯 酶 形 成 磷 酰 化 膽 堿 酯 酶 示 意 圖 磷 酰 化 膽 堿 酯 酶自 動 活 化自 動 活 化 老 化 重 活 化 臨 床 表 現(xiàn) 毒 蕈 堿 樣 表 現(xiàn) ：主 要 是 副 交

6、 感 神 經(jīng) 末 梢 興 奮 所 致 ， 類 似 于 毒 蕈 堿 作 用 ，表 現(xiàn) 為 平 滑 肌 痙 攣 和 腺 體 分 泌 增 加 以 及 心 血 管 和 眼 部異 常 。主 要 表 現(xiàn) 有 ： 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 痛 、 多 汗 ， 以 及 流 淚 、流 涕 、 流 涎 、 腹 瀉 、 尿 頻 、 大 小 便 失 禁 、 心 跳 減 慢 和瞳 孔 縮 小 ， 支 氣 管 痙 攣 和 分 泌 增 加 、 咳 嗽 、 氣 促 ， 嚴重 患 者 出 現(xiàn) 肺 水 腫 煙 堿 樣 表 現(xiàn)對 橫 紋 肌 的 作 用 乙 酰 膽 堿 在 橫 紋 肌 神 經(jīng) 肌 肉 接 頭 處 過 多 蓄 積

7、和 刺 激 ， 使 面 、眼 瞼 、 舌 、 四 肢 和 全 身 橫 紋 肌 發(fā) 生 肌 纖 維 顫 動 ， 甚 至 全 身肌 肉 強 直 性 痙 攣 。 全 身 緊 縮 、 有 壓 迫 感 ， 而 后 可 發(fā) 生 肌 力減 退 和 癱 瘓 。 呼 吸 麻 痹 可 引 起 呼 吸 衰 竭 。對 交 感 神 經(jīng) 節(jié) 的 作 用 受 乙 酰 膽 堿 刺 激 ， 其 節(jié) 后 交 感 神 經(jīng) 纖 維 末 梢 釋 放 兒 茶 酚 胺使 血 管 收 縮 ， 引 起 血 壓 增 高 、 心 跳 加 快 和 心 律 失 常 。 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 表 現(xiàn) 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 受 乙 酰 膽 堿 刺 激

8、 后 有 頭 暈 、 頭 痛 、疲 乏 、 共 濟 失 調(diào) 、 煩 躁 不 安 、 譫 妄 、 抽 搐 和 昏 迷 。 神 經(jīng) 毒 性 作 用 三 個 時 相u膽 堿 能 危 象 ： 數(shù) 小 時 內(nèi) ， 病 人 全 身 中 毒 癥 狀 明 顯 ， 尚 未 達 到阿 托 品 化 ， 呼 吸 中 樞 抑 制 ， 且 支 氣 管 腺 體 分 泌 增加 ， 分 泌 物 積 聚 于 氣 道 ， 患 者 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 ， 呼吸 衰 竭 。 u中 間 型 綜 合 征 影 響 神 經(jīng) -肌 肉 接 頭 處 突 觸 后 的 功 能 ， 約 在 急 性 中 毒 后24 96小 時 發(fā) 生 呼 吸 肌 麻

9、 痹 ， 甚 至 突 然 死 亡 。 以 肌 無 力 為 主 。 涉 及 頸 肌 、 肢 體 近 端 肌 、 腦 神 經(jīng) 和 X所 支 配 的 肌 肉 ， 重 者 累 及 呼 吸 肌 。 表 現(xiàn) 為 抬 頭 困 難 、 肩 外 展 及 髖 屈 曲 困 難 ； 眼 外 展 及 眼球 活 動 受 限 ， 眼 瞼 下 垂 ， 睜 眼 困 難 ； 顏 面 肌 、 咀 嚼 肌無 力 、 聲 音 嘶 啞 和 吞 咽 困 難 ； 呼 吸 困 難 、 頻 率 減 慢 、胸 廓 運 動 幅 度 逐 漸 變 淺 ， 進 行 性 缺 氧 致 意 識 障 礙 、 昏迷 以 至 死 亡 。 遠 端 肢 體 肌 力 、

10、肌 張 力 正 常 。 u遲 發(fā) 性 多 發(fā) 性 神 經(jīng) 病 中 毒 癥 狀 消 失 后 2 3周 ， 感 覺 、 運 動 型 多 發(fā) 性 神 經(jīng)病 變 表 現(xiàn) 。 通 常 首 先 累 及 感 覺 神 經(jīng) ， 逐 漸 累 及 運 動 神 經(jīng) ， 起 病多 見 于 下 肢 遠 端 部 分 ， 然 后 波 及 上 肢 。 下 肢 較 上 肢嚴 重 ， 運 動 障 礙 表 現(xiàn) 為 肢 體 無 力 、 共 濟 失 調(diào) ， 逐 漸發(fā) 展 為 弛 緩 性 麻 痹 ； 較 嚴 重 者 可 出 現(xiàn) 肢 體 遠 端 肌 萎 縮 ； 少 數(shù) 患 者 后 期 可發(fā) 展 為 痙 攣 性 麻 痹 。 可 能 是 由 于

11、 有 機 磷 殺 蟲 劑 抑 制 神 經(jīng) 靶 酯 酶 （ NTE） 并使 其 老 化 所 致 。 特 殊 臨 床 表 現(xiàn) u 反 跳經(jīng) 急 救 后 臨 床 癥 狀 好 轉(zhuǎn) ， 可 在 數(shù) 日 至 一 周 后 突然 再 次 昏 迷 ， 甚 至 發(fā) 生 肺 水 腫 或 突 然 死 亡 。 樂果 和 馬 拉 硫 磷 口 服 中 毒 常 見 。原 因 可 能 與 殘 留 在 皮 膚 、 毛 發(fā) 和 胃 腸 道 的 藥 物重 新 吸 收 或 解 毒 藥 停 用 過 早 有 關(guān) 。 局 部 損 害敵 敵 畏 、 敵 百 蟲 、 對 硫 磷 等 接 觸 皮 膚 后 可 引起 過 敏 性 皮 炎 、 并 可

12、出 現(xiàn) 水 泡 和 剝 脫 性 皮 炎等 。有 機 磷 農(nóng) 藥 滴 入 眼 部 可 引 起 結(jié) 膜 充 血 和 瞳 孔縮 小 。 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 并 發(fā) 癥 急 性 胃 炎 急 性 胃 擴 張 急 性 胃 穿 孔 消 化 道 出 血 急 性 出 血 壞 死 性 胰 腺 炎 心 臟 毒 性 反 應(yīng) 帕 金 森 綜 合 征 中 毒 性 腎 病 其 他 ： 橫 紋 肌 溶 解 癥 、 低 滲 血 癥 、 腸 梗 阻 、 急 性 肝 衰 、 甲 亢等 中 毒 程 度 分 類 ： v 輕 度 中 毒 : 有 頭 暈 、 頭 痛 、 惡 心 、 嘔 吐 、 多 汗 、 胸 悶 、 視 物 模

13、糊 、無 力 、 瞳 孔 縮 小 。 血 膽 堿 酯 酶 活 性 50% 70% 。v 中 度 中 毒 : 上 述 癥 狀 加 重 ， 還 有 肌 束 顫 動 、 瞳 孔 明 顯 縮 小 、 輕 度 呼吸 困 難 、 流 涎 、 腹 痛 、 腹 瀉 、 步 態(tài) 蹣 跚 、 意 識 清 楚 或 模糊 。 血 膽 堿 酯 酶 活 性 30% 50%。v 重 度 中 毒 : 除 上 述 癥 狀 外 ， 并 有 肺 水 腫 、 昏 迷 、 呼 吸 麻 痹 或 腦 水 腫 、大 小 便 失 禁 等 。 血 膽 堿 酯 酶 活 性 30%以 下 。 診 斷 病 史 典 型 臨 床 表 現(xiàn) 和 體 征 實

14、驗 室 檢 查 全 血 膽 堿 酯 酶 活 力 測 定 尿 中 有 機 磷 農(nóng) 藥 代 謝 產(chǎn) 物 測 定 血 、 嘔 吐 物 、 胃 內(nèi) 容 物 毒 物 測 定 救 治 u 救 治 原 則 切 斷 清 除 毒 源 盡 早 使 用 解 毒 劑 和 復(fù) 能 劑 注 意 監(jiān) 測 和 維 持 呼 吸 、 循 環(huán) 功 能 ， 防 止 腦 水 腫 及 對 癥 支 持 治 療 。 具 體 救 治 措 施 迅 速 清 除 毒 物 未 吸 收 毒 物 ： 洗 胃 、 導(dǎo) 瀉 、 局 部 清 洗 已 吸 收 毒 物 ： 補 液 、 利 尿 、 血 液 凈 化 盡 早 、 足 量 應(yīng) 用 解 毒 劑 及 復(fù) 能

15、劑 抗 膽 堿 藥 : M-ChR阻 滯 藥 ： 阿 托 品 、 東 莨 菪 堿 、 山 莨 菪 堿 等 。 N-ChR阻 滯 藥 :(1)神 經(jīng) 節(jié) 阻 斷 藥 (N1-ChR阻 斷 藥 )：美 加 明 等 。 (2)骨 胳 肌 松 弛 藥 (N2-ChR阻 斷 藥 )：筒 箭 毒 堿 等 。 中 樞 性 抗 膽 堿 藥 ： 苯 海 索 （ 安 坦 ） 等 。 具 有 中 樞 和 外 周 抗 膽 堿 作 用 的 藥 ： 長 效 托 寧 等 。 抗 膽 堿 藥 （ 阿 托 品 ） 的 應(yīng) 用 ： 抗 膽 堿 藥 用 量 要 根 據(jù) 中 毒 程 度 、 毒 物 毒 性及 個 體 情 況 而 定

16、阿 托 品 的 作 用 特 點 對 中 樞 和 外 周 M受 體 有 較 強 作 用 ， 但 對 N受 體 無 明顯 作 用 。 持 續(xù) 作 用 較 短 （ T1/2 2h） ， 必 須 頻 繁 重 復(fù) 給 藥 。 對 M受 體 亞 型 無 選 擇 性 作 用 ， 毒 副 作 用 較 大 。 靜 注 后 1-4分 鐘 產(chǎn) 生 效 應(yīng) ， 8分 鐘 作 用 達 高 峰 ，T1/2 2h。 阿 托 品 首 次 給 藥 劑 量輕 度 中 度 重 度呼 吸 道 中 毒 1-2mg 2-5mg 5-10mg消 化 道 中 毒 2-5mg 5-10mg 10-20mg 阿 托 品 反 復(fù) 給 藥 劑 量

17、輕 度 中 度 重 度每 次 給 藥 量 1mg 3mg 5mg間 隔 時 間 30分 鐘 15-30分 鐘 5-10分 鐘給 藥 途 徑 im iv iv 阿 托 品 化 的 指 征 ： * 心 率 80 100次 /分 。 * 皮 膚 粘 膜 干 燥 ， 分 泌 物 減 少 ， 面 色 潮 紅 ， 生 命 指 征 趨 于 好 轉(zhuǎn) 穩(wěn) 定 。 * 瞳 孔 散 大 ， 意 識 由 昏 迷 轉(zhuǎn) 清 醒 。 * 肺 部 羅 音 消 失 。 注 ： 在 6小 時 達 阿 托 品 化 者 ， 病 死 率5.36%， 而 12小 時 方 達 到 阿 托 品 化 者 病死 率 高 達 25%。 應(yīng) 用 阿

18、 托 品 注 意 事 項 ： *及 時 、 足 量 、 反 復(fù) 應(yīng) 用 ， 迅 速 達 到 （ 0.5-6小時 內(nèi) ） 和 維 持 阿 托 品 化 。 * 聯(lián) 合 應(yīng) 用 膽 堿 酯 酶 復(fù) 能 劑 。 * 判 斷 “ 阿 托 品 化 ” 必 須 全 面 分 析 * 阿 托 品 與 膽 堿 酯 酶 復(fù) 能 劑 合 用 時 劑 量 適 當 減 少 。 阿 托 品 化 維 持 時 間 ： 維 持 時 間 ： 輕 度 中 毒 l 2d， 中 度 中 毒 維 持 5 7d， 重 度 中 毒 維 持 10 14d。 樂 果 在 肝 內(nèi) 氧 化 為 氧 化 樂 果 ， 毒 性 劇 增 10倍 ，經(jīng) 膽 汁

19、 再 分 泌 到 胃 腸 道 ， 故 阿 托 品 化 時 間 維持 適 當 延 長 。 阿 托 品 過 量 或 中 毒 的 判 斷 ： 入 院 時 神 志 清 楚 ， 應(yīng) 用 阿托 品 后 神 志 不 清 ； 應(yīng) 用 阿 托 品 后 癥 狀 一 度 好 轉(zhuǎn) ， 尚 未 減量 癥 狀 加 重 ； 應(yīng) 用 阿 托 品 時 出 現(xiàn) 躁 動 ， 繼 續(xù) 用 藥 躁 動 停止 ， 昏 迷 加 重 ； 入 院 時 無 發(fā) 熱 ， 應(yīng) 用 阿 托 品 后 出 現(xiàn) 高 熱 ，而 排 除 感 染 所 致 者 ； 某 些 阿 托 品 化 指 征 不 出 現(xiàn) ， 繼 續(xù) 用藥 仍 不 出 現(xiàn) ； 原 無 心 肺 疾

20、 患 ， 應(yīng) 用 大 量 阿 托 品 后 出 現(xiàn) 肺水 腫 或 心 律 失 常 者 ； 重 癥 中 毒 昏 迷 患 者 ， 應(yīng) 用 大 劑 量 阿托 品 后 仍 昏 迷 ， 但 皮 膚 干 燥 、 瞳 孔 散 大 ， 眼 底 靜 脈 擴 張 ； 重 度 有 機 磷 中 毒 患 者 ， 阿 托 品 化 后 反 而 出 現(xiàn) 昏 迷 或 昏 迷加 深 。 阿 托 品 中 毒 表 現(xiàn) ： 瞳 孔 擴 大 、 心 動 過 速 、 尿 儲 留 、 體 溫 升高 、 譫 妄 、 抽 搐 、 昏 迷 、 呼 吸 麻 痹 等 。 處 理 輕 度 中 毒 迅 速 減 少 用 量 和 延 長 時 間 ， 中 、 重

21、 度 中 毒 應(yīng) 停 用阿 托 品 。 可 給 予 毛 果 蕓 香 堿 5 10毫 克 ， 皮 下 注 射 ， 以 緩 解 阿 托 品中 毒 的 外 周 作 用 。 利 尿 以 加 速 阿 托 品 排 泄 。 昏 迷 者 用 20%甘 露 醇 250毫 升 地 塞 米 松 。 高 熱 者 以 物 理 降 溫 為 主 。 狂 躁 者 ， 可 予 安 定 鎮(zhèn) 靜 。 高 紀 理 等 介 紹 如 為 4 6分 ， 可 判 為 阿 托 品 化 ， 7 9分 為 阿 托 品 中 毒 ： 癥 狀 體 征 評 分 癥 狀 體 征 評 分神 志 清 或 輕 度 煩 燥 1 譫 妄 、 躁 動 2 皮 膚 干

22、燥 l 肺 部 羅 音 消 失 l 心 率 120bPm l 體 溫 38 3 瞳 孔 散 大 l 尿 潴 留 l 復(fù) 能 劑 的 使 用 解 磷 定 ， 氯 磷 定 解 磷 注 射 液 (由 氯 磷 定 、 阿 托 品 和 苯 那 辛 組成 ) 苯 克 磷 注 射 液 (由 雙 復(fù) 磷 、 苯 甲 托 品 和 開 馬君 組 成 ) 復(fù) 能 劑 的 應(yīng) 用 原 則 早 期 （ 48小 時 內(nèi) ） 、 反 復(fù) 、 連 續(xù) 注 射 給 藥 對 解 除 煙 堿 樣 毒 作 用 較 為 明 顯 用 量 過 大 ， 抑 制 膽 堿 酯 酶 活 力 對 已 老 化 的 膽 堿 酯 酶 無 復(fù) 能 作 用

23、半 衰 期 54 126min， 維 持 作 用 僅 90 120min） 根 據(jù) 酶 活 力 停 藥 （ 60 以 上 ） 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 解 毒 藥 劑 量 表 藥 名 目 前 階段 輕 度 中 毒 中 度 中 毒 重 度 中 毒 氯 磷 定 首 劑 稀 釋 后 緩 慢 iv 0.25 0.5 0.5 0.75稀 釋 后 緩慢 iv 0.75 1.0稀 釋 后 緩 慢iv.q半 小 時 后 可 重 復(fù) 一 次以 后 需 要 時 2小 時后 重 復(fù) 0.5.iv 稀 釋 后 緩 慢iv q2h 共 3次 0.5 q1h iv.6小 時 后 顯著 好 轉(zhuǎn) ， 可 停 藥 觀 察 解

24、 磷 定 首 劑 0.5稀 釋 后 iv 0.5 1.0iv 稀 釋 后緩 慢 靜 脈 注 射 1.0 1.6 iv. 半 小 時 后視 情 況 重 復(fù) 0.60.8 1次以 后 必 要 時 q2h后重 復(fù) 一 次 0.5 1.0稀 釋 后 iv.q2h 共 3 次 0 .4 q1h iv 6h后 好 轉(zhuǎn) ，可 停 藥 觀 察 雙 復(fù) 磷 首 劑 0.1250.5im 必 要 時 q2-3h 0.5 im或 iv 2-3h后可 重 復(fù) 0.25 0.5 0.75 稀 釋 后 iv半小 時 后 可 重 復(fù) 0.5 以 后 0.25酌 情 用 藥 1 3次 0.25 q2-3h,共 2 3次阿 托

25、 品 開 始 1 2mg皮 下 注射 q1 2h 2 4mg iv.1 2mg g0.5h iv 3 10mg iv 2 5mg iv 每 10 30分 鐘 一 次 阿 托 品化 后 0.5mg皮 下 注射 q4 6h 0.5 1m靜 脈 注 射q4 6h 0.5 1mg靜 脈 注 射 q2 6h 對 癥 支 持 治 療 ： 維 持 呼 吸 循 環(huán) 功 能 ， 防 治 腦 水 腫 。 糾 正 酸 中 毒 及 電 解 質(zhì) 紊 亂 。 選 用 廣 譜 抗 生 素 ， 防 止 感 染 加 強 口 腔 、 呼 吸 道 及 褥 瘡 護 理 重 癥 可 輸 新 鮮 血 ， 或 換 血 治 療 機 械 通

26、氣 膽 堿 酯 酶 復(fù) 能 劑 （ 重 活 化 劑 )的 新 認 識 : 有 可 使 磷 酰 化 膽 堿 酯 酶 恢 復(fù) 活 性 的 作 用 也 有 部 分 抗 膽 堿 作 用 對 AOPP引 起 的 肌 顫 、 肌 無 力 和 肌 麻 痹 有 一 定 直接 對 抗 作 用 過 量 可 引 起 正 常 Ache活 性 抑 制 和 呼 吸 肌 的 抑 制 對 AOPP可 有 直 接 解 毒 作 用 。 解 毒 劑 應(yīng) 用 原 則 ： 確 診 后 盡 早 用 藥 ： 多 種 解 毒 劑 使 用 ： 復(fù) 能 劑 和 抗 膽 堿 藥 伍 用 ，作 用 快 的 藥 和 持 續(xù) 時 間 長 的 藥 伍 用

27、 。 給 藥 途 徑 合 理 ： 依 病 情 輕 重 采 用 肌 肉 注 射 或 靜脈 注 射 給 藥 ， 但 不 宜 采 用 靜 脈 滴 注 給 藥 。 解 毒 劑 應(yīng) 用 原 則 ： 首 次 足 量 給 藥 ： 復(fù) 能 劑 足 量 指 標 ： 煙 堿 樣 癥 狀 、 肌 顫 等 消 失 和 全 血 ChE活 力 恢 復(fù) 至 正 常 值 的 50 - 60 以 上 ； 抗 膽 堿 藥 足 量 指 標 ： 出 現(xiàn) 阿 托 品 化 反 應(yīng) 。 酌 情 重 復(fù) 用 藥 長 托 寧（ 鹽 酸 戊 乙 奎 醚 ） 藥 理 毒 理 選 擇 性 抗 膽 堿 藥 ， 能 通 過 血 腦 屏 障 進 入 腦

28、內(nèi) ， 能 阻 斷 乙酰 膽 堿 對 腦 內(nèi) 毒 蕈 堿 受 體 （ M受 體 ） 和 煙 堿 受 體 （ N受 體 ）的 激 動 作 用 ； 能 較 好 地 拮 抗 有 機 磷 中 毒 引 起 的 毒 蕈 樣 中 毒 癥 狀 ， 它 還能 增 加 呼 吸 頻 率 和 呼 吸 流 量 ， 但 對 M2受 體 無 明 顯 作 用 ，故 對 心 率 無 明 顯 影 響 。 對 外 周 N受 體 無 明 顯 抗 拮 作 用 。 藥 代 動 力 學(xué) 健 康 成 人 肌 肉 注 射 1mg鹽 酸 戊 乙 奎 醚 后 ， 2分 鐘 可 在 血 中檢 測 出 鹽 酸 乙 奎 醚 ， 約 0.56小 時 血

29、藥 濃 度 達 峰 值 ， 峰 濃度 約 為 13.20g/L， 消 除 半 衰 期 約 為 10.35小 時 。 動 物 實 驗 表 明 ： 本 品 分 布 到 全 身 各 組 織 ， 以 頜 下 腺 、 肺 、脾 、 腸 較 多 。 本 品 主 要 由 尿 和 糞 便 排 泄 ， 24小 時 總 排 泄 為 給 藥 量 的94.17%。 特 點 與 療 效 中 毒 癥 狀 消 失 快 (毒 蕈 堿 樣 癥 狀 消 失 時 間 0.5 2.0小 時 ChE活 性 恢 復(fù) 快 （ 治 療 后 1天 為 65.0 75.5%） 。 治 愈 時 間 短 （ 治 療 后 1 2天 ） 。 不 良 反

30、 應(yīng) 少 或 輕 (心 動 過 速 6.6 13.0%， 尿 潴 留 2.3%， 視力 模 糊 3.8%)。 未 出 現(xiàn) 反 跳 或 藥 物 中 毒 病 人 。 給 藥 次 數(shù) 少 （ 長 效 托 寧 2 7次 ， 氯 磷 定 2 3次 ） 。 用 藥 總 量 少 （ 長 效 托 寧 3 12mg， 氯 磷 定 0.6 4g） 。 病 死 率 低 （ 0 0.8%） 。 優(yōu) 點 ： 起 效 快 、 病 程 短 、 治 愈 率 高 ； 起 效 時 間 快 ， 用 藥 后 15 20分 鐘 即 可 見 效 。 作 用 穩(wěn) 定 ， 作 用 時 間 長 ， 用 藥 次 數(shù) 和 總 量 少 ， 簡 便

31、易行 ； 毒 副 作 用 少 或 輕 ， 安 全 可 靠 。 選 擇 性 好 。 “ 阿 托 品 化 ” 的 標 準 : 以 口 干 、 皮 膚 干 燥 和 氣 管 分 泌 物 消 失 為 主 。 適 應(yīng) 癥 用 于 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 急 救 治 療 和 中毒 后 期 或 膽 堿 酯 酶 （ ChE） 老 化 后 維 持阿 托 品 化 。 用 法 用 量 肌 肉 注 射 ， 首 次 用 量 輕 度 中 毒 1-2mg（ 支 ） ， 必 要 時 伍 用 氯 解 磷 定 500-750mg 中 度 中 毒 2-4mg（ 支 ） ， 必 要 時 伍 用 氯 解 磷 定 750-1500mg

32、 重 度 中 毒 4-6mg（ 支 ） ， 必 要 時 伍 用 氯 解 磷 定 1500-2500mg 首 次 用 藥 45分 鐘 后 ， 如 僅 有 毒 蕈 堿 樣 癥 狀 時 只 應(yīng) 用 鹽 酸 戊 乙 奎 醚 1-2mg； 僅 有 煙 堿 樣 癥 狀 或 ChE活 力 低 于 50%時 加 用 氯 解 磷 定1000mg， 或 用 解 磷 定 代 替 。 如 上 述 癥 狀 均 有 時 重 復(fù) 應(yīng) 用 鹽 酸 戊 乙 奎 醚 和 氯 解 磷 定 的首 次 半 量 1-2次 。 中 毒 后 期 或 ChE老 化 后 可 用 鹽 酸 戊 乙 奎 醚 1-2mg維 持 阿 托品 化 ， 每 次

33、 間 隔 8-12小 時 。 不 良 反 應(yīng) 用 量 適 當 時 常 常 伴 有 口 干 、 面 紅 和 皮 膚 干 燥 等 。 如 用 量 過 大 ， 可 出 現(xiàn) 頭 暈 、 尿 潴 留 、 譫 妄 和 體 溫升 高 等 。 一 般 不 須 特 殊 處 理 ， 停 藥 后 可 自 行 緩 解 。 禁 忌 癥 青 光 眼 者 禁 用 本 品 對 心 臟 （ M2受 體 ） 無 明 顯 作 用 ， 故 對 心率 無 明 顯 影 響 ；當 用 本 品 治 療 有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒 時 ， 不 能 以 心跳 加 快 來 判 斷 是 否 “ 阿 托 品 ” 化 ， 而 應(yīng) 以 口干 和 出 汗

34、消 失 或 皮 膚 干 燥 等 癥 狀 判 斷 “ 阿 托品 化 ” 。心 跳 不 低 于 正 常 值 時 ， 一 般 不 需 伍 用 阿 托 品 。注 意 事 項 老 年 患 者 用 藥 本 品 對 前 列 腺 肥 大 的 老 年 患 者 可 加 重 排 尿困 難 ， 用 藥 時 應(yīng) 嚴 密 觀 察 。 藥 物 相 互 作 用 當 本 品 與 其 它 抗 膽 堿 藥 （ 阿 托 品 、東 莨 宕 堿 和 山 莨 菪 堿 等 ） 伍 用 時 ， 有協(xié) 同 作 用 ， 應(yīng) 當 酌 情 減 量 。 藥 物 過 量表 現(xiàn) ： 出 現(xiàn) 眩 暈 、 口 干 、 視 力 模 糊 、 譫 妄 、尿 潴 留

35、、 體 溫 升 高 、 幻 覺 、 定 向 障 礙 和 昏 迷等 ；一 般 不 須 特 殊 處 理 ， 停 藥 后 可 自 行 緩 解 ； 必要 時 ， 對 癥 治 療 或 給 予 鎮(zhèn) 靜 藥 物 。 不 同 時 期 呼 吸 衰 竭 的 治 療膽 堿 能 危 象 :治 療 : 迅 速 達 到 阿 托 品 化 ， 消 除 肺 水 腫 ； 吸 氧 ； 糾 正 腦 水 腫 ； 維 持 水 、 電 解 質(zhì) 酸 堿 平 衡 紊 亂 ； 必 要 時 氣 管 插 管 ， 機 械 通 氣 。 中 間 綜 合 征 : 中 毒 后 2-7天 治 療 ： 立 即 氣 管 插 管 ， 機 械 通 氣 ； 48-72h

36、后 氣 管切 開 ， 直 至 體 內(nèi) 產(chǎn) 生 新 的 膽 堿 酯 酶 ， 建 立 自 主 呼吸 ； 維 持 水 電 解 質(zhì) 平 衡 ； 合 理 應(yīng) 用 阿 托 品 。 反 跳 : 7 8 ， 發(fā) 生 于 中 毒 后 1-7天 。 再 次 洗 胃 ， 盡 早 開 通 氣 道 、 排 除 呼 吸 道 的 分 泌 物， 以 保 持 呼 吸 道 的 通 暢 、 防 止 呼 吸 衰 竭 及 窒 息 。 加 大 阿 托 品 的 用 量 ， 并 重 新 阿 托 品 化 。 原 因 ： a. 清 洗 不 徹 底 ， 殘 毒 吸 收 。 b. 阿 托 品 及 膽 堿 酯 酶 復(fù) 能 劑 減 量 過 快 、 用

37、藥 的 間隔 時 間 過 長 、 停 藥 過 早 。 c. 有 機 磷 農(nóng) 藥 在 肝 內(nèi) 的 代 謝 產(chǎn) 物 毒 性 增 加 ， 并 隨膽 汁 排 入 腸 道 再 吸 收 。 d. 因 補 液 過 多 ， 使 血 中 有 活 性 的 膽 堿 酯 酶 被 稀 釋， 而 給 予 的 阿 托 品 也 因 稀 釋 而 降 低 了 濃 度 ， 致 使病 情 反 復(fù) 。 e. 中 毒 者 因 自 身 機 體 抵 抗 力 下 降 ， 代 謝 能 力 降 低 使 毒 物的 分 解 與 排 泄 產(chǎn) 生 障 礙 而 出 現(xiàn) 反 跳 。 f. 葡 萄 糖 液 輸 入 不 當 由 于 合 成 乙 酰 膽 堿 的 乙

38、 酰 輔 酶 A主要 來 源 于 葡 萄 糖 分 解 的 中 間 產(chǎn) 物 -丙 酮 酸 ， 在 線 粒 體 中 的氧 化 脫 羧 合 成 ， 故 輸 入 葡 萄 糖 后 ， 體 內(nèi) 乙 酰 膽 堿 合 成 可 能增 多 ， 可 引 起 病 情 反 跳 。 h與 毒 物 的 種 類 、 毒 性 、 吸 收 途 徑 有 關(guān) ： 經(jīng) 皮 膚 吸 收 中 毒的 患 者 較 少 發(fā) 生 反 跳 ； 有 機 磷 農(nóng) 藥 毒 性 越 強 ， 發(fā) 生 反 跳 的可 能 性 越 小 ； 反 之 則 發(fā) 生 反 跳 的 可 能 性 越 大 。 低 毒 性 的 樂果 ， 最 易 發(fā) 生 反 跳 ， 且 發(fā) 生 時 間 晚 ， 多 在 中 毒 后 的 2 7天； 而 劇 毒 性 的 有 機 磷 中 毒 者 ， 若 發(fā) 生 反 跳 ， 則 較 早 發(fā) 生 1-3天 。