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1、Company LOGO 甲 狀 腺 癌 根 治 術(shù) 中 喉 返 神 經(jīng) 監(jiān) 測技 術(shù) 的 應(yīng) 用惠 民 縣 人 民 醫(yī) 院外 一 科 閆 進(jìn) 貴 甲 狀 腺 解 剖 甲 狀 腺 癌 約 占 全 身 惡 性 腫 瘤 的1%1.5%， 發(fā) 病 率 為 2.5/10萬 4.0/10萬 /年 ， 近 年 來 發(fā) 現(xiàn) 率 呈 上 升趨 勢 。 甲 狀 腺 癌 是 人 體 發(fā) 病 率 最 高 的內(nèi) 分 泌 器 官 腫 瘤 ， 全 世 界 發(fā) 病 率 上 升最 快 的 實 體 瘤 ， 治 療 效 果 最 好 的 腫 瘤 。流 行 病 學(xué) 病 因 現(xiàn) 代 生 活方 式基 因 環(huán) 境 病 理 分 型 乳 頭
2、狀 癌 髓 樣 癌未 分 化 癌濾 泡 狀 癌約 80% 約 10% 約 3-5%約 2-5% 病 理 分 型 類 型 組 織 起 源 分 化 程 度 臨 床 特 點 乳 頭 狀 癌 濾 泡 細(xì) 胞 高 易 淋 巴 轉(zhuǎn) 移 和 復(fù) 發(fā) ， 預(yù) 后 佳濾 泡 狀 癌 濾 泡 細(xì) 胞 高 易 血 液 轉(zhuǎn) 移 ， 預(yù) 后 良 好 未 分 化 癌 濾 泡 細(xì) 胞 低 早 期 轉(zhuǎn) 移 ， 預(yù) 后 極 差髓 樣 癌 濾 泡 旁 細(xì) 胞 高 遺 傳 傾 向 ， 降 鈣 素 CEA 臨 床 表 現(xiàn) 1、 甲 狀 腺 內(nèi) 發(fā) 現(xiàn) 腫 塊 ， 質(zhì) 地 硬 而 固 定 、 表 面 不 平 是 各 型 癌 的 共 同
3、 表 現(xiàn) 。 2、 未 分 化 癌 可 在 短 期 內(nèi) 出 現(xiàn) 上 述 癥 狀 ， 除 腫 塊 增 長 明 顯 外 ， 還 伴 有 侵 犯 周 圍 組 織 的 特 性 。 晚 期 可 產(chǎn) 生 聲 音 嘶 啞 、 呼 吸 、 吞 咽 困 難 和 交 感 神經(jīng) 受 壓 引 起 Horner綜 合 征 ， 侵 犯 頸 叢 出 現(xiàn) 耳 、枕 、 肩 等 處 疼 痛 ， 局 部 淋 巴 結(jié) 及 遠(yuǎn) 處 器 官 轉(zhuǎn) 移 等表 現(xiàn) 。 頸 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 在 未 分 化 癌 發(fā) 生 較 早 。 3、 有 的 患 者 甲 狀 腺 腫 塊 不 明 顯 ， 因 發(fā) 現(xiàn) 轉(zhuǎn) 移 灶而 就 醫(yī) 時 ， 應(yīng) 想 到
4、 甲 狀 腺 癌 的 可 能 。 髓 樣 癌 患 者應(yīng) 排 除 型 多 發(fā) 性 內(nèi) 分 泌 腺 瘤 綜 合 征 的 可 能 。 對合 并 家 族 史 和 出 現(xiàn) 腹 瀉 、 顏 面 潮 紅 、 低 血 鈣 時 應(yīng)注 意 。 輔 助 檢 查 CT PET-CT 細(xì) 針 穿 刺B超 甲 狀 腺 癌 的 外 科 規(guī) 范 化 治 療甲 狀 腺 癌 手 術(shù) ：甲 狀 腺 切 除 +淋 巴 結(jié) 清 掃 最 小 切 除 范 圍 ：患 側(cè) 腺 葉 +峽 部 切 除最 大 切 除 范 圍 ：全 甲 狀 腺 切 除 病 例 介 紹 患 者 胡 某 某 ， 女 ， 84歲 ， 因 憋 喘 3天 入 院 ， 在 內(nèi)
5、一 科接 受 治 療 ， 完 善 輔 助 檢 查 后 診 斷 為 甲 狀 腺 占 位 ， 為 求手 術(shù) 治 療 轉(zhuǎn) 入 我 科 。 2016-04-13 行 頸 部 強 化 CT示 甲 狀 腺 雙 側(cè) 葉 體 積 增大 ， 其 內(nèi) 見 不 規(guī) 則 低 密 度 病 灶 ， 最 大 者 位 于 左 側(cè) 葉 ，最 大 截 徑 面 積 約 3.8*3.3cm， 其 內(nèi) 見 不 規(guī) 則 鈣 化 影 ，增 強 掃 描 后 病 灶 呈 不 均 勻 強 化 ， 氣 管 略 向 右 移 位 伴 受壓 變 窄 。 擬 診 斷 為 甲 狀 腺 癌 2016-04-20 在 全 麻 下 行 甲 狀 腺 癌 根 治 術(shù)
6、 術(shù) 中 使 用 神 經(jīng) 探 測 儀 因 術(shù) 中 探 查 見 左 側(cè) 喉 返 神 經(jīng) 與 腫 瘤 長 在 一 起 ， 決 定 給予 結(jié) 扎 ， 右 側(cè) 喉 返 神 經(jīng) 在 神 經(jīng) 探 測 儀 的 幫 助 下 避 免 了操 作 中 受 到 損 失 。 患 者 術(shù) 后 恢 復(fù) 正 常 ， 于 2016-04-28治 愈 出 院 。 該 技 術(shù) 使 用 的 必 要 性 和 可 行 性 近 年 來 ， 甲 狀 腺 疾 病 在 全 球 范 圍 內(nèi) 呈 高 發(fā) 趨 勢 ， 尤 其是 甲 狀 腺 癌 發(fā) 病 率 明 顯 增 加 ， 甲 狀 腺 手 術(shù) 切 除 范 圍 亦呈 現(xiàn) 擴 大 趨 勢 ， 相 應(yīng) 地
7、 手 術(shù) 造 成 喉 返 神 經(jīng) 損 傷 的 病 例亦 見 增 多 。 一 側(cè) 喉 返 神 經(jīng) 損 傷 可 造 成 患 者 聲 音 嘶 啞 ，兩 側(cè) 喉 返 神 經(jīng) 損 傷 除 了 造 成 患 者 發(fā) 聲 障 礙 ， 還 可 引 起患 者 呼 吸 困 難 。 喉 返 神 經(jīng) 損 傷 是 甲 狀 腺 外 科 手 術(shù) 中 發(fā)生 醫(yī) 療 事 故 、 產(chǎn) 生 醫(yī) 患 糾 紛 的 常 見 原 因 。 以 往 防 止 喉 返 神 經(jīng) 損 傷 完 全 依 賴 于 手 術(shù) 者 的 經(jīng) 驗 ， 術(shù)者 憑 借 肉 眼 觀 察 解 剖 喉 返 神 經(jīng) 或 者 采 用 遠(yuǎn) 離 喉 返 神 經(jīng)走 行 區(qū) 域 進(jìn) 行 操
8、 作 的 方 法 。 由 于 喉 返 神 經(jīng) 走 行 經(jīng) 常 有變 異 ， 并 且 肉 眼 辨 識 喉 返 神 經(jīng) 很 容 易 與 血 管 、 淋 巴 管等 相 混 淆 ， 因 而 缺 乏 客 觀 準(zhǔn) 確 性 ， 而 且 遠(yuǎn) 離 緊 貼 甲 狀腺 后 方 的 喉 返 神 經(jīng) 走 行 區(qū) 域 進(jìn) 行 操 作 的 方 法 ， 很 容 易導(dǎo) 致 腫 瘤 病 灶 殘 留 ， 影 響 甲 狀 腺 腫 瘤 的 治 療 效 果 。 術(shù) 中 神 經(jīng) 監(jiān) 測 （ INOM） 是 指 應(yīng) 用 各 種 神 經(jīng) 電 生 理 技術(shù) 監(jiān) 測 手 術(shù) 中 處 于 危 險 狀 態(tài) 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 功 能 的 完 整 性
9、。在 發(fā) 達(dá) 國 家 已 經(jīng) 臨 床 應(yīng) 用 近 20年 ， 并 逐 步 完 善 ， 形成 了 一 個 完 整 的 跨 越 多 學(xué) 科 的 手 術(shù) 中 監(jiān) 測 體 系 。 術(shù) 中監(jiān) 測 技 術(shù) 可 以 減 少 神 經(jīng) 損 傷 ， 提 高 手 術(shù) 質(zhì) 量 ， 已 經(jīng) 逐漸 形 成 了 現(xiàn) 代 手 術(shù) 學(xué) 中 的 一 個 重 要 組 成 部 分 。 IONM在 耳 鼻 喉 科 ， 頜 面 外 科 ， 脊 柱 外 科 ， 神 經(jīng) 科 等 已 經(jīng) 較早 應(yīng) 用 。 其 在 甲 狀 腺 外 科 的 開 展 與 應(yīng) 用 對 甲 狀 腺 手 術(shù)產(chǎn) 生 了 革 命 性 的 影 響 ， 不 僅 手 術(shù) 更 加
10、合 理 ， 安 全 性 提高 ， 而 且 大 大 減 少 了 醫(yī) 患 糾 紛 。 一 側(cè) 喉 返 神 經(jīng) 術(shù) 中 RLN 監(jiān) 測 技 術(shù) 原 理 術(shù) 中 解 剖 RLN 前 ， 應(yīng) 用 神 經(jīng) 刺 激 Prass 探 針 在 氣 管 食 管 溝 定位 識 別 ， 快 速 限 定 RLN 走 行 范 圍 ； 顯 露 RLN后 ， 應(yīng) 用 探 針 直接 刺 激 RLN， RLN 傳 遞 電 刺 激 ， 支 配 肌 肉 聲 帶 肌 產(chǎn) 生 肌 電信 號 ， 通 過 氣 管 導(dǎo) 管 表 面 與 聲 帶 接 觸 的 電 極 接 受 肌 電 信 號 ， 神經(jīng) 監(jiān) 測 儀 顯 示 肌 電 波 形 并 發(fā) 出
11、 “嘟 、 嘟 ”的 提 示 音 。 RLN 受 損 時 ，聲 帶 肌 電 信 號 明 顯 減 弱 ， 通 過 比 較 肌 電 信 號 變 化 ， 監(jiān) 測 神 經(jīng) 功能 狀 態(tài) ， 分 析 受 損 原 因 ， 及 時 解 除 損 傷 ， 避 免 RLNi。 術(shù) 中 RLN 監(jiān) 測 技 術(shù) 原 理 盡 管 此 項 技 術(shù) 存 在 缺 陷 ， 如 肌 電 信 號 接 收 電 極 失 靈 ，肌 松 狀 態(tài) 難 以 控 制 平 穩(wěn) ， 電 刺 激 “擊 暈 現(xiàn) 象 ”等 多 方 面影 響 。 IONM 肌 電 信 號 良 好 預(yù) 測 RLN無 損 傷 準(zhǔn) 確 率較 高 （ 92 -100 ） ， 但
12、術(shù) 中 肌 電 信 號 丟 失 預(yù) 測 術(shù)后 出 現(xiàn) 聲 帶 麻 痹 準(zhǔn) 確 率 變 異 較 大 （ 10 -90 ） 。 術(shù) 中 RLN 監(jiān) 測 技 術(shù) 原 理 在 總 結(jié) 術(shù) 前 預(yù) 測 甲 狀 腺 腫 瘤 可 能 侵 犯 、 壓 迫 或 與 RLN 粘 連 、以 及 不 排 除 神 經(jīng) 變 異 存 在 NRLN 的 復(fù) 雜 甲 狀 腺 手 術(shù) IONM 經(jīng)驗 基 礎(chǔ) 上 ,添 加 術(shù) 中 喉 鏡 監(jiān) 視 肌 電 信 號 接 收 電 極 這 一 關(guān) 鍵 步 驟 ,并 進(jìn) 一 步 規(guī) 范 指 標(biāo) 參 數(shù) ,建 立 了 標(biāo) 準(zhǔn) 化 IONM 方 法 ， 包 括 ： 手術(shù) 前 后 纖 維 喉 鏡
13、 記 錄 聲 帶 運 動 情 況 ， 術(shù) 中 喉 鏡 監(jiān) 視 保 證 氣 管 導(dǎo)管 電 極 與 聲 帶 接 觸 良 好 ， 解 剖 RLN 前 后 記 錄 VN 肌 電 信 號 ，照 相 記 錄 暴 露 后 RLN, 大 大 減 少 了 錯 誤 的 監(jiān) 測 信 息 ， 顯 著 提 高了 此 項 技 術(shù) 的 敏 感 性 、 特 異 性 。 術(shù) 中 肉 眼 識 別 聯(lián) 合 神 經(jīng) 監(jiān) 測 保證 RLN 連 續(xù) 性 與 功 能 完 整 性 。 標(biāo) 準(zhǔn) 化 甲 狀 腺 RLN 監(jiān) 測 的 方 法 及 步 驟 2.1.1術(shù) 前 準(zhǔn) 備 術(shù) 前 常 規(guī) 喉 鏡 檢 查 聲 帶 運 動 情 況 。 2.1.
14、2 術(shù) 中 麻 醉 管 理 及 設(shè) 備 連 接 手 術(shù) 采 用 氣 管 插 管 +靜 脈 吸 入 復(fù) 合 麻 醉 。 麻 醉 誘 導(dǎo) 給 予 中 效 非 去 極 化肌 松 劑 0.05mg/kg 體 重 ， 術(shù) 中 不 再 追 加 肌 松 劑 ， 比 0.1 mg/kg 體重 肌 松 誘 導(dǎo) 更 易 保 持 患 者 肌 松 狀 態(tài) 平 穩(wěn) 。 氣 管 插 管 采 用 NIM 標(biāo) 準(zhǔn) 加 強型 TM氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 （ 女 式 導(dǎo) 管 內(nèi) 徑 6.0 mm， 男 式 導(dǎo) 管 內(nèi) 徑 7.0 mm） 。 選 擇 雙 肩 皮 下 留 置 回 路 電 極 及 接 地 電 極 ， 距 離 RLN 及
15、聲 帶 較 近 ，減 少 肌 電 信 號 傳 遞 干 擾 。 在 監(jiān) 測 儀 電 極 界 面 常 規(guī) 檢 查 電 極 阻 抗 ， 單 電極 阻 抗 5.0k ， 阻 抗 差 值 1.0 k ， 回 到 監(jiān) 測 界 面 ， 肌 電 信 號 基 線 波動 在 10V 左 右 ， 監(jiān) 測 儀 準(zhǔn) 備 就 緒 。 2.1.3 術(shù) 中 RLN 監(jiān) 測 四 步 法 刺 激 神 經(jīng) 的 電 流 均 1.0mA， 刺 激 電 流 閾 值 100V。 第 一 步 ： V1 信 號 ， RLN 顯 露 前 在 甲 狀 腺 下 極 水 平 刺 激 同 側(cè) VN 獲 得肌 電 信 號 。 既 可 排 查 監(jiān) 測 系
16、統(tǒng) 是 否 運 行 良 好 ， 通 過 VN 肌 電 信 號 間 接驗 證 RLN操 作 前 功 能 完 整 ， 又 能 輔 助 預(yù) 警 NRLN。 應(yīng) 用 2. 0 mA 刺激 電 流 在 RLN 走 行 區(qū) (氣 管 食 管 溝 )進(jìn) 行 探 測 ,當(dāng) 探 針 位 于 RLN 表 面 結(jié)締 組 織 時 ,監(jiān) 測 儀 屏 幕 即 可 出 現(xiàn) 明 顯 肌 電 信 號 波 形 ,同 時 發(fā) 出 規(guī) 律 的 “嘟 、嘟 ”提 示 音 ;當(dāng) 探 針 位 于 RLN 周 圍 組 織 時 ,肌 電 信 號 較 弱 ;遠(yuǎn) 離 RLN 時(約 1cm 以 外 ),肌 電 信 號 小 于 信 號 閾 值 ,無
17、 提 示 音 發(fā) 出 。 快 速 限 定 RLN 走 行 區(qū) ,沿 肌 電 信 號 最 強 處 解 剖 ,即 可 顯 露 RLN。 第 二 步 ： R1 信 號 ， 解 剖 游 離 RLN 前 ， 刺 激 顯 露 處 獲 得 肌 電 信 號 。 第 三 步 ： R2 信 號 ， RLN 從 Berry 韌 帶 解 剖 游 離 后 ， 刺 激 暴 露 RLN 近 端 獲 得 肌 電 信 號 。 第 四 步 ： V2 信 號 ， 在 術(shù) 野 徹 底 止 血 后 再 次 測 試 VN 獲 得 肌 電 信 號 。 2.1.4 術(shù) 后 判 斷 神 經(jīng) 功 能 術(shù) 后 復(fù) 查 喉 鏡 。 該 技 術(shù) 的
18、風(fēng) 險 和 風(fēng) 險 預(yù) 案 術(shù) 中 實 時 監(jiān) 控 喉 返 神 經(jīng) 不 能 代 替 術(shù) 者 的 神 經(jīng) 解 剖 知 識 以 及 熟 練的 操 作 技 巧 和 臨 床 經(jīng) 驗 ， 在 危 險 區(qū) 域 手 術(shù) 過 程 中 要 嚴(yán) 格 遵 守 “先探 測 再 操 作 ”的 原 則 ， 更 不 能 依 賴 監(jiān) 控 技 術(shù) 而 盲 目 操 作 ， 否 則同 樣 也 會 造 成 不 可 挽 回 的 后 果 。 盡 管 術(shù) 中 神 經(jīng) 監(jiān) 測 技 術(shù) 可 受 到麻 醉 、 電 干 擾 ， 機 器 故 障 等 的 干 擾 ， 還 不 能 做 到 100%準(zhǔn) 確 預(yù)測 神 經(jīng) 功 能 狀 態(tài) ， 有 假 陰 性
19、 及 假 陽 性 的 報 告 ， 但 是 隨 著 技 術(shù) 進(jìn)步 及 方 法 的 改 進(jìn) ， 監(jiān) 測 水 平 會 進(jìn) 一 步 完 善 。 另 外 該 技 術(shù) 的 開 展與 應(yīng) 用 需 要 一 定 的 學(xué) 習(xí) 曲 線 ， 并 需 要 與 麻 醉 科 協(xié) 同 合 作 完 成 。 甲 狀 腺 RLN 監(jiān) 測 的 應(yīng) 用 前 景 盡 管 應(yīng) 用 IONM， 無 法 降 低 手 術(shù) 難 度 ， 也 不 能 使 解 剖 結(jié)構(gòu) 更 加 明 朗 ， 然 而 并 未 影 響 這 項 新 技 術(shù) 被 廣 泛 使 用 。以 術(shù) 中 肉 眼 識 別 神 經(jīng) 連 續(xù) 性 為 基 礎(chǔ) ， 同 時 使 用 此 輔 助工 具
20、； 或 是 拒 絕 接 受 ， 堅 持 獨 自 挑 戰(zhàn) 復(fù) 雜 的 解 剖 結(jié) 構(gòu)只 有 仁 者 見 仁 ,智 者 見 智 。 事 實 上 ， 外 科 醫(yī) 生 不 僅 可應(yīng) 用 此 技 術(shù) 提 高 對 復(fù) 雜 解 剖 結(jié) 構(gòu) 及 變 異 RLN的 辨 別 能力 ， 快 速 限 定 RLN解 剖 范 圍 ； 關(guān) 閉 創(chuàng) 口 前 測 得 明 顯 神經(jīng) 信 號 ， 術(shù) 中 而 不 是 術(shù) 后 判 斷 RLN功 能 ， 明 確 術(shù) 后 聲音 嘶 啞 與 RLNi是 否 相 關(guān) ； 再 次 手 術(shù) 術(shù) 前 聲 帶 麻 痹 患 者 ,確 保 對 側(cè) RLN功 能 完 整 等 ； 同 時 也 可 為 患 者
21、 提 供 更 加安 全 可 靠 的 手 術(shù) 選 擇 。 IONM為 外 科 醫(yī) 生 在 電 生 理 學(xué) 開辟 了 新 的 領(lǐng) 域 。 通 過 肌 電 信 號 變 化 分 析 RLNi程 度 及 功能 狀 態(tài) ， 深 深 地 吸 引 著 科 學(xué) 家 與 外 科 醫(yī) 生 ， 這 種 結(jié) 合必 將 推 進(jìn) RLNi及 聲 帶 麻 痹 的 診 斷 與 預(yù) 防 ， 開 創(chuàng) IONM引導(dǎo) 下 的 甲 狀 腺 外 科 。 術(shù) 后 后 續(xù)臨 床 治 療分 化 型 甲 狀 腺 癌 術(shù)后 TSH抑 制 治 療 分 化 型 甲 狀 腺 癌 術(shù)后 131I治 療甲 狀 腺 癌 術(shù) 后 靶 向藥 物 治 療 甲 狀 腺 癌 術(shù) 后 外 放療 或 化 療甲 狀 腺 癌 術(shù) 后 后 續(xù) 臨 床 治 療
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