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1、 1.為 什 么 要 做 氣 管 插 管 ？ -適 應 癥2.氣 管 插 管 的 常 用 器 具3.操 作 規(guī) 范4.急 診 氣 管 插 管 與 麻 醉 科 氣 管 插 管 的 區(qū) 別5.訓 練 掌 握 氣 管 插 管 技 術 的 必 要 性 實 質 是 呼 吸 道 的 管 理 （ 氣 道 管 理 ） 氣 管 插 管 只 是 呼 吸 道 管 理 的 一 種 方 法 ， 并非 全 部 ， 只 是 一 項 臨 床 操 作 技 術 。 呼 吸 道 管 理 的 方 法 很 多 ， 有 各 自 的 適 應 征 如 手 法 、 喉 罩 、 口 咽 通 氣 道 、 鼻 咽 通 氣 道 、氣 管 內 插 管

2、、 支 氣 管 內 插 管 、 環(huán) 甲 膜 穿 刺 、氣 管 切 開 等 。 手 法 開 放 氣 道 仰 頭 抬 頦 法 托 下 頜 法 臨 床 麻 醉 氣 道 管理 的 重 要 手 段 麻 醉 醫(yī) 師 必 須 熟練 掌 握 的 重 要 技能 氣 管 內 插 管 是 指 將 特 制 的 氣 管 導 管 插 入 氣 管 內 。 臨 床 麻 醉 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 的 治 療 心 肺 復 蘇 建 立 人 工 通 氣 道 的 可 靠 徑 路 。 其 作 用 有 ： 任 何 體 位 下 均 能 保 持 呼 吸 道 通 暢 有 利 于 呼 吸 管 理 ， 輔 助 或 控 制 呼 吸 增 加 有 效

3、氣 體 交 換 量 清 除 氣 管 、 支 氣 管 內 分 泌 物 或 膿 血 防 止 嘔 吐 物 或 返 流 物 所 致 誤 吸 窒 息 的 危 險 便 于 氣 管 內 給 藥 。 1、 保 護 氣 道2、 防 止 誤 吸3、 頻 繁 進 行 氣 管 內 吸 引 的 病 人4、 實 施 正 壓 通 氣5、 對 一 些 不 利 于 病 人 生 理 的 手 術 體 位6、 手 術 部 位 在 頭 、 頸 部 或 上 呼 吸 道 難 以 保 持氣 道 通 暢 。7、 使 用 面 罩 控 制 呼 吸 困 難 的 病 人 。 氣管插管的適應證、禁忌證 適應證C 呼 吸 心 臟 驟 停 行 心 肺 復

4、蘇C 呼 吸 衰 竭 ， 呼 吸 肌 麻 痹 和 呼 吸 抑 制 者 行 機 械 通 氣C 氣 道 阻 塞 時 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 消 除 氣 管 內 分 泌 物C 氣 管 內 麻 醉 及 氣 管 內 給 藥 提 供 條 件 禁忌證沒 有 絕 對 禁 忌 ， 只 有 相 對 禁 忌 ！I 喉水腫I 急性喉炎-由于插管可使炎癥擴散I 頸 椎 骨 折I 嚴 重 凝 血 功 能 障 礙 -易 并 發(fā) 皮 下 及 粘 膜 下 廣 泛 岀 血 ， 插 管 可 致 呼 吸 道 內 岀 血 ，引 起 窒 息 ， 需 待 凝 血 機 制 糾 正 后 再 插 管I巨大主動脈瘤，特別是位于主動脈弓的動

5、脈瘤 氣管內插管術的裝置 氣管導管 現(xiàn)在使用的氣管導管均由 聚氯乙烯制成，且為高容量、 低壓套囊。 喉鏡（laryngoscopes） 喉鏡由喉鏡片（blade）、喉鏡柄（handle）和燈泡（bulb）構成。 直型喉鏡 根據(jù)喉鏡片的外形 （straight blade） 彎型喉鏡 （curved blade） 喉鏡根據(jù)其大小可分14個型號。 1、 病 史 ： 復 習 病 史 ， 過 去 有 無 麻 醉 記 錄 ，有 氣 管 插 管 困 難 病 史 的 病 人 ， 要 特 別重 視 氣 道 問 題 。2、 一 般 檢 查 ： 外 貌 、 體 形 、 下 頜 、 牙 齒異 常 ， 常 提 示 有

6、 氣 管 插 管 困 難 的 可 能 。一、術前檢查和評估 3、 頭 頸 活 動 度 ： 檢 查寰 枕 關 節(jié) 及 頸 椎 的 活動 度 是 否 直 接 影 響 頭頸 前 屈 后 伸 ， 對 插 管所 需 的 口 、 咽 、 喉 三軸 線 接 近 重 疊 的 操 作至 關 重 要 。一、術前檢查和評估 4、 檢 查 甲 頦 距 離 ：（ thyromental distance) 正 常 值 在 6.5cm以 上 。如 果 此 距 離 小 于6cm， 可 能 發(fā) 生 窺喉 困 難 。一、術前檢查和評估 5、 口 齒 情 況 ： 正 常 人 張 口 度 為 3橫 指 ， 舌 -頜 間 距 在 正

7、 常 人 不 少 于 3橫 指 ， 而 甲 狀 軟骨 在 舌 骨 下 2橫 指 ， 此 謂 3-3-2法 則 。6、 氣 道 分 級 (Mallampati氣 道 分 級 )： 病 人 端 坐 ， 最 大 程 度 張 口 伸 舌 發(fā) “ 啊 ”音 ， 同 時 觀 察 口 咽 部 。一、術前檢查和評估 級 ： 可 見 咽 峽 弓 、 軟 腭 和 懸 雍 垂 級 ： 僅 見 軟 腭 和 懸 雍 垂 級 ： 只 能 看 到 軟 腭 級 ： 只 能 看 到 硬 腭一、術前檢查和評估 7、 鼻 腔 、 咽 喉 ： 擬 行 經(jīng) 鼻 插 管 的 病 人 應 詢問 鼻 腔 通 暢 情 況 ， 咽 喉 部 檢

8、查 有 無 炎 性腫 塊 ， 如 扁 桃 體 肥 大 、 咽 后 壁 膿 腫 及 喉炎 等 ， 嚴 重 時 在 全 麻 誘 導 時 即 可 出 現(xiàn) 窒息 死 亡 。8、 輔 助 檢 查 ： X線 檢 查 用 于 懷 疑 有 氣 管 移位 以 及 有 頸 部 癥 狀 的 患 者 。一、術前檢查和評估 氣 管 插 管 包 ： （ 面罩 、 氣 管 導 管 、 喉鏡 片 、 口 咽 通 氣 道 、牙 墊 、 管 芯 、 吸 痰管 等 ）二、插管用具及準備 1、 面 罩適 用 于 現(xiàn) 場 急 救 和 短時 間 人 工 通 氣 管 理 。二、插管用具及準備 2、 氣 管 導 管 是 由 質地 堅 韌 、

9、 無 毒 性 ，對 咽 、 喉 、 氣 管 等組 織 無 刺 激 ， 也 不引 起 過 敏 反 應 的 塑料 或 橡 膠 制 成 的 管壁 光 滑 的 導 管 。二、插管用具及準備 氣 管 導 管 的 型 號 及 選 擇 ： 成 年 男 性 常 用 ID7.58.5， 插 入 深 度 23cm；成 年 女 性 多 用 ID7.08.0， 插 入 深 度 21cm。 鼻 腔 插 管 多 選 用ID7.07.5。 小 兒 氣 管 導 管 選 擇 公 式 ： ID=歲 /4+5， 氣 管 導 管 插 入 深 度 (cm)=年 齡 /2+12。二、插管用具及準備 小兒氣管導管選擇的最適中尺寸推薦 小

10、兒 年 齡 導 管 的 內 徑 （ mm） 小 兒 年 齡 導 管 的 內 徑 （ mm） 新 生 兒 3.0 6歲 5.5 6個 月 3.5 8歲 6.0 18個 月 4.0 12歲 6.5 3歲 4.5 16歲 7.0 5歲 5.0二、插管用具及準備 3、 麻 醉 喉 鏡 (laryngscope) 是 直 接 窺 喉 時協(xié) 助 氣 管 插 管 的 重 要 工 具 ， 通 常 由 喉 鏡柄 及 不 同 類 型 的 喉 鏡 片 組 成 。二、插管用具及準備 4、 其 他 輔 助 插 管 用 具（ 1） 纖 維 光 導 支 氣 管 鏡 (fiberoptic bronchoscope)：二、插

11、管用具及準備 （ 2） 氣 管 導 管 管 芯（ stylet）（ 3） 插 管 鉗（ 4） 牙 墊（ 5） 噴 霧 器（ 6） 麻 醉 機 和 吸 引 器 必須 在 備 用 狀 態(tài)二、插管用具及準備 1、 預 充 氧2、 全 麻 誘 導3、 局 部 麻 醉 根 據(jù) 徑 路 可 以 分 為 經(jīng) 口 腔 (oratracheal intubation) 或 鼻 腔 插 管 (nasotracheal intubaition)， 按 插 管 時 是 否 顯 露 聲 門 又 可 分為 明 視 或 盲 探 插 管 法 。 氣管內插管術（endotracheal intubation） 氣管內插管術分類

12、（classification） 1根據(jù)插管途徑： 經(jīng)口腔插管法 oral 經(jīng)鼻腔插管法 nasal 經(jīng)氣管造口插管法 tracheostomized 2. 根據(jù)插管前的麻醉方法： 誘導插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根據(jù)插管前是否顯露聲門： 明視插管法（喉鏡、纖支鏡） 盲探插管法（手指、逆行） 上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。 GlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottis Trachea 1、 面 罩 通 氣 在 給 予 麻 醉 藥 的 同

13、時 ， 用 面 罩 給 予 病人 進 行 純 氧 通 氣 23分 鐘 ， 供 氧 排 氮 ，即 “ 預 充 氧 ” 。 2、 經(jīng) 口 插 管 的 頭 位 病 人 平 臥 ， 頭 部 置于 “ 以 鼻 嗅 味 ” 的位 置（ sniffingposition) 使 口 、 咽 、 喉 三 軸重 疊 。 將 患 者 仰 臥 ， 頭 后 仰 ，頸 上 抬 ， 使 口 、 咽 部和 氣 管 成 一 直 線 。 3、 喉 鏡 置 入 操 作 者 左 手 持 喉 鏡 ， 右 手 開 放 病 人 口 腔 ，喉 鏡 片 避 開 門 齒 ， 輕 柔 地 從 右 嘴 角 進 入 口內 。 喉 鏡 片 在 前 進

14、的 過 程 中 逐 漸 移 向 左 側 ，并 將 舌 體 擋 在 其 左 側 。 看 到 會 厭 后 ， 將彎 喉 鏡 片 (Macintosh)置 入 會 厭 谷 并 將 喉鏡 向 前 上 方 提 起 ， 顯 露 聲 門 。 4、 導 管 插 入 氣 管 顯 露 聲 門 后 ， 右 手 以握 毛 筆 狀 持 氣 管 導 管從 口 腔 的 右 側 進 入 ，將 導 管 前 端 對 準 聲 門后 ， 輕 柔 的 插 入 氣 管內 ， 直 至 套 囊 完 全 進入 聲 門 。 看 導 管 是 否 有 氣體 隨 呼 吸 進 出 ； 無 呼 吸 者 用 簡 易 人 工呼 吸 器 壓 入 氣 體 ， 觀

15、察 胸 廓 起 伏 情 況 ;聽 聽 診 器 聽 雙 肺 呼吸 音 ， 是 否 對 稱 ; 檢 測 PetCO2 明 視 下 氣 管 導 管 進 入 聲 門 監(jiān) 測 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓 PETCO2,出 現(xiàn) 連 續(xù) 的波 形 確 認 導 管 進 入 氣 管 的 方 法1、 直 視 下 導 管 進 入 聲 門2、 壓 胸 部 時 ， 導 管 口 有 氣流3、 人 工 通 氣 時 ， 可 見 雙 側胸 廓 對 稱 起 伏 ， 聽 診 雙 肺可 聽 到 有 清 晰 的 肺 泡 呼 吸音 4、 如 用 透 明 導 管 ， 吸 氣 時 管 壁清 亮 ， 呼 氣 時 可 見 明 顯 的 “

16、 白霧 ” 樣 變 化5、 病 人 如 有 自 主 呼 吸 ， 接 麻 醉機 后 可 見 呼 吸 囊 隨 呼 吸 而 張 縮6、 如 能 監(jiān) 測 呼 氣 末 分 壓（ ETCO2） 更 易 判 斷 ETCO2有顯 示 則 可 確 認 無 誤 。 1、 經(jīng) 鼻 氣 管 插 管 準 備 對 鼻 孔 及 氣 管 施 行 表面 麻 醉 ， 成 人 導 管 宜選 用 ID7.0或 ID7.5導管 ， 導 管 前 1/3應 涂 潤滑 劑 。 2、 經(jīng) 鼻 盲 探 插 入 導 管 1、 定 義 ： ASA建 議 對 困 難 氣 道 做 如 下 定 義 ： (1) 經(jīng) 過 正 規(guī) 訓 練 的 麻 醉 醫(yī) 師

17、在 行 面 罩 通氣 或 （ 和 ） 氣 道 插 管 時 遇 到 了 困 難 ； (2)面 罩 通 氣 困 難 (difficult mask ventilation ,DMV)； (3)喉 鏡 暴 露 困 難 ； (4)氣 管 插 管 困 難 (difficult intubation) 2、 困 難 氣 道 的 原 因(1)氣 道 生 理 解 剖 變 異(2)局 部 或 全 身 疾 患(3)頜 面 部 創(chuàng) 傷(4)其 他 3、 困 難 氣 道 處 理 規(guī) 則 一 般 可 在 病 清 醒 保 留 自 主 呼 吸 的 狀 態(tài)下 采 用 各 種 插 管 的 技 術 。 ASA困 難 氣 道 處

18、理 規(guī) 則 (The ASA Difficult Airway Algorithm)是 指 導 困 難 插管 的 完 整 的 、 實 用 的 流 程 圖 。 4、 常 用 困 難 氣 道 插 管(1)氣 管 導 管 法(2)管 芯 (stylet)(3)插 管 探 條 樹 膠 彈 性 探 條(4)喉 罩 的 應 用(5)纖 維 光 鏡 引 導 插 管(6)逆 行 插 管 (7) 視 頻 喉 鏡 插 管 雙 腔 氣 管 導 管 (double-lumen endotracheal tube. DLT)、 單 腔 支 氣 管 堵塞 導 管 、 單 腔 支 氣 管 導 管 (endobronchia

19、l tube)能 將 兩 肺 分 隔 并 能 進 行 單 肺 通 氣 。 適 應 證 ： 1、 大 咯 血 、 肺 膿 腫 、 支 氣 管 擴 張 或 肺大 泡 等 ； 2、 支 氣 管 胸 膜 瘺 、 氣 管 食 管 瘺 ； 3、 擬 行 肺 葉 或 全 肺 切 除 術 的 病 人 ； 4、 外 傷 性 支 氣 管 斷 裂 及 氣 管 或 支 氣 管 成形 術 ； 5、 食 管 腫 瘤 切 除 或 食 管 裂 孔 疝 修 補 ； 6、 胸 主 動 脈 瘤 切 除 術 等 。 優(yōu) 點 ： 可 顯 著 改 善 開 胸 條 件 ， 即 開 胸 側 不通 氣 ， 深 受 胸 外 科 醫(yī) 生 歡 迎

20、。 雙 腔 導 管 種 類 目 前 用 于 肺 隔 離 和 單 肺 通氣 的 雙 腔 管 有 Carlens 雙 腔 管 和Robertshaw雙 腔 管 兩 種 。 Robertshaw雙腔 管 更 常 用 。 如 果 雙 腔 氣 管 導 管 是 帶隆 突 鉤 的 ， 在 導 管 尖 端 通過 聲 帶 前 ， 隆 突 鉤 的 方 向向 后 。 當 導 管 的 尖 端 通 過聲 帶 后 ， 將 導 管 旋 轉 180度 ，使 導 管 通 過 聲 門 時 隆 突 時的 方 向 是 向 前 的 。 給 氣 管 和 支 氣 管 套 囊 充 氣 ， 給 予 正 壓 通 氣 ， 如果 雙 腔 管 的 位

21、 置 正 確 ， 則雙 側 呼 吸 音 正 常 ； 夾 閉 一側 導 管 后 ， 同 側 呼 吸 音 消失 ， 對 側 呼 吸 音 正 常 ；五、雙腔導管定位方法 胸 廓 的 運 動 與 呼 吸 音 保 持 一 致 ； 通 氣 側肺 的 順 應 性 正 常 ； 沒 有 漏 氣 。 X線 定 位 纖 維 光 導 支 氣 管 鏡 定 位 1、 麻 醉 性 痛 藥 的 呼 吸 抑 制 作 用 已 消 失 ；2、 咳 嗽 、 吞 咽 反 射 活 躍 ， 自 主 呼 吸 氣 體 交 換 量 恢 復 正 常 。3、 意 識 恢 復 。一、適應證 1、 拔 管 前 必 須 先 吸 盡殘 留 于 口 、 鼻

22、、 咽 喉和 氣 管 內 分 泌 物 ；2、 拔 管 后 應 繼 續(xù) 吸 盡口 咽 腔 內 的 分 泌 物 ；肌 肉 松 弛 藥 的 殘 余 作用 已 被 滿 意 逆 轉 ；二、注意事項 1、 牙 齒 及 口 腔 軟 組 織 損 傷2、 高 血 壓 和 心 律 失 常3、 顱 內 壓 升 高4、 氣 管 導 管 誤 人 食 管5、 誤 吸一、氣管插管即時并發(fā)癥 1、 氣 管 導 管 梗 阻2、 導 管 脫 出3、 導 管 誤 入 單 側 支 氣 管4、 嗆 咳 動 作5、 氣 道 痙 攣6、 吸 痰 操 作 不 當二、留置氣管內導管期間并發(fā)癥 1、 喉 痙 攣2、 拔 管 后 誤 吸 胃 內 容物 或 異 物 阻 塞3、 拔 管 后 氣 管 萎 陷4、 咽 喉 痛5、 聲 帶 麻 痹三、拔管和拔管后并發(fā)癥 6、 杓 狀 軟 骨 脫 位7、 喉 水 腫8、 上 頜 竇 炎9、 肺 感 染10、 其 他三、拔管和拔管后并發(fā)癥