《體外膜肺氧合護(hù)理要點》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《體外膜肺氧合護(hù)理要點（53頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 我們應(yīng)該關(guān)注每個細(xì)節(jié)，盡可能少犯錯誤！ 良好的重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)護(hù)理知識基礎(chǔ)患者不同，護(hù)理重點也有差異同樣是ECMO支持下，有的患者病情很穩(wěn)定，護(hù)理工作大部分是常規(guī)工作有的患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)各種并發(fā)癥，護(hù)理壓力很大而且要求非常高 最大的不同是患者沒有別的生命依靠在ECMO支持過程：心理煎熬和度日如年的過程在ECMO支持下患者的臨床表現(xiàn)常?？雌饋聿]有實際病情嚴(yán)重?；颊呒彝ァ⒆o(hù)士、醫(yī)生常常會產(chǎn)生患者病情穩(wěn)定的錯覺，對各種不良后果準(zhǔn)備不足 醫(yī)護(hù)關(guān)系：指示明確，量化指標(biāo)牢記患者處于瀕危狀態(tài)檢查永遠(yuǎn)高于經(jīng)驗清晰的護(hù)理界面可以避免很多差錯患者盡管生死未知，但仍然是個“人” 舒適和休息防止并發(fā)癥提供給患者足

2、夠的支持切勿發(fā)生不該發(fā)生的事情 讓患者感到生理上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵 ECMO患者的生理舒適程度應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)觀察，并不斷采取各種治療與護(hù)理手段來促進(jìn)患者的休息和提高舒適度 ：藥物、體位、清潔、撫觸 舒適度評價與鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用的關(guān)系 同情患者鼓勵患者的樂觀情緒提供客觀事實增大患者求生欲望 ECMO患者搶救過程中，防治并發(fā)癥是最重要的護(hù)理目標(biāo)在開始ECMO前，護(hù)理工作著重于患者的生理穩(wěn)定一旦開始ECMO之后，各項指標(biāo)迅速穩(wěn)定，護(hù)理的重點應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包括出血、感染和褥瘡等 沒有一種治療手段可以實現(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護(hù)理工作就是為了創(chuàng)造一個形成恢復(fù)的環(huán)境大部分ECMO患者，最重要的因

3、素是時間對ECMO患者的監(jiān)護(hù)需要有極大的耐心：快慢是不以個人的意志為轉(zhuǎn)移的 ECMO患者監(jiān)護(hù)的一個典型特點，就是對患者恢復(fù)過程的極大耐心和同時對危急狀況的迅速反應(yīng) 連續(xù)評估（盡量多客觀指標(biāo)）不斷修訂各項護(hù)理指標(biāo)要求，盡量不增加負(fù)擔(dān)護(hù)理目標(biāo)簡單明了的表達(dá)給每個參與監(jiān)護(hù)的人出現(xiàn)異常情況的危險度級別和處理匯報程序 ECMO的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估1.定時檢查瞳孔（使用肌松劑時檢查密度要加大）2. Glasgow昏迷評級或類似的感覺和運動功能評估措施3.疼痛和鎮(zhèn)靜評分患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能導(dǎo)致腦損傷，所以需要密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng) 檢查和評估神經(jīng)系統(tǒng)需

4、要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒過來非常重要 必要時應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑避免過度肝素化，防止顱內(nèi)出血抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進(jìn)靜脈回流維持患者處于一定外界刺激和安靜交替的狀態(tài)提供一定的分散患者注意力的方法，如電視、按摩和音樂等舒適的休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥必要時尋求專門人員對患者進(jìn)行精神專業(yè)支持 定時呼吸系統(tǒng)檢查評估：重視物理體檢1.呼吸音出現(xiàn)/消失/是否對稱2.用力呼吸3.呼吸窘迫如果有胸管，注意檢查是否有漏氣 “肺休息”在ECMO支持下避免呼吸機(jī)氣壓傷和高氧，避免肺泡塌陷“肺休息”原則：降低FiO2和PIP1.呼吸次數(shù)6次/min2.潮氣量610根據(jù)血氣3. PIP304

5、. PEEP=105. I:E=2:16. FiO2=0.4 在吸痰時手動通氣避免增大PIP必要時定時吸痰在進(jìn)行胸壁理療時注意漏氣和出血的風(fēng)險定時變動患者體位保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物可考慮俯臥位肺功能鍛煉：定期手動膨肺定時口腔護(hù)理 在全身抗凝狀態(tài)下，進(jìn)行吸痰操作時應(yīng)特別當(dāng)心避免呼吸道出血。同樣道理不應(yīng)該進(jìn)行鼻深部的吸引操作 定期進(jìn)行“肺鍛煉”方法。即用一人工呼吸皮囊，手動510次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)氣道吸入壓（PIP）高5cmH2O，每次維持5秒，每8小時1次病情許可，促進(jìn)病人清醒（呼吸道自我清潔） 生命體征血氣分析肢體末梢溫暖脈搏（VA-ECMO，流量較大時可能摸不到）和有創(chuàng)動

6、脈壓檢測波形血容量（CVP/體外循環(huán)靜脈引流負(fù)壓監(jiān)測）末梢顏色（紅潤、灰暗、花斑）尿量有無水腫 “逐漸減、逐漸加”“敵進(jìn)我退、敵退我進(jìn)”維持一定劑量的血管活性藥物持續(xù)輸入 MAP（7080）脈壓差（心臟容量與搏出）動脈波形（心臟容量與有效搏出）心電圖（心肌恢復(fù)情況）混合靜脈氧飽和度（VA 7580）心臟能否形成有效搏出是ECMO成敗的關(guān)鍵！ pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10 防止失血輸紅細(xì)胞維持HCT40%左右輸紅細(xì)胞過程中適當(dāng)加大肝素抗凝

7、劑量 定時檢查患者水腫程度、皮膚緊張度和電解質(zhì)狀態(tài)精確計量患者出入量如果可能每日量體重 患者接受ECMO的時候，大部分患者都會出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞外液體過多原因包括全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、需要擴(kuò)容來保證心排量、在ECMO之前的缺血狀態(tài)造成的腎功能不全也患者常常出現(xiàn)水腫如果出現(xiàn)明顯的水腫，對患者的基礎(chǔ)護(hù)理措施，如患者體位和防止皮膚破損就尤為重要在患者恢復(fù)正常液體平衡的過程中，準(zhǔn)確計量出入量具有重要意義如果患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化 維護(hù)尿管清潔通暢計算出入量明確標(biāo)明正平衡和負(fù)平衡：一塊寫字板的價值維護(hù)血濾或透析管路檢查電解質(zhì)狀態(tài)通過變換體位和皮膚護(hù)理防止組織水腫的并發(fā)癥 大概有2

8、5的呼吸支持的患者與40的心臟支持的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥長時間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以為顱內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或胸管部位出血由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐漸消耗，ECMO患者出血的風(fēng)險較大最好的護(hù)理干預(yù)措施就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血 在靜脈通路、切開處、插管處、胃管、胸管或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引流處觀察有無活動性出血發(fā)現(xiàn)活動性出血或滲出明顯增多？ 肝素泵維持：ACT180220秒輸紅細(xì)胞，特別是血小板時，加大肝素劑量防止出血包括以下措施：1.維護(hù)已有的靜脈通路，避免插入新的靜脈通路2.盡量避免不必要的穿刺操作（外院教

9、訓(xùn)?。?，避免皮下和肌注3.在吸痰、口腔護(hù)理和鼻胃管插入過程中避免損傷粘膜4.監(jiān)測血小板計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、ACT和凝血指標(biāo)5.必要時選擇合適的血液制品補(bǔ)充血液丟失 一旦發(fā)生出血，由于患者處于體外循環(huán)狀態(tài)出血很難被止?。ㄍ庠航逃?xùn)）如果出現(xiàn)較大量的血液丟失，應(yīng)及時補(bǔ)充血液制品。降低ACT水平，有助于控制出血但ACT減低同時ECMO管路血栓形成的機(jī)會增大，而且管路失效需要更換的時間可能縮短在ECMO長時間運轉(zhuǎn)時，管路內(nèi)血栓形成是不可避免的患者可以無臨床癥狀，也可以表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。此時必須更換整套ECMO管路。在更換管路后，患者凝血指標(biāo)一般在2448h內(nèi)恢復(fù)正常 中心靜脈通路？氧合器前靜脈負(fù)壓管路？

10、氧合器后動脈管路？ 維持患者的皮膚完整對于防止并發(fā)癥和改善患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義每天對患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單的同時進(jìn)行全身皮膚檢查皮膚檢查應(yīng)包括靜脈通路和ECMO插管部位進(jìn)行ECMO患者如果為經(jīng)胸插管，需要特別注意皮膚的完整性 保持皮膚完整性需要良好的全身營養(yǎng)狀態(tài)和維持足夠組織灌注保持皮膚完整性的護(hù)理措施有經(jīng)常變動患者體位，避免局部組織受壓灌注不足。一般為間隔34小時容易皮膚破損的部位包括頭后部、骶尾部和足跟部防治褥瘡的最重要手段是通過評估及時預(yù)見到患者發(fā)生褥瘡的風(fēng)險并在形成褥瘡前及時進(jìn)行干預(yù) 如果患者胸骨正中切口開放狀態(tài)需要定時敷料更換和使用抗生素。發(fā)生皮膚破損的地方可能成為感染源。另外，

11、皮膚穿刺或切開部位，如靜脈通路和插管部位，可增加感染風(fēng)險。對靜脈通路部位定時換敷料和使用消毒液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)險 防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥，保證患者有足夠的營養(yǎng)支持來幫助恢復(fù)過程最常見的并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化道運動減少 定時進(jìn)行胃腸道評估，包括1.檢查是否有腹脹2.腹部是否柔軟3.腸鳴音數(shù)量4.對胃腸營養(yǎng)的耐受性5.鼻胃管引流物的性狀和大便性狀營養(yǎng)狀態(tài)評估包括每日秤體重，可以的話計算蛋白和熱量攝取量 維持鼻胃管或口胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)或胃腸減壓應(yīng)用胃腸或胃腸外營養(yǎng)保持大便正常性狀 采用插營養(yǎng)管至空腸管可避開胃動力不佳、胃脹氣和嘔吐的風(fēng)險。一旦開始腸道營養(yǎng)，應(yīng)注意大便性狀

12、以確定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必須定期檢查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 如果患者不具備具有正常功能的消化道或者不能耐受經(jīng)胃腸人工營養(yǎng)，應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。對胃腸外營養(yǎng)的耐受評估可采用監(jiān)測血糖 患者的體溫可以通過體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主動控制體溫為了降低氧耗，一般控制體溫36度左右 注意無菌操作，可能污染的三通接頭等及時換掉盡可能的避免抽血推藥等操作有空氣進(jìn)入管道盡量維持原有人體管道的通暢，非必要時避免插入新的管道體外循環(huán)插管皮膚周圍的血痂保持無菌，定時換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血 插管側(cè)肢體末梢血運的觀察 靜脈引流管路有無抖動？1.血容量不足2.管道打折避免直接通過體外循環(huán)

13、回路采取血標(biāo)本（怕進(jìn)氣） 導(dǎo)致ECMO患者繼發(fā)感染的最大風(fēng)險因素是長時間ECMO血管插管常規(guī)氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和動脈測壓采樣導(dǎo)管、尿管等都增加患者繼發(fā)感染的風(fēng)險 ECMO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為小兒2 0 %， 成人4 5 %。其中ECMO相關(guān)血行感染是最常見的醫(yī)院感染類型 以往ECMO繼發(fā)院感多為G+球菌，現(xiàn)多為G-桿菌 ECMO風(fēng)險因素：支持超過710天 ECMO感染表現(xiàn)比較“怪”：為啥不發(fā)熱？ 正確洗手無菌操作避免開放輸液血制品輸液器每4h更換三通操作：避免污染，盡量減少液體與空氣直接接觸 管道排列清楚呼吸機(jī)管路/輸液管路/監(jiān)測導(dǎo)線電極：分區(qū)清晰 ECMO管路，明確用紅藍(lán)箭頭標(biāo)識不干膠在

14、ECMO管路不同部分標(biāo)明血流方向 患者周圍所有護(hù)理界面任何需要提醒的信息：紅、黃、綠三色標(biāo)注不同的提醒級別紅色：禁止！或發(fā)生上述情況，需要立即告警求援黃色：注意；設(shè)備非緊急小故障需注意；或發(fā)生所列情況需電話告知ECMO具體管理人員綠色：所列情況可以由護(hù)士自行處理，同時記錄并交班時告知ECMO管理人員 醫(yī)生護(hù)士上一班護(hù)士下一班護(hù)士明確的量化護(hù)理目標(biāo)文字表達(dá)明確，評判標(biāo)準(zhǔn)一目了然避免誤解、遺漏和爭執(zhí)病歷醫(yī)囑不能代替護(hù)理目標(biāo)國際和國內(nèi)優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊的成功經(jīng)驗 本班要求出入量平衡 ACT維持200秒，低于180，加大肝素泵量每2h血氣、ACT觀察左腳血運，并交班時記錄，出現(xiàn)，找，電話接班時肝素鹽水沖下肢側(cè)路三通，避免進(jìn)氣本班HCT要求不低于35，低于，輸紅細(xì)胞400ml預(yù)計8pm訂血小板到，通知ECMO值班 ECMO搶救的都是瀕危患者護(hù)理工作具有非常重要的意義定期正確培訓(xùn)極為重要所有的細(xì)節(jié)都可能是決定患者生死的環(huán)節(jié)團(tuán)隊成員都是為了患者的生存機(jī)會而努力 謝 謝