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1、靜 脈 血 栓 的 形 成 和 護(hù) 理 東 陽 市 紅 十 字 會(huì) 醫(yī) 院 馬 水 晶 定 義n 深 靜 脈 血 栓 形 成 (DVT)指 :血 液 在 深 靜 脈 內(nèi) 不正 常 凝 結(jié) 引 起 的 病 癥 ， 多 發(fā) 生 在 下 肢 ， 血栓 脫 落 可 以 起 肺 栓 塞 （ PE） 合 稱 為 靜 脈 血栓 栓 塞 癥 。 DVT是 常 見 的 一 種 病 癥 ， 后 果主 要 是 肺 栓 塞 和 DVT后 綜 合 征 。 幾 個(gè) 概 念n DVT(深 靜 脈 血 栓 形 成 )： 指 血 液 在 深 靜 脈 內(nèi) 異 常 凝結(jié) 所 致 的 一 種 靜 脈 回 流 障 礙 性 疾 病 。n

2、 PTE（ 肺 血 栓 栓 塞 癥 ） ： 指 來 自 靜 脈 系 統(tǒng) 或 右 心的 血 栓 阻 塞 肺 動(dòng) 脈 或 其 分 支 所 致 的 肺 循 環(huán) 功 能 障礙 性 疾 病 。n VTE（ 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 ):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是 同 一 種 疾 病 （ VTE） 的 不 同 發(fā) 展 階 段 。 1流 行 病 學(xué) 調(diào) 查證 實(shí) 亞 洲 骨 科大 手 術(shù) 患 者 具有 很 高 的 DVT 發(fā) 生 率 3骨 科 大 手 術(shù) 患者 必 需 常 規(guī) 預(yù)防 DVT2骨 科 大 手 術(shù) 患者 （ 包 括 髖 、膝 置 換 ， 髖 部骨 折 手 術(shù) ） 均為 VTE極

3、高 危人 群 情 景 設(shè) 置 病 例 一 患 者 xxx， 男 ， 35歲 ， 乘 坐 飛 機(jī) 8小 時(shí) 后 突 發(fā)左 下 肢 腫 脹 ， 伴 脹 痛 而 急 診 入 院 ， 入 院 查 體 左下 肢 大 腿 中 段 以 遠(yuǎn) 腫 脹 明 顯 ， 皮 溫 稍 高 ， 皮 色發(fā) 紅 ， 淺 靜 脈 怒 張 ， 足 背 及 脛 后 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 正 常 ，末 梢 循 環(huán) 好 。 情 景 設(shè) 置 病 例 二n 女 性 ， 64歲 ， 主 訴 ： 突 發(fā) 右 下 肢 腫 脹 3天 。n 現(xiàn) 病 史 ： 3天 前 右 下 肢 受 外 傷 后 ， 出 現(xiàn)右 下 肢 疼 痛 ， 較 為 劇 烈 ， 不 能

4、行 走 ， 繼 而 出現(xiàn) 右 下 肢 腫 脹 ， 并 進(jìn) 行 性 加 重 ， 不 伴 下 肢 發(fā)涼 、 麻 木 。 今 為 求 進(jìn) 一 步 治 療 來 我 院 。 發(fā) 病來 ， 一 般 情 況 可 ， 飲 食 睡 眠 可 ， 大 小 便 正 常 ，體 重 無 明 顯 變 化 。 情 景 設(shè) 置 病 例 三n 男 性 ， 58歲 ， 主 訴 ： 右 下 肢 淺 靜 脈 迂 曲 擴(kuò) 張 3年 加 重 伴 酸 脹 3月 。n 現(xiàn) 病 史 ： 3年 前 發(fā) 現(xiàn) 右 下 肢 淺 靜 脈 迂 曲 擴(kuò) 張 ，無 明 顯 疼 痛 及 不 適 ， 未 行 治 療 ， 逐 漸 出 現(xiàn) 右 下 肢 色素 沉 著 ，

5、 3年 來 色 素 沉 著 范 圍 逐 漸 擴(kuò) 大 ， 右 小 腿 內(nèi)側(cè) 局 部 發(fā) 紅 ， 3個(gè) 月 前 出 現(xiàn) 右 下 肢 淺 靜 脈 迂 曲 擴(kuò) 張加 重 并 出 現(xiàn) 酸 脹 ， 休 息 后 可 稍 緩 解 ， 足 靴 區(qū) 可 見 明顯 色 素 沉 著 ， 局 部 可 見 發(fā) 紅 ， 無 明 顯 破 潰 ， 為 求 診治 來 我 院 。 發(fā) 病 以 來 ， 一 般 情 況 可 ， 飲 食 正 常 ， 睡眠 可 ， 大 小 便 正 常 ， 體 重 無 明 顯 變 化 。 情 景 設(shè) 置 病 例 四n 男 性 ， 35歲 ， 主 訴 ： 左 足 局 部 腫 脹 、疼 痛 2天 。n 現(xiàn) 病

6、史 ： 2天 前 無 明 顯 誘 因 出 現(xiàn) 左 足局 部 腫 脹 、 疼 痛 ， 皮 溫 稍 高 ， 局 部 皮 色 發(fā)紅 ， 無 明 顯 破 潰 。 僅 為 求 進(jìn) 一 步 治 療 來 我院 。 發(fā) 病 以 來 ， 一 般 情 況 可 ， 飲 食 正 常 ，睡 眠 可 ， 大 小 便 正 常 ， 體 重 無 明 顯 變 化 。 概 述n流 行 病 學(xué) 調(diào) 查 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 發(fā) 病 率 約 為 上 肢 的 10倍 ； 美 國 每 年 因 本 病 并 發(fā) 肺 栓 塞 者 達(dá) 15萬 人 ； Schanzer統(tǒng) 計(jì) ， 英 國 患 下 肢 深 靜 脈 功 能 不全 者

7、占 人 口 的 0.5%， 其 中 大 部 分 是 DVT后 綜 合征 ； Gruss統(tǒng) 計(jì) ， 西 德 慢 性 下 肢 深 靜 脈 功 能 不 全者 約 500萬 人 ， 大 部 分 與 DVT有 關(guān) ； 我 國 DVT的 發(fā) 病 率 低 于 西 方 發(fā) 達(dá) 國 家 ， 但 仍屬 常 見 疾 病 ， 并 有 增 多 趨 勢(shì) ； 統(tǒng) 計(jì) 推 測(cè) 我 國 DVT及 PTS病 人 約 3000萬 。 概 述n我 國 DVT的 特 點(diǎn) 發(fā) 病 率 高 ： 常 見 病 、 多 發(fā) 病 ， 且 發(fā) 病 率 呈 增多 趨 勢(shì) ； 后 果 嚴(yán) 重 ： 肺 栓 塞 及 DVT后 綜 合 征 （ PTS） ，嚴(yán)

8、 重 威 脅 患 者 生 命 及 嚴(yán) 重 影 響 生 活 質(zhì) 量 ； 治 療 不 規(guī) 范 ： 存 在 一 定 的 誤 診 率 ， 治 療 不 及時(shí) 、 不 規(guī) 范 ， 影 響 該 病 的 預(yù) 后 。 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 肢 體 制 動(dòng)長(zhǎng) 期 臥 床活 動(dòng) 減 少手 術(shù)創(chuàng) 傷感 染妊 娠產(chǎn) 后外 科 大 手 術(shù) 后病 因 血 流 緩 慢靜 脈 壁 損 傷血 液 高 凝 狀 態(tài) 主 要 形 成 原 因n靜 脈 損 傷 靜 脈 內(nèi) 膜 具 有 良 好 的 抗 凝 和 抑 制 血 小 板 粘 附和 聚 集 的 功 能 ， 完 整 的 內(nèi) 膜 是 防 止 深 靜 脈 血 栓的 前 提 ；

9、 靜 脈 直 接 損 傷 時(shí) ， 內(nèi) 膜 下 層 及 膠 原 裸 露 ， 或創(chuàng) 傷 造 成 靜 脈 內(nèi) 皮 及 其 功 能 損 害 ， 均 可 引 起 具有 生 物 活 性 物 質(zhì) 釋 放 ， 啟 動(dòng) 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) ，同 時(shí) 靜 脈 壁 電 荷 改 變 ， 導(dǎo) 致 血 小 板 聚 集 、 粘 附 ，形 成 血 栓 。 主 要 形 成 原 因n血 流 緩 慢 血 流 緩 慢 是 造 成 下 肢 DVT的 首 要 因 素 ， 但 單 一 的 靜 脈淤 血 常 不 致 引 起 DVT； 靜 脈 血 流 淤 滯 ， 增 加 了 血 小 板 、 凝 血 因 子 等 與 靜 脈壁 接 觸 的

10、 時(shí) 間 ， 如 發(fā) 生 在 受 損 的 靜 脈 內(nèi) 膜 ， 血 栓 發(fā) 生的 幾 率 將 大 大 增 加 ； 靜 脈 瓣 膜 是 產(chǎn) 生 血 栓 的 主 要 部 位 ： 瓣 窩 內(nèi) 血 流 緩 慢且 易 產(chǎn) 生 渦 流 ； 左 下 肢 DVT較 右 下 肢 DVT發(fā) 病 率 高 的 原 因 ： 左 髂 靜 脈易 受 到 右 髂 動(dòng) 脈 的 壓 迫 （ Cockett綜 合 征 ） ， 導(dǎo) 致 左 下肢 靜 脈 血 流 較 右 下 肢 緩 慢 。 血 管 解 剖 （ 為 什 么 左 側(cè) 高 于 右 側(cè) ）左 下 肢 深 靜 脈 血 栓 高 于 右 側(cè)左 髂 總 靜 脈 位 于 右 髂 總 動(dòng)

11、脈 和 骶骨 岬 之 間 ， 易 受 右 髂 總 動(dòng) 脈 騎 跨壓 迫 ， 造 成 遠(yuǎn) 側(cè) 靜 脈 回 流 障 礙 而發(fā) 生 血 栓 所 致 主 要 形 成 原 因n血 液 高 凝 狀 態(tài) 遺 傳 性 高 凝 狀 態(tài) ： 凝 血 酶 缺 乏 、 蛋 白 C和 蛋 白 S缺乏 、 纖 維 溶 解 障 礙 、 高 胱 氨 酸 血 癥 、 狼 瘡 性 抗 凝 因 子 缺 乏 等 ， 統(tǒng) 稱 為 原 發(fā) 性 血 液 高 凝 綜 合 征 （ 有 深 靜 脈家 族 史 、 不 常 見 部 位 的 血 栓 形 成 、 青 少 年 血 栓 形 成 應(yīng)高 度 懷 疑 ） 獲 得 性 高 凝 狀 態(tài) ： 手 術(shù)

12、、 外 傷 、 腫 瘤 等 常 見 ， 妊 娠 、服 用 雌 激 素 、 DIC、 肝 素 誘 導(dǎo) 的 血 小 板 減 少 癥 、 骨 髓 及外 骨 髓 增 殖 性 疾 病 、 Cushing病 、 糖 尿 病 及 腎 病 綜 合 癥等 主 要 形 成 原 因n n 三 大 因 素 中 ， 每 一 因 素 都 與 血 栓的 發(fā) 生 密 切 相 關(guān) ， 單 一 的 因 素 不足 以 引 起 血 栓 形 成 ， 而 是 多 種 因素 綜 合 作 用 的 結(jié) 果 。 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成混 合 型股 青 腫 、 股 白 腫周 圍 型 ： 血 栓 位 于 股 靜 脈 ： 大 腿 腫 痛

13、， 程 度 輕 血 栓 位 于 小 腿 深 V小 腿 疼 痛 ， 腫 脹 ， 深 壓 痛 ， 行走 加 劇 ， Homans征 陽 性中 央 型 ： 髂 -股 V血 栓 形 成起 病 急 ， 全 下 肢 腫 脹 ， 皮 溫 及 體 溫 升 高 ， 淺 V 曲 張 ，髂 窩 或 股 三 角 壓 痛 。臨床表現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn)n疼 痛 最 早 出 現(xiàn) 的 癥 狀 ； 多 出 現(xiàn) 在 小 腿 腓 腸 肌 、 大 腿 或 腹 股 溝區(qū) ， 但 不 會(huì) 表 現(xiàn) 為 足 或 趾 疼 痛 ； 活 動(dòng) 后 加 劇 ， 臥 床 休 息 或 抬 高 患 肢 減輕 ； 疼 痛 出 現(xiàn) 后 逐 漸 加 重 ， 并 持

14、 續(xù) 數(shù) 天 。 臨 床 表 現(xiàn) 疼 痛 Homans征 ： 患 肢 伸 直 ， 踝 關(guān) 節(jié) 背 曲 時(shí) ， 由于 腓 腸 肌 和 比 目 魚 肌 被 動(dòng) 牽 拉 而 刺 激 小 腿 肌肉 內(nèi) 病 變 靜 脈 ， 引 起 小 腿 肌 肉 深 部 疼 痛 。 Neuhofs征 （ 腓 腸 肌 壓 迫 試 驗(yàn) ） ： 刺 激 小腿 肌 肉 內(nèi) 病 變 的 靜 脈 ， 引 起 小 腿 肌 肉 深 部 疼痛 臨 床 表 現(xiàn)n腫 脹 是 最 主 要 或 唯 一 的 癥 狀 ； 如 血 栓 位 于 深 部 小 靜 脈 ， 腫 脹 較 輕 ； 如 血 栓 位 于 主干 靜 脈 ， 腫 脹 明 顯 ； 膝 關(guān)

15、 節(jié) 以 下 的 腫 脹 提 示 血 栓 累 及 腘 或 股 淺 靜 脈 ， 整個(gè) 下 肢 的 腫 脹 則 表 明 髂 股 靜 脈 血 栓 形 成 ； 雙 下 肢 周 長(zhǎng) 的 測(cè) 量 常 有 助 于 判 斷 腫 脹 的 程 度 ， 通 常 ，雙 下 肢 周 長(zhǎng) 在 同 一 水 平 面 應(yīng) 小 于 1cm； 皮 膚 多 正 常 或 輕 度 淤 血 ， 重 癥 可 呈 青 紫 色 ， 皮 溫 降低 。 如 影 響 動(dòng) 脈 ， 可 出 現(xiàn) 遠(yuǎn) 端 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 減 弱 或 消 失 。 臨 床 表 現(xiàn)n淺 靜 脈 曲 張 是 DVT形 成 后 的 繼 發(fā) 性 代 償 反 應(yīng) ， 尤 其 是 血栓 累

16、 及 深 靜 脈 主 干 ， 可 釀 成 明 顯 的 下 肢 、 下腹 部 和 腹 股 溝 的 淺 靜 脈 曲 張 。 臨 床 表 現(xiàn)n全 身 反 應(yīng) 體 溫 增 高 ， 一 般 不 超 過 38.5攝 氏 度 ； 脈 率 增 快 ； 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 增 多 ， 一 般 不 超 過 10*10 。 臨 床 表 現(xiàn)n DVT后 綜 合 征 （ PTS） ： 曾 患 過 深 靜 脈 血栓 形 成 的 患 者 出 現(xiàn) 的 一 系 列 癥 狀 群 ， 通 常與 慢 性 靜 脈 功 能 不 全 有 關(guān) ， 發(fā) 生 率 約 為20%-50%， 主 要 的 癥 狀 、 體 征 有 慢 性 體 位 性腫

17、脹 、 疼 痛 或 局 部 不 適 、 色 素 沉 著 、 靜 脈曲 張 ， 嚴(yán) 重 程 度 隨 時(shí) 間 的 延 長(zhǎng) 而 變 化 ， 最嚴(yán) 重 的 表 現(xiàn) 是 踝 部 的 靜 脈 性 潰 瘍 。 病 理 分 類n 兩 種 病 情 嚴(yán) 重 的 DVT 股 青 腫 ： DVT發(fā) 展 到 一 定 程 度 ， 髂 股 靜 脈 及 其 側(cè)支 全 部 被 阻 塞 ， 下 肢 呈 現(xiàn) 高 度 水 腫 。 股 白 腫 ： DVT發(fā) 展 到 一 定 程 度 ， 出 現(xiàn) 全 肢 體 腫 脹 、皮 膚 蒼 白 及 皮 下 網(wǎng) 狀 的 小 靜 脈 擴(kuò) 張 。 特 點(diǎn) ： 劇 烈 疼 痛 、 皮 色 暗 紫 或 蒼 白

18、 ； 由 于 常 伴 有動(dòng) 脈 痙 攣 ， 下 肢 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 減 弱 或 消 失 ， 皮 溫 降 低 ，循 環(huán) 障 礙 、 小 腿 及 足 背 水 泡 出 現(xiàn) ； 全 身 反 應(yīng) 重 ， 易出 現(xiàn) 休 克 及 下 肢 濕 性 壞 疽 。 病 理 分 類n兩 種 嚴(yán) 重 的 DVTn 股 青 腫 及 股 白 腫 是 DVT的 特 殊 類型 ， 較 少 見 ， 但 狀 況 緊 急 ， 須 緊 急 手術(shù) 取 栓 ， 方 能 挽 救 患 肢 ！ ！ ！ 下 肢 DVT股 青 腫 股 白 腫 危 險(xiǎn) 因 素n 原 發(fā) 危 險(xiǎn) 因 素n 抗 凝 血 酶 缺 乏 先 天 性 異 常 纖 維 蛋 白 原

19、 血癥n 血 栓 調(diào) 節(jié) 蛋 白 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 癥n 抗 心 磷 脂 抗 體 纖 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 劑 過多n 凝 血 酶 原 20210A基 因 變 異n 蛋 白 C缺 乏 V因 子 Leiden突 變n 纖 溶 酶 原 缺 乏 異 常 纖 溶 酶 原 血 癥n 蛋 白 S缺 乏 因 子 缺 乏 危 險(xiǎn) 因 素n 繼 發(fā) 危 險(xiǎn) 因 素n 損 傷 /骨 折 腦 卒 中 高 齡 n 中 心 靜 脈 插 管 下 肢 靜 脈 功 能 不 全n 吸 煙 妊 娠 /產(chǎn) 后 Crohn病n 腎 病 綜 合 癥 血 液 高 凝 血 小 板 異 常n 手 術(shù) 制 動(dòng) 惡 性

20、腫 瘤 化 療n 肥 胖 心 功 能 衰 竭 長(zhǎng) 途 旅 行 n 口 服 避 孕 藥 狼 瘡 抗 凝 物 人 工 材 料 DTV的 輔 助 檢 查n 血 漿 D二 聚 體 測(cè) 定n 彩 色 多 普 勒 超 聲 探 查 （ 可 作 為 ICU患 者 DVT的 常 規(guī) 檢 查 方 法 ）n 靜 脈 造 影 ： 是 DVT診 斷 的 “ 金 標(biāo) 準(zhǔn) ” n 放 射 性 核 素 血 管 掃 描 檢 查 n 螺 旋 CT靜 脈 造 影 診 斷n輔 助 檢 查 電 阻 抗 體 積 描 記 測(cè) 定 ： 適 用 于 診 斷 腘 靜 脈近 側(cè) 的 深 靜 脈 主 干 的 DVT， 對(duì) 檢 測(cè) 腓 腸 肌 靜 脈

21、叢 血 栓 或 已 形 成 側(cè) 支 的 陳 舊 性 血 栓 敏 感 性 較差 ； 血 漿 D-二 聚 體 測(cè) 定 ： 敏 感 性 較 高 ， 急 性 DVT，D二 聚 體 大 于 0.5mg/L有 重 要 的 參 考 價(jià) 值 。 但特 異 性 不 高 ， 如 腫 瘤 、 炎 癥 、 感 染 、 壞 死 、術(shù) 后 等 情 況 都 會(huì) 引 起 D二 聚 體 增 高 ， 故 不 能 據(jù)此 診 斷 DVT； 診 斷n 輔 助 檢 查 靜 脈 壓 力 測(cè) 定 ： 穿 刺 足 背 靜 脈 ， 側(cè) 靜 息 或 活 動(dòng) 后 的靜 脈 壓 ， 主 干 靜 脈 閉 塞 時(shí) ， 靜 脈 壓 均 升 高 ， 有 創(chuàng)

22、且 敏感 性 不 高 ； 彩 色 多 普 勒 超 聲 探 查 ： 可 靠 ， 敏 感 性 （ 93%-97%） 、特 異 性 （ 94%-99%） 均 高 ， 且 無 創(chuàng) ， 可 反 復(fù) 進(jìn) 行 ； 診 斷n 輔 助 檢 查 放 射 性 核 素 掃 描 ： 利 用 血 栓 可 以 攝 取 放 射 性 核 素 來診 斷 DVT， 費(fèi) 用 較 高 ； 螺 旋 CT靜 脈 造 影 （ CTV） ： 新 方 法 ， 利 用 造 影 劑 在靜 脈 中 的 顯 影 來 診 斷 ， 費(fèi) 用 較 高 ； 靜 脈 造 影 ： 診 斷 的 “ 金 標(biāo) 準(zhǔn) ” ， 缺 點(diǎn) 是 侵 入 性 和 需使 用 造 影 劑

23、。 鑒 別 診 斷 腓 腸 肌 撕 裂 或 其 他 骨 骼 肌 損 傷 ： 癥 狀 與 體 征 與 周 圍DVT類 似 ， 與 下 肢 外 傷 有 關(guān) ， 輔 助 檢 查 可 鑒 別 ； 全 身 性 疾 病 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 、 慢 性 腎 功 能 不 全 、液 體 過 多 、 貧 血 、 低 蛋 白 血 癥 、 盆 腔 惡 性 腫 瘤 等 ； 特點(diǎn) 是 這 些 疾 病 引 起 的 下 肢 水 腫 通 常 是 雙 側(cè) 的 、 對(duì) 稱 的 ，但 無 淺 靜 脈 怒 張 ， 也 無 皮 色 改 變 ， 輔 助 檢 查 可 鑒 別 。 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合預(yù) 防 在 先加 強(qiáng) 評(píng)

24、 估及 時(shí) 處 理 預(yù) 防 DVT首 先 ：正 確 評(píng) 估 病 人哪 些 人 有 發(fā) 生DVT的 危 險(xiǎn) ？ 危 險(xiǎn) 的 程度 如 何 ？ 評(píng) 估 內(nèi) 容n 詢 問 患 者 的 健 康 史 ， 既 往 有 無 疾 病 、 手 術(shù) 等 誘因 。n 評(píng) 估 測(cè) 量 雙 下 肢 大 、 小 腿 同 一 部 位 周 徑 ， 了 解患 肢 色 澤 、 溫 度 、 感 覺 、 脈 搏 強(qiáng) 度 ， 了 解 有 無 肺栓 塞 癥 狀n 詢 問 患 者 已 臥 床 時(shí) 間 ， 如 入 院 時(shí) 已 臥 床 一 段 時(shí)間 ， 需 經(jīng) 相 關(guān) 檢 查 確 診 是 否 已 發(fā) 生 DVT， 無 DVT者 ， 采 取 預(yù)

25、 防 措 施 ， 已 形 成 深 靜 脈 血 栓 者 ， 執(zhí) 行DVT護(hù) 理 措 基 本 預(yù) 防n 1抬 高 患 肢 ， 禁 止 腘 窩 及 小 腿 下 單 獨(dú) 墊 枕 ； 加 強(qiáng) 觀察n 2避 免 下 肢 靜 脈 穿 刺 ， 特 別 是 反 復(fù) 穿 刺 、 尤 其 是 左側(cè)n 3避 免 脫 水 ， 造 影 、 手 術(shù) 前 后 禁 食 、 手 術(shù) 時(shí) 間 長(zhǎng) 的病 人n 4戒 煙 戒 酒 控 制 血 糖 血 脂n 5多 作 深 呼 吸 及 咳 嗽 動(dòng) 作n 6手 術(shù) 操 作 輕 巧 避 免 靜 脈 內(nèi) 膜 損 傷 n 7規(guī) 范 下 肢 止 血 帶 的 應(yīng) 用n 8鼓 勵(lì) 患 者 主 動(dòng) 活 動(dòng)

26、 盡 早 下 床 物 理 預(yù) 防n 遵 醫(yī) 囑 ：n 足 底 靜 脈 泵n 間 歇 充 氣 加 壓 裝 置n 梯 度 壓 力 彈 力 襪n 下 列 情 況 禁 用 ：n 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 肺 水 腫 和 下 肢 嚴(yán) 重 水 腫n 下 肢 深 靜 脈 血 栓 癥 ， 血 栓 性 靜 脈 炎 或 肺 栓 塞n 下 肢 局 部 情 況 異 常 (皮 炎 ,壞 疽 ,近 期 接 受 皮 膚 移 植 術(shù) ),下肢 血 管 嚴(yán) 重 硬 化 或 其 他 缺 血 性 血 管 病 及 下 肢 嚴(yán) 重 畸 形 等 藥 物 預(yù) 防n 遵 醫(yī) 囑 正 確 應(yīng) 用 ：n 低 分 子 肝 素 鈣 等 藥 物

27、 、 普 通 肝 素 UFHn 慎 用 止 血 藥 預(yù) 防 各 種 手 術(shù) 是 導(dǎo) 致 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 主 要 因 素 ，術(shù) 后 鼓 勵(lì) 患 者 抬 高 下 肢 和 早 期 下 床 活 動(dòng) 是 預(yù) 防DVT的 可 靠 措 施 ； 手 術(shù) 時(shí) 應(yīng) 徹 底 止 血 ， 術(shù) 后 常 規(guī) 使 用 止 血 藥 物以 預(yù) 防 術(shù) 后 出 血 的 觀 念 是 錯(cuò) 誤 的 。 預(yù) 防 n藥 物 預(yù) 防 抗 凝 藥 物 ： 如 華 法 林 ， 小 劑 量 肝 素（ LDH） ， 低 分 子 肝 素 （ LMWH） ； 抗 血 小 板 聚 集 藥 物 ； 低 分 子 右 旋 糖 酐 不 良 反 應(yīng)

28、 較 多 ， 如 過 敏反 應(yīng) 、 血 容 量 增 多 引 起 心 力 衰 竭 等 ； 預(yù) 防n 機(jī) 械 預(yù) 防 ： 阻 止 靜 脈 擴(kuò) 張 ， 保 護(hù) 靜 脈內(nèi) 膜 不 致 損 傷 ， 促 進(jìn) 血 液 回 流 ， 增 加 血液 流 速 。 循 序 減 壓 彈 力 襪 （ GEC） 間 歇 性 壓 力 治 療 （ IPC）n 可 根 據(jù) 患 者 發(fā) 生 DVT的 危 險(xiǎn) 程 度 單 一 或聯(lián) 合 使 用 藥 物 及 機(jī) 械 方 法 預(yù) 防 DVT的 發(fā)生 。 預(yù) 見 性 的 護(hù) 理n 環(huán) 境 ： 室 溫 22-25n 保 持 腸 道 通 暢 （ 大 便 通 暢 ）n 1-2小 時(shí) 翻 身 一

29、次n 加 強(qiáng) 肢 體 主 動(dòng) 與 被 動(dòng) 鍛 煉 ： 人 工 的 ,機(jī) 械 的n 保 護(hù) 靜 脈 ,盡 量 避 免 下 肢 輸 液n 加 強(qiáng) 病 情 和 DVT癥 狀 的 觀 察 ,檢 測(cè) 下 肢 周 徑(膝 上 ,膝 下 10CM,差 別 0.5CM時(shí) 有 意 義 ) 01 一 般 處 理 ： 臥 床 休 息 ， 抬 高 患 者 ， 2周 左 右 下 床 ， 使 用 彈 力 襪02 溶 栓 治 療 ： 尿 激 酶 、 鏈 激 酶 。 （ 最 好 72h內(nèi) 進(jìn) 行 ）03 抗 凝 治 療 ： 適 用 于 范 圍 較 小 血 栓 。 肝 素 、 華 法 林（ 監(jiān) 測(cè) 凝 血 功 能 ， 使 其

30、為 正 常 值 2倍 ）04處 理 原 則 手 術(shù) 治 療 ： 主 要 采 用 Fogart導(dǎo) 管 取 栓 術(shù) 。 （ 股 白 腫 、 青 白 腫 ）05 祛 聚 治 療 ： 輔 助 治 療 ， 低 右 、 丹 參 、 潘 生 丁 及 阿 司 匹 林 等 。 治 療n 非 手 術(shù) 治 療n 一 般 處 理 ： 臥 床 休 息 ， 抬 高 患 肢 ， 可 適 當(dāng) 使用 利 尿 劑 ， 以 減 輕 肢 體 水 腫 ；n 溶 栓 療 法 ： 激 活 纖 溶 酶 原 轉(zhuǎn) 變 為 纖 溶 酶 而 溶解 纖 維 蛋 白 原 ， 使 血 栓 溶 解 ；n 常 用 藥 物 ： 尿 激 酶 鏈 激 酶 纖 溶

31、酶 治 療n 非 手 術(shù) 治 療n 抗 凝 療 法 ： 抑 制 體 內(nèi) 凝 血 過 程 中 一 些 環(huán) 節(jié) ， 制 止 血栓 形 成 和 蔓 延 ， 但 對(duì) 已 形 成 的 血 栓 不 起 作 用 。 藥 物 ： 1.肝 素 ： 普 通 肝 素 和 低 分 子 肝 素 ； 2.口 服 抗 凝 藥 物 ： 雙 香 豆 素 類 （ 華 法 林 ） 一 般 先 用 前 者 ， 然 后 改 用 后 者 ， 并 長(zhǎng) 期 服 用 。n 祛 聚 療 法 ： 是 溶 栓 和 抗 凝 的 輔 助 治 療 ， 可 擴(kuò) 充 血 容量 、 稀 釋 血 液 、 降 低 粘 稠 度 、 防 止 血 小 板 聚 集 。 藥

32、 物 ： 低 分 子 右 旋 糖 酐 腸 溶 阿 司 匹 林 雙 密 達(dá) 莫 治 療n非 手 術(shù) 治 療n 溶 栓 與 抗 凝 藥 物 的 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 是出 血 ， 且 劑 量 的 個(gè) 體 差 異 很 大 ， 應(yīng)在 嚴(yán) 密 監(jiān) 護(hù) 下 使 用 。 治 療n 手 術(shù) 療 法 最 常 用 于 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 ， 尤 其 是 髂 -股 靜 脈 血 栓 形 成 而 病 期 不 超 過 48小 時(shí) 者 ； 對(duì)于 病 情 繼 續(xù) 加 重 ， 或 已 出 現(xiàn) 股 青 腫 、 股 白 腫征 象 者 ， 也 應(yīng) 采 用 手 術(shù) 取 栓 力 求 挽 救 肢 體 。 方 式 ： Foga

33、rty導(dǎo) 管 取 栓 、 血 管 成 形 術(shù) 、 血管 內(nèi) 支 架 置 入 、 大 隱 靜 脈 交 叉 轉(zhuǎn) 流 術(shù) 等 。 治 療n 并 發(fā) 癥 和 后 遺 癥n 肺 栓 塞 ： 深 靜 脈 血 栓 如 脫 落 進(jìn) 入 肺 動(dòng) 脈 ， 可 引 起 肺栓 塞 ， 大 塊 肺 栓 塞 可 致 死 ， 應(yīng) 十 分 重 視 ；n 下 腔 靜 脈 濾 器 置 入 可 阻 止 下 肢 深 靜 脈 內(nèi) 脫 落 的 血 栓進(jìn) 入 下 腔 靜 脈 ， 防 止 肺 栓 塞 的 發(fā) 生 。n 深 靜 脈 血 栓 形 成 后 綜 合 征 ： 深 靜 脈 血 栓 形 成 引 起 深靜 脈 瓣 膜 破 壞 ， 導(dǎo) 致 靜

34、 脈 逆 流 癥 狀 加 重 。 可 表 現(xiàn) 為 慢性 體 位 性 腫 脹 、 疼 痛 或 局 部 不 適 、 色 素 沉 著 、 靜 脈 曲張 ， 嚴(yán) 重 程 度 隨 時(shí) 間 的 延 長(zhǎng) 而 變 化 ， 最 嚴(yán) 重 的 表 現(xiàn) 是踝 部 的 靜 脈 性 潰 瘍 。 DVT護(hù) 理 措 施n 1、 絕 對(duì) 臥 床 休 息 1014d， 抬 高 患 肢20 30 、 制 動(dòng) ， 禁 止 按 摩 、 熱 敷 、 理 療及 做 劇 烈 運(yùn) 動(dòng) ， 避 免 用 力 排 便 ， 以 免 造 成栓 子 脫 落 ， 并 發(fā) 肺 栓 塞 。n 2、 每 班 觀 察 下 肢 腫 脹 程 度 及 皮 膚 溫 度 、

35、 色澤 及 足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) ， 每 日 測(cè) 量 并 記 錄 患 肢不 同 平 面 的 周 徑 并 記 錄 ， 以 判 斷 療 效 。 住 院 患 者 大 約 1% 死 于 肺 栓 塞 90% PE患 者 血 栓 來 自 下 肢 靜 脈 80% PE患 者 起 病 時(shí) 無 臨 床 癥 狀 2/3 PE患 者 死 亡 在 2小 時(shí) 內(nèi) 發(fā) 生 肺 栓 塞 肺 栓 塞 典 型 癥 狀 ： 呼 吸 困 難 、 胸 痛 、 咳 嗽 、 咯 血 。 但 有 時(shí) 肺 栓 塞 癥狀 并 不 典 型 。 對(duì) 突 然 發(fā) 生 的 呼 吸 困 難 、 紫 紺 ， 高度 提 示 肺 栓 塞 ， 應(yīng) 立 即 使

36、 患 者 平 臥 ， 避 免 做 深 呼吸 、 咳 嗽 、 劇 烈 翻 動(dòng) ， 同 時(shí) 給 予 高 濃 度 氧 氣 吸 入 ，積 極 配 合 搶 救 。 肺 栓 塞 的 觀 察 血 栓 機(jī) 化 的 過 程 一 般 需 2周 左 右 完 成 ， 而 靜 脈 血栓 的 附 壁 性 在 12周 內(nèi) 最 不 穩(wěn) 定 ， 極 易 脫 落 ， 因此 在 血 栓 形 成 后 的 12周 內(nèi) 及 溶 栓 治 療 早 期 ， 應(yīng)絕 對(duì) 臥 床 休 息 ， 床 上 活 動(dòng) 時(shí) 避 免 動(dòng) 作 過 大 ， 禁止 按 摩 患 肢 ， 以 防 血 栓 脫 落 造 成 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 。 急 性 肺 栓 塞 的 急 救 處 理立 即平 臥 避 免做 深 呼 吸咳 嗽劇 烈 翻 動(dòng) 報(bào) 告 醫(yī) 生同 時(shí)高 流 量 吸 氧建 立 靜 脈 通 道心 電 監(jiān) 護(hù)配 合醫(yī) 生 搶 救 急 性 呼 吸 窘 迫 者 行 氣管 插 管 或 機(jī) 械 通 氣 心 跳 驟 停 者 心 肺 復(fù) 蘇術(shù) Thankyou for yourattention!木 有 了 ， 謝 謝 大 家 的聆 聽 ！