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1、氣管插管意外拔管的不良事件分析及改進措施 不 良 事 件 一 、 定 義 醫(yī) 療 安 全 (不 良 )事 件 是 指 在 臨 床 診 療 活 動 中以 及 醫(yī) 院 運 行 過 程 中 , 任 何 可 能 影 響 病 人 的 診 療結(jié) 果 、 增 加 病 人 的 痛 苦 和 負 擔(dān) 并 可 能 引 發(fā) 醫(yī) 療 糾紛 或 醫(yī) 療 事 故 , 以 及 影 響 醫(yī) 療 工 作 的 正 常 運 行 和醫(yī) 務(wù) 人 員 人 身 安 全 的 因 素 和 事 件 1 。任 何 經(jīng) 驗 都 來 源 于 教 訓(xùn)“ 但 不 是 來 源 于 自 身 的 教 訓(xùn) ， 來 源 于 他 人 。 ” 護 理 不 良 事 件 是

2、 指 在 護 理 過 程 中 發(fā) 生 的 、 不 在 計 劃 中 的 、未 預(yù) 計 到 的 或 通 常 不 希 望 發(fā) 生 的 事 件 ， 包 括 患 者 在 住 院 期間 發(fā) 生 的 跌 倒 、 用 藥 錯 誤 、 走 失 、 誤 吸 或 窒 息 、 燙 傷 及 其他 與 患 者 安 全 相 關(guān) 的 、 非 正 常 的 護 理 意 外 事 件 2-3。 患者 安 全 是 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 最 為 關(guān) 注 的 問 題 ， 也 是 護 理 管 理 中的 重 要 問 題 。 如 何 提 高 服 務(wù) 質(zhì) 量 ， 減 少 醫(yī) 療 護 理 不 良 事 件已 成 為 當 前 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù)

3、行 業(yè) 面 臨 的 重 要 課 題 。護 理 不 良 事 件 分 級 標 準 ： 根 據(jù) 香 港 特 別 行 政 區(qū) 醫(yī) 事 管 理 局 護 理 不 良 事 件 管 理 辦 法 中 不 良 事 件 分 級 標 準 3-5，將 護 理 不 良 事 件 分 為 0-6級 ， 具 體 內(nèi) 容 如 下 ： 護 理 是 0 級 ： 事 件 在 執(zhí) 行 前 被 制 止 級 ： 事 件 發(fā) 生 并 已 執(zhí) 行 ， 但 未 造 成 傷 害 級 ： 輕 微 傷 害 ， 生 命 體 征 無 改 變 ， 需 進 行 臨 床 觀 察 及 輕 微 處 理 級 ： 中 度 傷 害 ， 部 分 生 命 體 征 有 改 變

4、， 需 進 一 步 臨 床 觀 察 及 簡 單 處 理 級 ： 重 度 傷 害 ， 生 命 體 征 明 顯 改 變 ， 需 提 升 護 理 級 別 及 緊 急 處 理 。 級 ： 永 久 性 功 能 喪 失 。 級 ： 死 亡 。 護 理 不 良 事 件 分 級 目 錄COMPANY 0 1 事件經(jīng)過0 2 原因分析0 3 改進措施 PART 01事件經(jīng)過 患 者 病 情 簡 介36床 ， 患 者 ： 高 海 珍 ； 女 性 ； 87歲外 傷 后 意 識 障 礙 16小 時 ， 于 2019-11-30， 19:27入 院診 斷 ： 1、 創(chuàng) 傷 性 重 型 顱 腦 損 傷 2、 腦 挫 裂

5、傷 3、 呼 吸 衰 竭 4、高 血 壓 3級 ， 很 高 ?；?者 呈 嗜 睡 狀 態(tài) ， 瞳 孔 2.5對 光 反 應(yīng) 均 靈 敏 12-10 20： 00因 患 者 高 齡 ， 肺 功 能 差 ， 肺 炎 ， 予 以 抗 感 染 、 排 痰 等 治 療 ， 多 次 行氣 管 插 管 ， 患 者 血 氧 飽 和 度 下 降 80%。 嘴 唇 出 現(xiàn) 青 紫 ， 呼 吸 急 促 ， 伴 有 痰 音 ， 請麻 醉 科 會 診 ， 行 氣 管 插 管 ， 并 加 強 吸 痰 ， 血 氧 飽 和 度 未 見 明 顯 上 升 ， 予 以 地 塞 米松 磷 酸 鈉 注 射 液 5mg靜 脈 注 射 ，

6、 多 索 茶 堿 葡 萄 糖 注 射 液 0.3g 應(yīng) 用 輸 液 泵 輸 入 ， 并行 呼 吸 機 輔 助 呼 吸 ， 血 氧 飽 和 度 逐 漸 好 轉(zhuǎn) ， 于 2019-12-11 15時 行 呼 吸 機 撤 機 訓(xùn)練 ， 患 者 呼 吸 平 穩(wěn) ， 血 氧 波 動 良 好 。 16時 因 交 接 班 過 程 中 ， 松 解 約 束 帶 ， 由 于 患者 精 神 處 于 煩 躁 ， 譫 妄 狀 態(tài) ， 加 上 氣 管 插 管 氣 囊 未 充 盈 、 固 定 不 到 位 ， 先 是 松 弛脫 落 ， 護 士 未 能 及 時 約 束 患 者 ， 導(dǎo) 致 自 行 拔 出 氣 管 插 管 ， 立

7、 即 予 面 罩 吸 氧 ， 調(diào) 高氧 流 量 ， 加 強 吸 痰 ， 隨 時 配 合 醫(yī) 生 搶 救 ， 監(jiān) 測 血 氧 飽 度 。 至 出 院 前 ， 患 者 呼 吸 平穩(wěn) ， 血 氧 飽 和 度 波 動 在 98-100%， 血 壓 135/85mmHg， 心 率 98次 /分 ， 意 識 呈 嗜 睡 狀態(tài) ， 遵 囑 動 作 。事件經(jīng)過 相關(guān)責(zé)任人A班P班 1、 N2級 護 士 職 稱 ： 護 士2、 N3級 護 士 職 稱 ： 護 士3、 N3級 護 士 職 稱 ： 護 士 1、 N3級 護 士 職 稱 ： 護 士2、 N3級 護 士 職 稱 ： 護 士本 不 良 事 件 分 級 級

8、 ： 重 度 傷 害 ， 生 命 體 征 明 顯 改 變 ，需 提 升 護 理 級 別 及 緊 急 處 理 。 意外拔管 氣 管 插 管 非 計 劃 性 拔 管 (UEX） 是 氣 管 插管 治 療 過 程 中 最 常 見 的 一 種 并 發(fā) 癥 , 也 是一 種 對 患 者 有 嚴 重 危 害 的 并 發(fā) 癥 7。 臨床 風(fēng) 險 管 理 不 容 忽 視 的 重 要 問 題 之 一 。UEX事 件 可 造 成 患 者 的 窒 息 、 氣 管 損 傷 ，感 染 肺 炎 、 再 插 管 困 難 、 住 院 時 間 延 長 、住 院 費 用 增 加 等 。 在 患 者 法 律 觀 念 和 維 權(quán)意

9、識 日 益 增 強 的 今 天 ， UEX還 將 帶 來 醫(yī) 患糾 紛 的 隱 患 。 氣 管 插 管 是 ICU 應(yīng) 用 最 廣 泛 的 診 療 技 術(shù)之 一 ， 它 能 為 通 暢 氣 道 、 輔 助 供 氧 、呼 吸 道 吸 引 以 及 防 止 誤 吸 等 醫(yī) 療 操 作 提供 便 捷 、 有 效 的 條 件 ， 因 此 已 成 為 ICU 中 危 重 患 者 搶 救 的 重 要 手 段 。 而氣 管 插 管 非 計 劃 性 拔 管 （ UEX） 是 指 氣管 插 管 意 外 脫 落 ， 或 未 經(jīng) 醫(yī) 護 人 員 同意 ， 患 者 自 行 將 插 管 拔 除 的 情 況 ， 其中 也

10、包 括 醫(yī) 護 人 員 操 作 不 當 所 致 的 拔 管 ， 又 稱 意 外 拔 管 6 。 概 念 危 害 PART 02原因分析 環(huán) 境 因 素 ： 床 位 相 對 獨 立 人 員 走 動 多 ， 嘈 雜 ， 影響 患 者 情 緒 用 物 因 素 ： 約 束 帶 約 束 合 理 ， 解 開 時 護 士 未 及時 約 束 病 人 雙 手 可 觸 摸 到 下 頜 部 。 固 定 氣 管 插 管 牙 墊 過 松 ， 未 固 定 牢 靠 。 未 每 班 檢 查 固 定 情 況 。 未 檢 查 氣 囊 充 盈 度其 他 人 護 士 因 素 ： 對 管 道 護 理 重 視 不 足 。 管 道 護 理

11、 知 識 缺 乏 。 管 道 的 保 護 宣 教 不 到 位 。 巡 視 力 度 不 夠 非 計 劃 性 拔 管 的 學(xué) 習(xí) 不 足 。病 人 因 素 ： 患 者 意 識 不 清 醒 ， 躁 動 不 安 。 管 道 保 護 意 識 不 強 。 有 異 物 感 ， 難 以 忍 受 。 咳 嗽 、 咳 痰 ， 難 以 入 睡家 屬 因 素 ： 風(fēng) 險 意 識 不 足 。 心 疼 患 者 ， 未 引 起 管道 安 全 的 重 視 用 藥 因 素 : 對 于 躁 動 患 者 未 給 予 適 當 的 鎮(zhèn) 靜 藥 物 進 行 鎮(zhèn) 靜 。 用 了 鎮(zhèn) 靜 藥 物 卻 未 達 到 鎮(zhèn) 靜 效 果管 理 因 素

12、無 追 責(zé) 管 理未 全 員 考 核管 路 護 理 培 訓(xùn) 少檢 查 不 嚴 格 ， 要求 松 懈 患 者 意 外 拔管 原 因 分 析 護 士 因 素 不 夠重 視疏 于監(jiān) 護 評 估錯 誤缺 乏宣 教 護 士 的 責(zé) 任 心 不 足 ， 特 別 是 在 節(jié)假 日 或 者 中 午 、 夜 間 ， 醫(yī) 護 人 員有 所 松 懈 ， 巡 視 不 及 時 ， 與 患 者家 屬 之 間 缺 乏 積 極 有 效 溝 通 。 對意 外 拔 管 不 夠 重 視 ， 對 于 患 者 的異 常 情 緒 或 反 應(yīng) 未 采 取 相 應(yīng) 的 措施 。 醫(yī) 護 人 員 對 于 監(jiān) 管 的 患 者 評 估 不 充 分

13、 ， 在 上 班 期 間 對 于 拔 管的 預(yù) 見 性 查 ， 監(jiān) 護 不 足 ， 導(dǎo) 致患 者 容 易 自 行 拔 管 。醫(yī) 護 人 員 缺 乏 與 患 者 或 家 屬 的 溝通 交 流 的 重 要 性 ， 未 及 時 向 患 者家 屬 進 行 體 內(nèi) 各 種 插 管 的 相 關(guān) 知識 的 宣 教 ， 可 導(dǎo) 致 患 者 家 屬 對 于體 內(nèi) 插 管 的 認 知 不 足 ， 重 視 度 不夠 ， 在 自 身 覺 得 不 舒 適 時 掙 脫 拔管 特 別 在 于 換 班 時 間 及 夜 間 ， 因為 值 班 人 員 減 少 ， 監(jiān) 護 不 足 ，容 易 發(fā) 生 自 行 拔 管 。 患 者 因

14、素 年齡 意識情緒 心理 我 科 患 者 大 部 分 存 在 意 識 障 礙 ， 表 現(xiàn) 出 不 同程 度 的 煩 躁 不 安 。 尤 其 是 在 夜 間 ， 由 于 迷 走神 經(jīng) 的 興 奮 和 患 者 代 謝 能 力 的 下 降 ， 患 者 會因 血 氧 飽 和 度 下 降 ， 肺 泡 通 氣 不 足 而 出 現(xiàn) 頭痛 、 煩 躁 ， 容 易 增 加 意 外 拔 管 的 風(fēng) 險 。 因 此 ，患 者 出 現(xiàn) 意 外 拔 管 時 間 多 集 中 在 夜 間 。 尤 其是 21點 至 凌 晨 5點 。置 管 對 患 者 活 動 能 力 的 限 制 以 及 咳 嗽 時 明 顯 的 異 物 感 ，

15、 咽 喉 部 不適 等 因 素 均 可 導(dǎo) 致 患 者 出 現(xiàn) 不 良情 緒 ， 從 而 不 配 合 醫(yī) 護 人 員 的 治療 和 護 理 ， 自 行 拔 管 。老 年 人 和 患 兒 往 往 自 我 保護 意 識 差 ， 所 以 這 類 患 者自 行 拔 管 的 風(fēng) 險 大 。 對 于 醫(yī) 院 環(huán) 境 的 陌 生 ， 特 別 是 監(jiān) 護 室 的患 者 ， 沒 有 家 屬 的 陪 伴 。 使 患 者 情 緒 低落 ， 表 現(xiàn) 為 不 愿 配 合 醫(yī) 護 人 員 的 治 療 和護 理 。 用 物 因 素約 束 方 式 錯 誤 ， 約 束 帶 綁 的太 松 或 者 解 除 約 束 給 予 翻 身

16、時 忘 記 再 次 約 束 患 者 。 交 接班 時 ， 未 能 制 止 患 者 ， 均 可導(dǎo) 致 患 者 意 外 拔 管 。約 束 不 當 導(dǎo) 管 固 定 不 到 位 ， 松 解 時 未 能制 止 患 者 拔 管 ， 未 檢 查 氣 囊 度充 盈 情 況 ， 老 年 病 人 無 活 動 牙齒 使 用 牙 墊 一 字 環(huán) 形 頸 部 未 進行 雙 固 定 ， 未 每 班 進 行 更 換 固定 的 3M膠 布 ， 均 可 導(dǎo) 致 患 者 翻身 或 活 動 后 導(dǎo) 致 管 道 滑 脫 。醫(yī) 護 人 員 固 定 不 當 改 進措 施 護 士 因 素 多 溝 通 ，多 頻 次 重 視 宣 教使 用 健

17、 康 教 育 手 冊多 途 徑 學(xué) 習(xí) 專業(yè) 知 識 加 強 管 路 護 理認 真 交 接 班管 路 小 組 成 員 檢 查熟 悉 掌 握 管路 護 理 方 法加 強 巡 視 按 時 巡視 病 人嚴 密 觀 察病 情 變 化 薄 弱 時段 不 放松 病 人 因 素 心 理 安 慰提 升 舒 適 度保 護 性約 束情 緒 穩(wěn) 定 配 合 病 房 護 理適 量 活 動減 少 臥 床 時 間 環(huán) 境 適 宜管 理 因 素加 強 管 路知 識 培 訓(xùn)護 士 長 每 日 督 導(dǎo)多 種 形 式 考 核績 效 掛 鉤 相 對 固 定 配 合 醫(yī) 護 治 療檢 查 鎮(zhèn) 靜 藥 物 效 果 其 他 因 素 陪

18、護 人 員減 少 探 視 人 員 PART 03改 進 措 施 患 者 方 面 ： 1、 氣 管 插 管 患 者 如 鎮(zhèn) 靜 中 斷 或 者 不 足 ， 氣管 插 管 對 咽 喉 壁 黏 膜 的 刺 激 及 局 部 壓 迫 、 失 音 、 無 法 吞 咽等 ， 造 成 患 者 不 能 耐 受 ， 煩 躁 而 自 行 拔 管 。 2、 老 年 人 情緒 不 穩(wěn) 定 ， 循 環(huán) 功 能 差 ， 大 腦 缺 氧 ， 在 醒 睡 交 替 期 出 現(xiàn) 恍惚 狀 態(tài) ， 對 異 物 刺 激 敏 感 度 高 。 此 外 ， 老 年 患 者 多 伴 有 與腦 代 謝 有 關(guān) 的 疾 病 ， 如 呼 吸 衰 竭

19、 、 循 環(huán) 衰 竭 、 早 期 老 年 癡呆 、 大 面 積 腦 梗 死 等導(dǎo) 管 因 素 ： 1、 導(dǎo) 管 氣 囊 充 氣 不 足 和 氣 囊 破 裂 是 導(dǎo) 管 脫落 的 主 要 因 素 。 2、 缺 乏 有 效 的 導(dǎo) 管 固 定 。氣管插管UEX的原因 醫(yī) 療 人 員 不 當 意 外 拔 管 ： 1、 翻 身 、 整 理 管 道 或 搬 運 患 者 時 ，過 度 牽 拉 導(dǎo) 致 氣 管 插 管 意 外 脫 落 2、 床 頭 交 接 班 時 ， 松 解 約 束 帶 ，醫(yī) 務(wù) 人 員 未 能 制 止 住 患 者 3、 進 行 口 腔 護 理 、 吸 痰 操 作 時 ， 患 者 難以 耐

20、受 ， 出 現(xiàn) 煩 躁 而 自 行 拔 管 4、 未 檢 查 氣 囊 的 充 盈 度 5、 有 研 究顯 示 43%的 UEX發(fā) 生 夜 間 ， 77%發(fā) 生 在 護 士 不 在 床 旁 時 予 護 理 人 員 疲 勞 ，責(zé) 任 不 強 、 護 理 操 作 不 到 位 、 固 定 不 妥 善 、 知 識 淺 ， 認 識 不 夠 深 、 都處 于 低 年 資 護 士 缺 乏 工 作 經(jīng) 驗 出 現(xiàn) 意 外 拔 管 有 關(guān) 。 UEX的 改 進 措 施UEX的改進措施 氣 管 插 管 患 者 常 出 現(xiàn) 焦 慮 、 抑 郁 、 恐 懼 、 悲 觀 ， 敵 對 等 情 緒 ， 護 士 應(yīng) 展開 心

21、理 護 理 和 疾 病 相 關(guān) 知 識 宣 教 。 對 于 意 識 清 醒 著 ， 護 士 必 須 主 動 耐 心、 仔 細 地 向 患 者 解 釋 氣 管 插 管 的 目 的 ， 作 用 及 自 行 拔 管 的 危 害 性 ， 避 免自 行 拔 管 。 同 時 講 解 插 管 后 的 不 適 表 現(xiàn) ， 教 會 患 者 減 少 刺 激 及 不 適 的 方法 ， 如 深 呼 吸 、 勿 用 力 咬 管 等 。 （ 對 語 言 障 礙 者 可 跟 家 屬 溝 通 宣 教 ， 讓家 屬 對 患 者 講 解 ） 對 于 清 醒 且 表 達 需 求 的 患 者 ， 采 用 圖 片 寫 字 等 交 流

22、方式 ， 必 要 時 采 用 音 樂 療 法 ， 聽 廣 播 及 聽 音 樂 等 轉(zhuǎn) 移 患 者 注 意 力 ， 緩 解 患者 的 緊 張 情 緒 。 合 理 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 減 輕 患 者 的 不 適 ， 減 少 人 機 對 抗 ， 有 利 于提 高 通 氣 治 療 的 效 果 ， 同 時 減 輕 患 者 焦 慮 ， 躁 動 甚 至 譫 妄 ，改 善 睡 眠 。 （ 如 丙 泊 酚 丶 咪 達 唑 侖 ） ， 護 士 要 準 確 及 時 用 藥， 保 證 鎮(zhèn) 靜 效 果 而 有 不 過 量 。 及 時 有 效 的 肢 體 約 束 護 理 人 員 應(yīng) 在 充 分 評 估 置 管 病 人 耐

23、 受程 度 的 基 礎(chǔ) 上 ， 對 有 拔 管 傾 向 或 曾 有 過 拔 管 行 為 的 病 人 在 缺乏 監(jiān) 管 時 應(yīng) 給 予 肢 體 約 束 ， 并 經(jīng) 常 檢 查 其 可 靠 性 。 變 換 體 位及 特 殊 檢 查 需 松 脫 約 束 時 應(yīng) 扶 持 雙 手 ， 以 防 意 外 拔 管 。 UEX的 改 進 措 施 選 擇 良 好 的 固 定 方 法 和 有 效 的 氣 囊 管 理 。 護 理 人員 應(yīng) 每 班 查 氣 囊 壓 力 ， 氣 管 插 管 的 深 度 。醫(yī) 護 人 員 加 強 學(xué) 習(xí) 有 關(guān) 導(dǎo) 管 護 理 操 作 的 流 程 及 注意 事 項 。 在 搬 運 患 者

24、， 翻 身 叩 背 ， 口 腔 護 理 ， 醫(yī)生 治 療 及 拍 片 時 妥 善 固 定 氣 管 插 管 。保 持 頭 部 與 氣 管 導(dǎo) 管 活 動 的 一 致 性 ， 注 意 適 當 調(diào)節(jié) 呼 吸 機 管 路 ， 防 止 牽 拉 插 管 ， 損 傷 患 者 氣 道 黏膜 。 牽 拉 嚴 重 者 可 致 氣 管 插 管 的 脫 出 。UEX的 改 進 措 施 UEX的 改 進 措 施加 強 責(zé) 任 心 。 護 理 人 員 加 強 巡 視 ， 氣 管 插 管 采 用 高危 警 示 標 示 ， 注 明 名 稱 、 日 期 、 刻 度 、 以 防 護 理 人員 粗 心 或 者 疲 勞 時 操 作

25、不 當 剪 掉 氣 囊 連 接 線 而 導(dǎo) 致UEX的 發(fā) 生 。加 強 有 效 的 氣 道 管 理 。 進 行 氣 道 溫 濕 化 ， 及 時 評 估患 者 的 通 氣 效 果 ， 按 需 吸 痰 ， 做 好 肺 部 護 理 治 療 ，保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 防 止 痰 痂 堵 管 而 致 UEX。 及 時 評 估 。 掌 握 拔 管 時 機 。 護 理 人 員 密 切 觀 察 患 者 生 命 體征 、 意 識 、 自 主 呼 吸 是 否 有 力 氧 飽 和 的 、 血 氣 分 析 ， 做 好記 錄 。 及 時 反 映 病 情 ， 配 合 醫(yī) 生 做 好 脫 機 試 驗 ， 符 合

26、拔 管指 證 及 早 拔 管 。 小 結(jié) 加 強 氣 管 插 管 患 者 的 管 道 安 全 是 醫(yī) 院 護 理 質(zhì) 量 管 理 重 點 ， 也是 衛(wèi) 生 部 提 出 的 患 者 十 大 安 全 目 標 的 其 中 之 一 ， 氣 管 插 管 患 者 發(fā)生 UEX直 接 關(guān) 系 到 患 者 的 安 全 和 有 效 治 療 ， 一 旦 發(fā) 生 將 延 長 住 院 天數(shù) 、 增 加 住 院 費 用 甚 至 危 及 生 命 ， 給 患 者 及 家 屬 帶 來 極 大 的 身 心痛 苦 ， 在 患 者 法 律 觀 念 和 維 權(quán) 意 識 增 強 的 今 天 ， 還 有 帶 來 醫(yī) 療 糾紛 的 隱 患

27、 ， 所 以 在 平 時 護 理 工 作 中 必 須 嚴 防 非 計 劃 拔 管 ， 而 用 持續(xù) 質(zhì) 量 改 進 的 方 法 對 氣 管 插 管 病 人 進 行 管 理 ， 可 以 降 低 氣 管 插 管病 人 非 計 劃 拔 管 率 ， 使 醫(yī) 療 護 理 質(zhì) 量 得 到 提 高 ， 保 證 患 者 安 全 第一 位 的 同 時 也 保 護 自 己 的 人 身 安 全 。小 結(jié) ： 包 括 患 者 一 般 資 料 、 不 良 事 件 發(fā) 生 的 時 間 、 地 點 、 不 良事 件 項 目 分 類 、 發(fā) 生 的 主 要 原 因 、 采 取 的 措 施 、 患 者 損害 的 嚴 重 程 度

28、 及 后 果 和 改 進 措 施 等 ， 上 報 形 式 以 個 人 或科 室 為 上 報 單 位 。上 報 的 內(nèi) 容 ： 報 告 形 式 ： 1.口 頭 報 告 ： 發(fā) 生 嚴 重 不 良 事 件 時 ， 護 理 人 員 立 即 向護 士 長 、 科 主 任 、 總 值 班 、 護 理 部 口 頭 報 告 時 間 情 況 。 2.書 面 報 告 ： 護 理 人 員 書 面 填 寫 護 理 不 良 事 件 報 告單 。 3.網(wǎng) 絡(luò) 報 告 ： 護 理 人 員 登 陸 OA內(nèi) 網(wǎng) ， 填 寫 護 理 不 良事 件 報 告 單 電 子 表 格 ， 以 電 子 郵 件 形 式 報 告 。 謝謝觀賞