《護理不良事件分析討論》由會員分享,可在線閱讀,更多相關《護理不良事件分析討論(33頁珍藏版)》請在裝配圖網上搜索。
1、 v哈 哈 ! ! !v今 天 就 要 上 班 了 ,v有 活 干 才 會 有 飯 吃 ! 護 理 工 作 與 病 人 安 全 關 系 非 常 密 切 有 研 究 表 明 , 臨 床 護 理 工 作 與 病人 安 全 相 關 性 指 標 , 如 : 病 人 搶 救成 功 率 、 病 人 的 并 發(fā) 癥 、 臥 床 病 人壓 瘡 、 給 藥 錯 誤 等 等 有 密 切 關 系 。 發(fā) 生 護 理 不 良 事 件 的 類 別 :(一 ) 給 藥 錯 誤 ( 包 括 種 類 錯 誤 、劑 量 錯 誤 、 途 徑 錯 誤 ) ;(二 ) 操 作 失 誤 ;(三 ) 發(fā) 生 壓 瘡 ;(四 ) 管 路
2、脫 出 ;(五 ) 病 人 跌 倒 墜 床 ;(六 ) 服 務 態(tài) 度 不 好 引 發(fā) 糾 紛 等 。 發(fā) 生 護 理 不 良 事 件 的 影 響增 加病 人 痛 苦 延 長病 人 住 院 時 間 增 加病 人 經 濟 負 擔增 加醫(yī) 院 經 濟 負 擔 影 響護 理 團 隊 影 響醫(yī) 院 形 象 護 理 不 良 事 件 定 義v不 良 事 件 定 義 ( medical adverse event) 是指 在 臨 床 診 療 活 動 中 以 及 醫(yī) 院 運 行 過 程 中 , 任 何 可 能 影 響 病 人 的 診 療 結 果 、 增 加 病 人 的痛 苦 和 負 擔 并 可 能 引 發(fā) 醫(yī)
3、 療 糾 紛 或 醫(yī) 療 事 故 ,以 及 影 響 醫(yī) 療 工 作 的 正 常 運 行 和 醫(yī) 務 人 員 人身 安 全 的 因 素 和 事 件 。 不 良 事 件 包 括 可 預 防的 和 不 可 預 防 的 兩 種 。 報 告 范 圍 :v凡 在 醫(yī) 院 內 發(fā) 生 的 或 在 院 外 轉 運 病 人時 發(fā) 生 的 不 良 事 件 均 屬 主 動 報 告 的 范圍 。 不 良 事 件 的 等 級v 級 事 件 ( 警 告 事 件 ) : 非 預 期 的 死 亡 , 或是 非 疾 病 自 然 進 展 過 程 中 造 成 永 久 性 功 能 喪失 。 v 級 事 件 ( 不 良 后 果 事 件
4、 ) : 在 疾 病 醫(yī) 療 過程 中 是 因 診 療 活 動 而 非 疾 病 本 身 造 成 的 病 人機 體 與 功 能 損 害 。 不 良 事 件 的 等 級v 級 事 件 ( 未 造 成 后 果 事 件 ) : 雖 然 發(fā) 生 的錯 誤 事 實 , 但 未 給 病 人 機 體 與 功 能 造 成 任 何損 害 , 或 有 輕 微 后 果 而 不 需 任 何 處 理 可 完 全康 復 。v 級 事 件 ( 隱 患 事 件 ) : 由 于 及 時 發(fā) 現(xiàn) 錯 誤 ,但 未 形 成 事 實 。 護理不良事件上報流程5、 遵 醫(yī) 囑 給 予 鎮(zhèn) 靜 、 擴 血 管 和 強 心 藥 物 。6、
5、必 要 時 進 行 四 肢 輪 流 結 扎 , 每 隔 5 10分 鐘 輪 流 放 松 一 側 肢 體 止 血 帶 可 有 效 地 減 少 回 心 血 量 。7、 認 真 記 錄 患 者 搶 救 過 程 。8、 患 者 病 情 平 穩(wěn) 后 , 加 強 巡 視 , 重 點 交 接 班 。發(fā)生護理不良事件 上報病房護士長上報護理部相關人員現(xiàn)場了解情況,并跟蹤事件發(fā)展情況 必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況根據(jù)具體情況,實施相應護理工作流程、預案、程序,同時上報主管醫(yī)生,積極采取相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化 我 院 第 四 季 度 不 良 事 件 分 析 ( 排
6、名 )第 一 位 : 患 者 跌 倒 6例第 二 位 : 給 藥 錯 誤 5例第 三 位 : 管 道 脫 落 4例第 四 位 : 燙 傷 2例第 五 位 : 病 人 走 失 1例第 六 位 : 漏 執(zhí) 行 治 療 1例第 七 位 : 操 作 不 當 致 皮 膚 破 損 1例第 八 位 : 漏 備 手 術 器 械 1例第 九 位 : 手 術 體 位 錯 誤 1例第 十 位 : 手 術 部 位 錯 誤 1例 共 23例 患 者 跌 倒 原 因 分 析v病 人 入 院 時 , 護 士 未 進 行 全 面 評 估 病 人 ;v安 全 意 識 薄 弱 , 防 跌 倒 措 施 不 力 ;v環(huán) 境 設 施
7、欠 安 全 ;v健 康 宣 教 欠 全 面 、 欠 針 對 性 ;v未 嚴 格 落 實 管 床 職 責 ;v陪 護 對 跌 倒 知 識 、 措 施 依 從 性 不 足 給 藥 錯 誤 分 類v病 人 錯 誤v藥 物 錯 誤v時 間 錯 誤v劑 量 錯 誤v給 藥 途 徑 錯 誤v遺 漏 給 藥 錯 誤 及 遺 漏 執(zhí) 行 治 療 原 因 分 析v個 人 因 素 占 67.9 ;v查 對 制 度 執(zhí) 行 不 到 位 ;v藥 物 調 配 錯 誤 ; v給 藥 錯 誤 : 護 理 人 員 缺 乏 責 任 心 造 成 。 錯 誤常 發(fā) 生 在 給 藥 的 最 后 階 段 , 包 括 錯 誤 的 病 人
8、 、劑 型 、 給 藥 時 間 、 輸 液 速 度 、 不 合 適 的 給 藥途 徑 及 方 法 以 及 用 藥 遺 漏 等 。 管 道 脫 落 包 括v胃 管 脫 落 ;v胸 腔 閉 式 引 流 管 脫 落 ;v鎖 骨 下 靜 脈 穿 刺 導 管 脫 落 ;v尿 管 脫 落 管 道 脫 落 原 因 分 析v護 理 人 力 資 源 不 足 , 巡 視 及 宣 教 不 到 位 ;v護 理 操 作 不 當 , 如 : 翻 身 、 過 床 等 ;v患 者 情 緒 不 穩(wěn) 定 , 躁 動 不 安 ;v約 束 帶 使 用 不 當 ;v導 管 固 定 不 牢 ;v護 士 未 進 行 規(guī) 范 化 培 訓 ;
9、v病 人 的 依 從 性 差 , 對 引 流 管 的 護 理 常 識 欠 缺 和 留 置 管 道 的 目 的 及 重 要 性 不 重 視 。 燙 傷 原 因 分 析v護 理 人 力 資 源 不 足 , 巡 視 及 宣 教 不 到 位 ;v老 年 人 皮 膚 感 覺 遲 鈍 , 耐 受 性 差 ;v護 士 責 任 心 不 強 , 未 認 真 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 程 甚 至違 反 操 作 常 規(guī) 。 病 人 走 失 原 因 分 析v醫(yī) 院 環(huán) 境 因 素 ;v護 士 未 及 時 根 據(jù) 病 人 年 齡 、 疾 病 及 生活 習 慣 進 行 正 確 評 估 是 否 有 走 失 的 危險 性 ;v未
10、給 予 病 人 戴 上 手 腕 帶 ;v護 士 管 床 職 責 及 宣 教 不 到 位 手 術 室 所 發(fā) 生 的 不 良 事 件 原 因 分 析v未 落 實 “ 手 術 安 全 核 查 制 度 ” ;v未 落 實 “ 手 術 室 查 對 制 度 ” 。 不 良 事 件 原 因 分 析 共 同 點第 1位 評 估 不 足第 2位 溝 通 不 良第 3位 疾 病 因 素第 4位 管 理 不 當?shù)?5位 違 規(guī) 操 作第 6位 培 訓 不 到 位 及 個 人 能 力欠 缺 第 7位 個 人 自 律 性 差第 8位 醫(yī) 囑 錯 誤第 9位 護 理 安 全 意 識 缺 乏第 10位 其 他 原 因不
11、良 事 件 原 因 分 析 共 同 點 護 理 不 良 事 件 的 防 范 對 策v加 強 培 訓 與 教 育 ;v加 強 法 律 意 識 , 確 立 護 理 安 全 信 念 , 營造 護 理 安 全 文 化 ;v創(chuàng) 造 安 全 的 住 院 環(huán) 境 ;v嚴 格 落 實 護 理 核 心 制 度 , 對 有 疑 問 醫(yī) 囑 ,一 定 要 查 清 楚 才 能 執(zhí) 行 , 不 要 主 觀 臆 斷 ; 護 理 不 良 事 件 的 防 范 對 策v完 善 專 科 護 理 工 作 指 引 和 操 作 流 程 ;v正 確 、 認 真 、 及 時 評 估 患 者 , 加 強 健 康宣 教 , 保 證 溝 通 工
12、 作 的 及 時 性 、 有 效 性 ;v嚴 格 遵 守 技 術 操 作 規(guī) 程 ; 護 理 不 良 事 件 的 防 范 對 策v加 強 自 身 業(yè) 務 與 能 力 的 方 式 、 方 法 ;v善 用 各 種 告 知 書 和 評 估 表 ;v加 強 低 年 資 護 士 整 體 素 質 的 培 養(yǎng) , 提 高 護 理安 全 防 范 能 力 。 假 如 : 你 在 護 理 工 作 中 發(fā) 生 了 不良 事 件 怎 么 辦 ? ? ? 主 動 上 報 有 何 意 義 ?v鼓 勵 主 動 報 告 不 良 事 件 , 積 極 上 報 者 不 懲 罰 ,不 上 報 者 , 在 質 量 檢 查 中 被 發(fā)
13、現(xiàn) 后 , 給 予 嚴肅 懲 罰 。 v1、 當 事 人 積 極 主 動 上 報 , 事 件 起 因 、經 過 、 結 果 比 較 熟 悉 , 能 比 較 真 實 的記 錄 事 件 過 程 , 找 到 發(fā) 生 的 根 本 原 因 。v2、 出 現(xiàn) 不 良 事 件 能 夠 得 到 及 時 有 效 的處 理 。v3、 通 過 及 時 的 與 大 家 分 享 錯 誤 , 避 免了 同 行 發(fā) 生 類 似 錯 誤 。v4、 為 管 理 者 提 供 醫(yī) 療 安 全 管 理 的 真 實依 據(jù) 。 主 動 上 報 有 何 意 義 ? v鼓 勵 上 報 是 為 了 避 免 類 似 錯 誤 的 重 現(xiàn) , 是
14、為了 減 少 不 良 事 件 的 發(fā) 生 率 。v發(fā) 生 了 嚴 重 不 良 事 件 不 僅 是 一 個 人 的 事 , 與病 人 性 命 、 醫(yī) 院 發(fā) 展 息 息 相 關 。主 動 上 報 有 何 意 義 ? v護 士 在 醫(yī) 學 發(fā) 展 和 促 進 疾 病 康 復 中 起著 重 要 作 用 , 護 士 面 對 的 是 生 命 的 延續(xù) 和 生 存 的 質 量 , 因 此 , 保 證 護 理 安全 、 預 防 護 理 不 良 事 件 的 發(fā) 生 應 成 為每 一 個 護 士 自 覺 行 為 , 護 士 應 不 斷 增強 責 任 心 , 加 強 護 理 理 論 學 習 , 善 于觀 察 分
15、析 和 總 結 護 理 經 驗 , 消 除 護 理不 良 事 件 的 隱 患 , 全 面 提 高 護 士 整 體素 質 , 促 進 人 類 健 康 事 業(yè) 的 發(fā) 展 。主 動 上 報 有 何 意 義 ? v護 理 工 作 環(huán) 環(huán) 相 扣 !v護 理 安 全 人 人 有 責v任 何 階 段 、 任 何 護 理 人 員 都 是 關 鍵 !v護 理 不 良 事 件 是 可 以 預 防 的 ! v護 士 要 有 一 雙 愿 意 工 作 的 手 和 一 顆善 良 的 心 。 -南 丁 格 爾 v醫(yī) 院 吸 引 病 人 靠 醫(yī) 生 , 留 住 病 人 靠 護 士 。v病 人 可 以 沒 有 高 州 中 醫(yī) 院 , 但 高 州 中 醫(yī) 院不 可 以 沒 有 病 人 。v 做 好 護 理 工 作 尤 其 重 要 謝 謝 聆 聽 !