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1、 第九節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 了解呼吸衰竭的概念、分類及健康史。2熟悉呼吸衰竭的實驗室及其他檢查、護(hù)理診斷及治療要點。3掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育。4熟練掌握血氣分析動脈血采集技術(shù)。 定義： 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 概述-呼吸衰竭的分類 （一）按血氣分析分類 1型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血氣分析結(jié)果是PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。主要由于肺換氣功能障礙所致。2型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血氣分析

2、結(jié)果為PaO260mmHg，同時伴有PaCO250mmHg。主要由肺泡通氣不足引起。 概述-呼吸衰竭的分類 （二）按發(fā)病緩急分類1急性呼吸衰竭由于某些突發(fā)的致病因素，使肺功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時間內(nèi)引起呼吸衰竭。2慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，造成呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時間發(fā)展為呼吸衰竭。 概述-呼吸衰竭的分類 （三）按發(fā)病機(jī)制分類1泵衰竭 驅(qū)動或制約呼吸運動的呼吸泵功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。2肺衰竭 肺組織、氣道阻塞和肺血管病變引起的呼吸衰竭，稱為肺衰竭。 1肺 通 氣 不 足 2彌 散 障 礙 3通 氣 /血 流比 例 失 調(diào)發(fā) 病 機(jī) 制 病 因 氣 道 阻 塞 性 病

3、 變 (COPD)肺 血 管 病 變神 經(jīng) 肌 肉 病 變肺 組 織 病 變胸 廓 與 胸 膜 病 變護(hù)理評估-健康史 思考題 護(hù)理評估-臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難及全身各系統(tǒng)器官功能紊亂的表現(xiàn)。 （ 1） 呼 吸 困 難 ： 最 早 、 最 突 出 的 癥 狀 。 表 現(xiàn) 為 呼 吸 費 力 伴 呼氣 延 長 ， 嚴(yán) 重 時 呼 吸 淺 快 、 點 頭 或 提 肩 呼 吸 。 并發(fā) “ 二 氧 化 碳 麻 醉 ” 時 ， 出 現(xiàn) 淺 慢 呼 吸 或 潮 式 呼吸 ， 嚴(yán) 重 者 還 可 出 現(xiàn) 間 歇 樣 呼 吸 。 （ 2） 發(fā) 紺 ： 是 缺 氧 的

4、典 型 的 主 要 表 現(xiàn) 。 發(fā) 紺 以 口唇 、 指 （ 趾 ） 甲 、 舌 明 顯 。 發(fā) 紺 主 要 取 決于 缺 氧 的 程 度 ， 也 受 血 紅 蛋 白 、 皮 膚 色 素及 心 功 能 狀 態(tài) 的 影 響 。 口 唇 及 指 甲 發(fā) 紺 （ 3） 精 神 神 經(jīng) 癥 狀 輕 度 缺 氧 注 意 力 分 散 、 智 力 或 定 向 力 減 退 缺 氧 加 重 煩 躁 、 神 志 恍 惚 ， 嗜 睡 及 昏 迷 等CO2潴 留 早 期 興 奮 （ 煩 躁 不 安 、 晝 睡 夜 醒 ， 甚 至 譫 妄 ）CO2潴 留 加 重 抑 制 （ 表 情 淡 漠 、 肌 顫 、 間 歇 抽

5、搐 、 嗜 睡 及 昏 迷等 ， 這 種 由 缺 氧 和 CO2潴 留 導(dǎo) 致 的 神 經(jīng) 精 神 障 礙癥 候 群 ， 稱 肺 性 腦 病 ） 精 神 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 （ 4） 循 環(huán) 系 統(tǒng) 癥 狀早 期 反 射 性 興 奮 心 臟 出 現(xiàn) 心 動 過 速 ， 嚴(yán) 重缺 氧 和 酸 中 毒 時 可 導(dǎo) 致 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 、 血壓 下 降 、 心 律 失 常 ， 甚 至 心 臟 驟 停 ； CO2潴留 使 外 周 體 表 靜 脈 充 盈 、 皮 膚 潮 紅 、 溫 暖多 汗 及 血 壓 升 高 ； 因 腦 血 管 擴(kuò) 張 ， 病 人 常有 搏 動 性 頭 痛 。 （ 5）

6、消 化 和 泌 尿 系 統(tǒng) 癥 狀 嚴(yán) 重 呼 吸 衰 竭 時 可 出 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 、黃 疸 、 蛋 白 尿 、 氮 質(zhì) 血 癥 等 肝 腎 功 能 損 害癥 狀 ， 少 數(shù) 出 現(xiàn) 休 克 等 。 護(hù)理評估-實驗室檢查1動脈血氣分析確診PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg，為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。pH7.35為失代償性酸中毒，pH7.45為失代償性堿中毒。2肺功能測定有助于判斷原發(fā)病的種類和氣道阻塞的嚴(yán)重程度。3胸部影象檢查 有助于分析引起呼吸衰竭的原因。 動 脈 采 血 進(jìn) 行 動 脈 血 氣 分 析 護(hù)理評估心理-社會狀況 絕望；恐懼；情緒低落、煩躁不安；緊

7、張、焦慮和依賴心理。 護(hù)理評估-治療要點保持呼吸道通暢、改善通氣 氧療 增加通氣量改善CO2潴留 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 抗感染治療 防治并發(fā)癥 營養(yǎng)支持 護(hù)理診斷與呼吸道分泌物增多、無效咳嗽或無力咳痰有關(guān)。 清理呼吸道無效 語言溝通障礙與呼吸衰竭有關(guān)。 氣體交換受損 與腦組織缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)。 慢性呼吸衰竭的預(yù)防保健知識。 知識缺乏 護(hù)理目標(biāo)病人呼吸衰竭糾正，表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀減輕或消失，血氣分析結(jié)果正常。呼吸道感染得到控制，能有效排痰，呼吸道通暢。在意識清醒的情況下能以語言或非語言方式表達(dá)自己的意愿和進(jìn)行情感交流。能避免誘因預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。 一 般 護(hù) 理 對 癥 護(hù) 理

8、 病 情 觀 察 治 療 配 合 并 發(fā) 癥 護(hù) 理 心 理 護(hù) 理 健 康 指 導(dǎo) 護(hù) 理 措 施 護(hù)理措施-氣體交換受損1休息與活動 給病人擺放舒適的端坐位或半坐位，以利于呼吸； 指導(dǎo)病人節(jié)省體力，協(xié)助病人完成日常生活活動。 2 飲 食 護(hù) 理 給 予 高 熱 量 、 高 蛋 白 、 富 含 多 種 維 生素 、 易 消 化 、 少 刺 激 性 的 流 質(zhì) 或 半 流 質(zhì) 飲食 。 對 昏 迷 病 人 應(yīng) 給 予 鼻 飼 或 腸 外 營 養(yǎng) 。 3.心 理 護(hù) 理 經(jīng) 常 巡 視 、 了 解 和 關(guān) 心 病人 ， 特 別 是 對 建 立 人 工 氣 道 和 使用 機(jī) 械 通 氣 的 病 人

9、 。 采 用 各 項 醫(yī)療 護(hù) 理 措 施 前 ， 向 病 人 作 簡 要 說明 ， 給 病 人 安 全 感 ， 取 得 病 人 信任 和 合 作 。 指 導(dǎo) 病 人 應(yīng) 用 放 松 技術(shù) 、 分 散 注 意 力 。 4保持呼吸道通暢 是糾正呼吸衰竭最基本、最重要的措施。護(hù)理措施-氣體交換受損 5合理給氧（1）給氧指征：PaO260mmHg為氧療的指征。PaO255mmHg為必須氧療。（2）給氧方法：常用方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧等。護(hù)理措施-氣體交換受損 型呼吸衰竭：較高濃度吸氧（35%）可迅速糾正低氧血癥。（3）給氧濃度： 型呼吸衰竭：應(yīng)持續(xù)低濃度（30%）低流量（l2L/m

10、in）吸氧。護(hù)理措施-氣體交換受損 通常急性呼吸衰竭應(yīng)使PaO2維持在近于正常范圍。 慢性呼吸衰竭病人PaO2維持在6080mmHg或SaO290%以上即可。（4）氧療目標(biāo)：護(hù)理措施-氣體交換受損 氧療實施過程中，應(yīng)專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測動脈血氣分析變化；密切觀察療效。（5）療效觀察： 氧療時應(yīng)注意保持吸人氧氣的濕化；輸送氧氣的面罩、導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定。（6）注意事項：護(hù)理措施-氣體交換受損 （1）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑：必須在呼吸道通暢的前提下應(yīng)用。常用尼可剎米靜脈滴注時速度不宜過快，以防止藥物過量。6改善通氣排出二氧化碳（2）機(jī)械通氣：若昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物多

11、而咳嗽反射明顯減弱或消失時，應(yīng)行面罩無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管、氣管切開使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。護(hù)理措施-氣體交換受損 7病情監(jiān)測 呼吸衰竭病人均需在ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 呼吸：循環(huán)：意識狀況：液體平衡： 實驗檢查：護(hù)理措施-氣體交換受損 護(hù)理措施-清理呼吸道無效 1人工氣道護(hù)理（1）氣道濕化： （2）機(jī)械吸痰： 2預(yù)防窒息 密切觀察病人排痰情況、神志、表情、面色、生命征等，以及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆及窒息，并做相應(yīng)處理。 3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 聯(lián)合、大劑量、靜脈應(yīng)用廣譜高效抗生素及時控制感染 。護(hù)理措施-清理呼吸道無效 護(hù)理措施-語言溝通障礙 根據(jù)病人語言溝通障礙的不同原因，通過語言及非語言交流方式與病人

12、溝通。 護(hù)理措施-健康教育 1介紹疾病知識 2指導(dǎo)自我護(hù)理的技能3提供藥物治療知識 4指導(dǎo)增強(qiáng)體質(zhì)的方法5指導(dǎo)病人避免誘因6指導(dǎo)自我監(jiān)測 健 康 指 導(dǎo) 1 疾 病 知 識 指 導(dǎo) 向 病 人 及 家 屬 介紹 疾 病 發(fā) 生 、 發(fā) 展 與 治 療 、 護(hù) 理 過程 ， 與 其 共 同 制 定 長 期 防 治 計 劃 。指 導(dǎo) 病 人 和 家 屬 學(xué) 會 合 理 家 庭 氧 療的 方 法 以 及 注 意 事 項 。 2 疾 病 預(yù) 防 指 導(dǎo) 指 導(dǎo) 病 人 呼 吸 功能 鍛 煉 和 耐 寒 鍛 煉 ， 如 縮 唇 呼 吸 、 腹式 呼 吸 及 冷 水 洗 臉 等 ； 教 會 病 人 有 效

13、咳 嗽 、 咳 痰 、 體 位 引 流 及 拍 背 等 方 法。 若 病 情 變 化 ， 應(yīng) 及 時 就 診 。 健 康 指 導(dǎo) 3 生 活 指 導(dǎo) 勸 告 吸 煙 病 人 戒 煙 ，避 免 吸 入 刺 激 性 氣 體 ； 改 進(jìn) 膳 食 ，增 進(jìn) 營 養(yǎng) ， 提 高 機(jī) 體 抵 抗 力 。 指 導(dǎo)病 人 制 定 合 理 的 活 動 與 休 息 計 劃 ，勞 逸 結(jié) 合 ， 以 維 護(hù) 心 、 肺 功 能 狀 態(tài) 4 用 藥 指 導(dǎo) 遵 醫(yī) 囑 正 確 用 藥 ， 了 解藥 物 的 用 法 、 用 量 和 注 意 事 項 及 不 良反 應(yīng) 等 。 護(hù)理評價 1呼吸型態(tài)是否正常，呼吸困難、發(fā)紺有

14、無減輕或消失。 2呼吸道感染是否已控制，痰液能否有效咳出，呼吸道是否通暢。 3意識障礙是否減輕，能否以語言或非語言方式表達(dá)自己的意愿和進(jìn)行情感交流。 4病人及家屬能否說出慢性呼吸衰竭的各項預(yù)防保健措施。 思考題填空題：1 是呼吸衰竭最早出現(xiàn)、最突出的癥狀， 是缺氧的典型表現(xiàn)。2 可以確診呼吸衰竭。呼吸困難發(fā)紺動脈血氣分析 思考題1慢性呼吸衰竭最常見的病因是A胸廓疾病 B支氣管哮喘 C塵肺 D阻塞性肺疾病 E重癥肺結(jié)核2慢性呼吸衰竭病人出現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是A發(fā)紺 B發(fā)熱 C咳嗽 D呼吸困難 E神經(jīng)精神癥狀DD 三凹征吸氣性呼吸困難的臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭病人休息體位半坐位端坐位 給氧方式鼻導(dǎo)管鼻塞法面罩吸氧 面 罩 吸 氧