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,,腸系膜上動脈血栓形成（superior mesenteric arterial thrombosis，SMAT）的護理,病歷資料,男，63歲，急性面容，2015-01-16 04:54急診平車入科。2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，有排氣，無發(fā)熱、嘔吐，未解大便，疼痛不能自行緩解。12小時前無明顯誘因疼痛加重，性質(zhì)同前，伴隨癥狀及陰性癥狀同前，仍未解大便，給予654-2肌注，但患者疼痛癥狀無明顯緩解，查體：左腹部及中上腹有壓痛、無反跳痛。,輔助檢查,,,腸系膜上動脈血栓形成 （SMAT）,,病因和發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),實驗室檢查及治療,護理措施及健康教育,目錄,病因和發(fā)病機制,,,,,,,,,動脈粥樣硬化[1],腸系膜上動脈夾層； 腸系膜血管移植術(shù)后，,腸系膜上動脈血栓形成（SMAT） 主要在嚴重動脈硬化性閉塞的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生。 起病隱匿，多發(fā)生于老年人。,病因,為什么易發(fā)生在腹主動脈？ SMA 從腹主動脈前壁較早發(fā)出，走向幾乎 與腹主動脈平行，直徑較粗，來自心臟較大 的附壁血凝塊、贅生物或動脈粥樣硬化的脫 落斑塊，很容易隨血流進入腹主動脈，在 SMA 主干狹窄處或分叉處導致血栓形成[2]。,,病因和發(fā)病機制,腸系膜上動脈長期慢性缺血,側(cè)支循環(huán)建立,病情惡化（缺血加重）,,急性缺血癥狀較輕,腸壞死和穿孔,,,少尿 和代酸,發(fā)病率↑,腸系膜上動脈粥樣硬化,,,臨床表現(xiàn),起病緩慢，進展迅速 發(fā)病早期無特異性臨床表現(xiàn)，也無特異性臨床檢測項目[3],誤診率高 死亡率高,腹痛,惡心、嘔吐、腹瀉,輕 體重下降,腸管壞死 腹膜炎體征及休克征象,臨床表現(xiàn),白細胞 ，紅細胞比容 及酸中毒等。 腹部X線片（早期）擴大充氣 （晚期）呈普遍密度增高 腹腔動脈造影（金標準）[2，4-5] 起始部3cm以內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管閉塞，遠側(cè)動脈有不同程度的充盈。 CT掃描 可顯示腸系膜上動脈血栓形成。,實驗室檢查,,,1.非手術(shù)療法?。òY狀輕者）抗凝、溶栓治療。 適應癥：發(fā)病時間小于12 h 而沒有腹膜炎的早期病例 監(jiān)測指標：嚴密監(jiān)測腹痛情況，1 h 內(nèi)腹痛緩解是治療成功的重要指標[6],，一旦病情進展或出現(xiàn)腸壞死征象應及時行手術(shù)或介入治療。,治療,肝素鈉 5mg/0.9%NS500ml BID 靜脈輸液 克林澳 320mg/0.9%NS250ml QD8 靜脈輸液 波利維75mg QD11 口服 阿司匹林腸溶片75mg QD11 口服 立普妥20mg Qn 口服 拜阿司匹林100mg QD8 口服 華法林 10mg QD8 口服,2.手術(shù)治療　 血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)； 用自體靜脈或人造血管行搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)； 將腸系膜動脈狹窄段切除，然后將該動脈再植入腹主動脈； 分期球囊導管擴張和放置支架。,治療,,3.手術(shù)后處理　嚴密觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術(shù)的患者，并防止手術(shù)后形成血栓。,手術(shù)適應癥 1.發(fā)病時間短一般在12h內(nèi)無腸管壞死者; 2.尚未發(fā)生腸壞死的早期病例；,急性疼痛 與持續(xù)腹痛不能緩解有關(guān) 1.病情觀察 監(jiān)測生命體征；觀察病人的腹部癥狀和體征，尤其注意腹痛的變化； 2.體位 協(xié)助患者安置舒適體位，可放松腹肌，減輕腹部張力，緩解腹痛。 3.避免腸內(nèi)壓力增高 禁食水，甚至胃腸減壓；予腸外營養(yǎng)；急性期禁服瀉藥及灌腸。 4.用藥護理 遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，密切監(jiān)測患者血象及凝血功能。 5.控制感染 密切觀察切口有無紅腫熱痛, 切口敷料有無滲血、滲液。 6.鎮(zhèn)痛 遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，或采用手術(shù)治療，如介入支架術(shù)。,護理措施,營養(yǎng)失調(diào) 與腸功能損害、營養(yǎng)攝入不足和禁食水等有關(guān) 1.禁食水期間，予腸外營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測血紅蛋白等指標。 2.嚴密觀察：病人有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部穿刺部位有無紅腫、滲出；規(guī)范配置和使用TNA； 3.保持管道通暢：中心靜脈置管不可用于輸注血制品、抽血及測壓，保持滴注通暢； 4.患者腸道功能恢復、肛門排氣后，開始進流質(zhì)，少量多餐。,護理措施,并發(fā)癥的觀察和預防 腸缺血性壞死 若患者出現(xiàn)腹痛加重（劇烈腹部絞痛）、腹膜炎體征、伴頻繁嘔吐腹瀉提示腸壞死可能，需性腹腔鏡探查，切除壞死，可積極抗凝治療，預防其發(fā)生。 血栓再次形成 術(shù)后２ｈ用小枕墊高患者的腳后跟，幫助患者進行雙側(cè)足踝運動，按摩患者腓腸肌、股二頭肌等，按摩方向由遠端向近端，膝關(guān)節(jié)伸屈運動；麻醉作用完全消失后，由護士幫助進行第一次翻身，以后每隔２ｈ翻身一次；清醒患者鼓勵主動活動。[7] 腸瘺 經(jīng)瘺口在其遠端腸襻內(nèi)置管，進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應用抗生素，預防和治療DIC及多器官功能衰竭。,護理措施,健康教育 心理康復指導 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與患者及家屬多溝通，解除其焦慮情緒。 飲食 以清淡為主，飲食規(guī)律，小量多餐有利于吸收。 用藥指導 繼續(xù)服用抗凝藥物3個月，測凝血酶原時間1次/周，一般維持在8—12s，根據(jù)PT的時間及時調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量。 觀察腹部體征，如果呈現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，及時通知醫(yī)生護士給予對癥處理。,健康教育計劃,出院指導 按不適隨診，定期復查。 定期檢測凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥應用。 保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，注意鍛煉，少量多餐，加強營養(yǎng)。,健康教育計劃,參考文獻,[1] 陳彬彬.腸系膜上動脈血栓形成21 例臨床分析[J].新醫(yī)學.2011 ,42 (12):823-825. [2] 莊艷,杜杰鄭,松柏,等.國內(nèi)急性腸系膜上動脈缺血874 例臨床薈萃分析[J].中國老年學雜志.2011 ,31 (12):2211-2213. [3] 殷瑞根,朱海濤,趙天,等.腸系膜上動脈血栓形成的CT 診斷價值探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2012,28(20):3054-3055. [4] Alaedeen DI,Lipman J,Medalie D et al.The singlestaged approach to the surgical management of abdominal wall hernias in contaminated fields[J]. Hernia,2007,11(1):41-453. [5] 陳彬彬.腸系膜上動脈血栓形成21 例臨床分析[J].新醫(yī)學2011,42 (12 ):823-825. [6] Barakate MS,Cappe I,Curtin A.et al. Management of acute superior mesenteric artery occlusion[J].ANZ J Surg.2002; 72(1) : 25-9. [7] 雷榮蘭,唐偉,楊標,等.急性腸系膜動脈性缺血患者的術(shù)后護理[J].護士進修雜志.2012,27(04):371-372.,Thank you,