《脊柱結(jié)核診治常規(guī).ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《脊柱結(jié)核診治常規(guī).ppt（62頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、脊 柱 結(jié) 核Tuberculous spondylitis 一 概 述 ： 脊 柱 結(jié) 核 vertebral Tuberculosis 是 最 常 見 的 骨 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核 。 近 年 來(lái) 又 有 明 顯 增 多 趨 勢(shì) 。 脊 柱 結(jié) 核 最 常 見 的 感 染 方 式 為 血 行 感 染 ， 其 它少 見 感 染 方 式 有 周 圍 組 織 結(jié) 核 局 部 蔓 延 等 。 結(jié) 核 菌隨 血 行 到 達(dá) 血 流 緩 慢 的 椎 體 前 緣 終 板 下 松 質(zhì) 骨 內(nèi) 生長(zhǎng) 繁 殖 破 壞 骨 質(zhì) ， 再 經(jīng) 椎 間 盤 或 前 縱 韌 帶 下 侵 犯 相鄰 椎 體 并 向 后 浸 潤(rùn)

2、發(fā) 展 。 根 據(jù) 病 變 首 先 侵 犯 的 部 位 及 骨 破 壞 的 程 度 ， 脊 柱 結(jié) 核 可 分 為 : 邊 緣 型 、 韌 帶 下 型 、 中 心 型 、 附 件 型 。脊 柱 結(jié) 核 少 兒 發(fā) 病 易 侵 及 胸 椎 和 胸 腰 交 界 處 ，多 為 中 心 型 或 韌 帶 下 型 ；成 人 則 多 發(fā) 病 于 腰 椎 。病 變 的 部 位 及 形 式 與 化 膿 性 感 染 極類 似 。脊 柱 結(jié) 核 雖 各 型 特 點(diǎn) 不 同 ， 但 影 像 學(xué) 典 型 表 現(xiàn) 均 可 見 ： 骨 質(zhì) 破 壞 椎 間 隙 變 窄 或 消 失 脊 柱 變 形 冷 膿 腫 形 成 四 大

3、特 點(diǎn) 。脊 柱 結(jié) 核 二 臨 床 表 現(xiàn) ： 起 病 隱 襲 ， 病 程 進(jìn) 展 緩 慢 。 以 局 部疼 痛 、 脊 柱 活 動(dòng) 障 礙 為 主 要 表 現(xiàn) 。 當(dāng) 累及 神 經(jīng) 根 時(shí) 有 神 經(jīng) 根 刺 激 癥 狀 與 放 射 性疼 痛 ， 可 見 脊 柱 畸 形 。 侵 及 椎 管 內(nèi) 時(shí) 可出 現(xiàn) 截 癱 。 脊 柱 結(jié) 核 三 影 像 學(xué) 表 現(xiàn) ： 大 多 數(shù) 脊 柱 結(jié) 核 在 平 片 即 可 見 明 顯 的 典 型 表 現(xiàn) 。 (一 ) 平 片 ： 1 骨 質(zhì) 破 壞 ：脊 柱 結(jié) 核 中 心 型 ： 多 見 于 10歲 以 下 兒 童 。 因 小 兒 椎體 內(nèi) 部 血

4、供 主 要 來(lái) 自 椎 后 動(dòng) 脈 ， 其 分 支 從后 壁 進(jìn) 入 椎 體 中 央 部 分 ， 此 時(shí) 其 周 邊 部 分尚 有 一 層 較 厚 軟 骨 ， 而 軟 骨 內(nèi) 幾 乎 沒 有 血管 ， 結(jié) 核 菌 極 難 進(jìn) 入 。 平 片 脊 柱 結(jié) 核 楊 克 勤 8平 片 脊 柱 結(jié) 核椎 體 供 血 示 意 圖 骨 破 壞 起 于 椎 體 中 央 和 偏 前 部 但 距 終 板 較遠(yuǎn) 。 可 因 椎 體 中 央 破 壞 導(dǎo) 致 椎 體 塌 陷 ， 少見 椎 間 盤 受 累 。 少 見 椎 體 周 圍 軟 組 織 受 累 。脊 柱 結(jié) 核 脊 柱 結(jié) 核 L1、 L2椎 體 骨 質(zhì) 破

5、壞 變 扁 并 有 增 生 硬 化 ，椎 間 隙 變 窄 ， 殘 椎 互 相 嵌 插 ， 腰 椎 側(cè) 彎 后突 畸 形 。平 片 脊 柱 結(jié) 核 脊 柱 結(jié) 核 A B C A： L2椎 體 中 心 破 壞 溶 解 ， L2L3 間 盤 破 壞 ， L3上 終 板 破 壞 。 B： 多 椎 體 破 壞 ， 脊 柱 以 破 壞 最 重 處 為 中 心 后 突 畸 形 。 C ： 胸 椎 側(cè) 突 畸 形 。 平 片 脊 柱 結(jié) 核 邊 緣 型 ： 多 見 于 成 年 人 。 因 成 年 人 椎 體 的 主 要 供 血 動(dòng) 脈 為 從 椎 體 前 方 進(jìn) 入 的 肋 間 動(dòng) 脈 和 腰 動(dòng) 脈 ，

6、沿 骨 膜 下 分 支 。 故 最 典 型 的 表 現(xiàn) 為 病 變 椎 體 的 前 上 或 下 角 浸 潤(rùn) 狀 骨 破 壞 ， 漸 向 后 發(fā) 展 。 平 片 脊 柱 結(jié) 核 巴 某 某 女 23歲 發(fā) 作 性 右 臀 疼 痛 2年 ， 加 重 伴 腰 痛 3月 。胸 片 ： 右 上 肺 結(jié) 核 并 雙 下 肺 播 散 。腰 椎 側(cè) 位 ： L 5、 S1椎 體 骨 質(zhì) 破 壞 ， L5 /S1椎 間 隙 變 窄 幾 近 消 失 。 平 片 脊 柱 結(jié) 核 巴 某 某 女 23歲 發(fā) 作 性 右 臀 疼 痛 2年 ， 加 重 伴 腰 痛 3月 。骨 盆 正 位 ： L5及 S1右 側(cè) 明 顯

7、骨 質(zhì) 破 壞 ， 破 壞 區(qū) 內(nèi) 見 少 許 鈣 化 斑 點(diǎn) 影 。 平 片 脊 柱 結(jié) 核 平 片 脊 柱 結(jié) 核腰 椎 及 骶 髂關(guān) 節(jié) 結(jié) 核 平 片 脊 柱 結(jié) 核 楊 克 勤 8平 片 脊 柱 結(jié) 核 無(wú) 論 椎 體 破 壞 多 嚴(yán) 重 ， 總 以 椎 體 的前 部 為 重 。 多 數(shù) 病 人 通 過 破 壞 椎 間 盤 進(jìn)而 破 壞 相 鄰 的 椎 體 甚 至 發(fā) 展 到 連 續(xù) 多 個(gè)椎 體 破 壞 ， 病 變 區(qū) 內(nèi) 可 見 砂 礫 狀 死 骨 。骨 破 壞 始 于 椎 體 后 部 者 少 見 ， 但 絕 非 沒有 .平 片 脊 柱 結(jié) 核 左 上 ： T1011間 盤 及

8、上 下 椎 體 終 板 破 壞 ， 椎 間 隙 變 窄 。左 下 ： 發(fā) 病 21個(gè) 月 ， T7、 T8椎 體 破 壞 ， 椎 間 隙 消 失 ， 兩 椎 體 融 合 ， 椎 旁 膿 腫 形 成 。平 片 脊 柱 結(jié) 核 A： L3椎 體 上 緣 后 部 骨 質(zhì) 破 壞 缺 損 ， 椎 間 隙 變 窄 。B： 病 灶 清 除 術(shù) 后 3月 復(fù) 查 ： 病 變 區(qū) 邊 緣 骨 質(zhì) 硬 化 ，邊 界 清 晰 ， 椎 間 隙 恢 復(fù) 正 常 。平 片 脊 柱 結(jié) 核 韌 帶 下 型 ： 病 變 起 于 椎 體 前 部 之 前 縱 韌 帶下 或 椎 旁 韌 帶 下 并 沿 韌 帶 下 擴(kuò) 散 ， 故

9、 椎 間隙 一 般 不 受 影 響 ， 早 期 僅 表 現(xiàn) 為 一 、 二 個(gè)椎 體 旁 見 明 顯 的 膿 腫 影 ， 較 長(zhǎng) 時(shí) 間 后 才 可見 輕 度 侵 蝕 性 骨 破 壞 見 于 膿 腫 區(qū) 連 續(xù) 的 多椎 體 前 緣 。 故 早 期 極 易 誤 、 漏 診 。 以 CT或MR顯 示 較 好 。 脊 柱 結(jié) 核 脊 柱 結(jié) 核 韌 帶 下 型 附 件 型 ： 骨 破 壞 較 重 時(shí) 平 片 方 能 顯 示 。 附 件 骨破 壞 較 重 時(shí) 多 有 椎 體 脫 位 。 病 變 初 期 或 進(jìn) 展 期 ， 骨 破 壞 邊 緣 模 糊不 清 。 病 變 穩(wěn) 定 時(shí) 可 見 修 復(fù) 性

10、骨 質(zhì) 增 生 ，但 遠(yuǎn) 較 化 膿 性 炎 癥 為 輕 。 脊 柱 結(jié) 核 附件型結(jié)核 附 件 型 結(jié) 核 L4、 L5椎 體 骨 質(zhì) 不 規(guī)則 破 壞 致 L4及 以 上 椎體 向 右 滑 脫 并 伴 增 生硬 化 ， L4/5間 隙 變 窄 。平 片 脊 柱 結(jié) 核 2 椎 間 隙 變 窄 或 消 失 ： 其 變 化 程 度 取 決 于 間 盤 破 壞 的 程 度 。但 總 是 以 前 部 變 化 為 重 。 破 壞 的 椎 間 盤不 能 修 復(fù) ， 結(jié) 局 是 上 下 方 的 殘 存 椎 體 相互 嵌 插 融 合 痊 愈 。 脊 柱 結(jié) 核 椎 間 隙 不 同 程 度 變 窄 或 消

11、失脊 柱 結(jié) 核 3 寒 性 膿 腫 形 成 ： 在 頸 椎 表 現(xiàn) 為 椎 前 咽 后 壁 異 常 軟 組 織 密 度 影 ； 在 胸 椎 表 現(xiàn) 為 基 本 以 病 椎 為 中 心 的 脊 柱 旁 異 常 梭 形 軟 組 織 影 ； 在 腰 椎 表 現(xiàn) 為 腰 大 肌 影 弧 形 外 突 或 腫 大 邊 緣 模 糊 不 清 。 脊 柱 結(jié) 核 脊 柱 結(jié) 核 ： 寒 性 膿 腫 形 成 。脊 柱 結(jié) 核 李 聯(lián) 忠 159中 2圖 ， 頸椎結(jié)核累及椎管內(nèi) 如 有 一 側(cè) 寒 性 膿 腫 形 成 而 無(wú)明 顯 的 椎 體 骨 破 壞 時(shí) 應(yīng) 特 別 注 意是 否 有 附 件 骨 結(jié) 核 。

12、椎 旁 膿 腫 經(jīng) 治 療 后 逐 漸 吸 收 ，往 往 遺 留 斑 點(diǎn) 狀 鈣 化 。 脊 柱 結(jié) 核 4 脊 柱 變 形 ： 因 椎 體 破 壞 ， 重 力 線 改 變 ， 小 關(guān) 節(jié) 破 壞 或 錯(cuò) 位 。 可 見 以 病 椎 為 中 心 的 脊 柱 側(cè) 彎 后 凸 、 畸 形 。平 片 脊 柱 結(jié) 核 脊 柱 結(jié) 核致 脊 柱 變 形平 片 （ 二 ） CT CT 對(duì) 病 變 部 位 、 范 圍 、 周 圍組 織 受 累 程 度 及 椎 管 內(nèi) 浸 潤(rùn) 情 況顯 示 滿 意 ,尤 其 對(duì) 骨 質(zhì) 破 壞 的 顯 示更 是 細(xì) 致 入 微 。 1 骨 質(zhì) 破 壞 （ 1） 邊 緣 型 ：

13、 病 起 于 椎 體 上 或 下 緣的 前 部 ， 并 逐 漸 向 后 破 壞 發(fā) 展 。 并 通 過破 壞 的 椎 間 盤 進(jìn) 而 破 壞 相 鄰 的 椎 體 ， 或可 見 連 續(xù) 的 多 個(gè) 椎 體 骨 破 壞 塌 陷 融 合 。胸 椎 破 壞 時(shí) 可 見 相 鄰 的 肋 骨 頭 破 壞 。 可見 砂 礫 狀 死 骨 分 散 存 在 。CT 脊 柱 結(jié) 核 左 上 ： L3、 L4鄰 緣 部 多 發(fā) 圓 、 類 圓 形 骨 破 壞 ， 邊 緣 硬 化 ， 內(nèi) 沙 礫 狀 死 骨 。右 上 ： 椎 旁 異 常 軟 組 織 密 度 ， 其 內(nèi) 點(diǎn) 狀 死 骨 。左 下 ： L2椎 體 不 規(guī)

14、則 融 骨 破 壞 ， 其 內(nèi) 點(diǎn) 狀 死 骨 。 強(qiáng) 化 掃 描 見 環(huán) 行 強(qiáng) 化 。右 下 ： 不 規(guī) 則 骨 破 壞 ， 右 側(cè) 腰 大 肌 冷 膿 腫 明 顯 。脊 柱 結(jié) 核CT （ 2） 中 心 型 ： 椎 體 破 壞 以 中 央 最 重 向 周 圍 彌 散 、嚴(yán) 重 者 可 見 椎 體 塌 陷 甚 至 全 椎 體 破 壞 消失 。 晚 期 ， 相 鄰 間 盤 及 椎 體 破 壞 ， 殘 椎互 相 融 合 。 與 其 它 型 無(wú) 法 區(qū) 別 。 但 其 間盤 破 壞 較 其 他 類 型 為 晚 。 CT 脊 柱 結(jié) 核 T10椎 體 不 規(guī) 則 破 壞 ， 周 圍 異 常 軟 組

15、 織 影 。CT 脊 柱 結(jié) 核 （ 3） 韌 帶 下 型 ： 首 先 見 椎 旁 韌 帶 下膿 液 積 聚 ， 進(jìn) 而 發(fā) 展 到 椎 體 前 緣 骨 皮質(zhì) 侵 蝕 破 壞 ， 連 續(xù) 多 個(gè) 椎 體 前 緣 受 累 。椎 間 隙 多 無(wú) 變 化 。 經(jīng) 有 效 治 療 后 可 見前 縱 韌 帶 肥 厚 骨 化 。 CT 脊 柱 結(jié) 核 椎 旁 韌 帶 下 膿 液 積 聚 ， 椎 體 前 緣 骨 皮 質(zhì) 侵 蝕 破 壞 ， 連 續(xù) 多 個(gè) 椎 體 前 緣 受 累 。 椎 間 隙 無(wú) 變 化 。脊 柱 結(jié) 核 （ 4） 附 件 型 ： 多 并 發(fā) 于 椎 體 結(jié) 核 ， 單 純 附 件 結(jié) 核

16、 罕 見 。左 一 ： L4椎 體 骨 破 壞 并 細(xì) 碎 殘 存 骨 ， 雙 側(cè) 腰 大 肌 腫 脹 并 冷 膿 腫 形 成 。左 二 ： L5椎 體 及 右 側(cè) 椎 弓 根 骨 破 壞 ， 軟 組 織 影 突 入 椎 管 內(nèi) 。左 三 、 ： T12上 緣 椎 體 左 后 及 椎 板 、 第 12肋 骨 頭 骨 破 壞 ， ， 內(nèi) 有 碎 骨 片 。 軟 組 織 影 內(nèi) 突 入 椎 管 。左 四 ： 骨 窗 。 脊 柱 結(jié) 核 2 修 復(fù) 性 骨 質(zhì) 增 生 ： 破 壞 區(qū) 邊 緣 環(huán) 狀 點(diǎn) 片 狀 骨 密 度 增 高 及 粗 大 骨 小 梁CT L3L4 鄰 緣 多 發(fā) 骨 破 壞 伴

17、 修 復(fù) 性 破 壞 區(qū) 邊 緣 增 生 硬 化脊 柱 結(jié) 核 3 軟 組 織 腫 脹 及 冷 膿 腫 形 成 ：椎 周 異 常 軟 組 織 影 ， 密 度 不 均 。 范 圍 超 出 受 累 椎 體 ， 多 伴 有 不規(guī) 則 鈣 化 及 死 骨 。 軟 組 織 強(qiáng) 化 與 否 是 觀 察 療 效 的 重 要 指 標(biāo) 。腰 椎 結(jié) 核 并 腰 大 肌 寒 性 膿 腫 形 成脊 柱 結(jié) 核 4 其 余 可 見 ： 椎 間 隙 變 窄 、 椎 管 狹 窄 、 脊 柱 側(cè) 彎 、 后 凸 畸 形 等 。 脊 柱 結(jié)核 骨 碎 片 型 ： 占 47%。 CT見 無(wú) 數(shù) 殘 留 的 小碎 骨 片 ， 并

18、 可 見 于 附 件 及 肋 骨 破 壞 區(qū) 內(nèi) 。 該碎 骨 片 常 常 侵 入 到 椎 旁 軟 組 織 與 硬 膜 外 間 隙內(nèi) 。 出 現(xiàn) 伴 有 殘 存 碎 骨 片 并 伴 有 軟 組 織 腫 塊或 伴 有 腫 塊 內(nèi) 鈣 化 或 碎 骨 片 時(shí) 強(qiáng) 烈 提 示 結(jié) 核而 非 其 他 感 染 或 腫 瘤 的 特 征 。CTJain R將 骨 質(zhì) 破 壞 分 為 四 種 類 型 ： 脊 柱 結(jié) 核 無(wú) 數(shù) 殘 留 的 小 碎 骨 片脊 柱 結(jié) 核 溶 骨 型 ： 大 片 狀 骨 溶 解 ， 呈 圓 、 類 圓形 低 密 度 區(qū) 位 于 椎 體 中 部 ， 侵 及 12個(gè) 椎 體 ， 矢

19、狀 位 重 建 表 現(xiàn) 為 以 椎 間盤 為 中 心 的 破 壞 性 空 洞 。骨 膜 下 型 ： 前 縱 韌 帶 下 膿 腫 及 膿 腫 下骨 侵 蝕 。CT 脊 柱 結(jié) 核 大 片 狀 骨 溶 解 ， 呈 圓 、 類 圓 形低 密 度 區(qū) 位 于 椎 體 中 部 。溶 骨 型脊 柱 結(jié) 核 局 限 溶 骨 邊 緣 硬 化 型 ： 據(jù) 認(rèn) 為 該型 系 緩 慢 骨 破 壞 或 長(zhǎng) 期 骨 感 染 。 因 病人 免 疫 反 應(yīng) 尚 好 ， 有 反 應(yīng) 性 新 骨 增 生 。導(dǎo) 致 病 灶 呈 局 限 性 多 灶 狀 表 現(xiàn) 。 此 種新 生 骨 在 未 經(jīng) 化 療 的 骨 結(jié) 核 中 罕 見

20、，盡 管 伴 有 椎 旁 軟 組 織 腫 塊 ， 有 時(shí) 需 經(jīng)病 理 學(xué) 檢 查 方 可 確 診 。 脊 柱 結(jié) 核 局 限 溶 骨 邊 緣 硬 化 型脊 柱 結(jié) 核 巴 某 某 女 23歲 發(fā) 作 性 右 臀 疼 痛 2年 ， 加 重 伴 腰 痛 3月 。 脊 柱 結(jié) 核 巴 某 某 女 23歲 發(fā) 作 性 右 臀 疼 痛 2年 ， 加 重 伴 腰 痛 3月 。脊 柱 結(jié) 核 巴 某 某 女 23歲 發(fā) 作 性 右 臀疼 痛 2年 ， 加 重 伴 腰 痛 3月 。脊 柱 結(jié) 核 三 診 斷 與 鑒 別 診 斷 隱 襲 起 病 ， 癥 狀 緩 慢 進(jìn) 行 性 加重 ， 局 部 疼 痛 及 功

21、 能 障 礙 。 椎 體 骨 、間 盤 的 破 壞 。 診 斷 應(yīng) 不 困 難 。 影 像 表 現(xiàn) 應(yīng) 與 以 下 疾 病 鑒 別 ：脊 柱 結(jié) 核 （ 一 ） 化 膿 性 脊 柱 炎 ： 癥 狀 來(lái) 勢(shì) 急 重 ， 進(jìn) 展 快 。 變 化迅 速 。 骨 破 壞 快 而 徹 底 ， 少 見 砂 礫狀 死 骨 。 化 驗(yàn) 檢 查 血 象 顯 著 增 高 。脊 柱 結(jié) 核 （ 二 ） 轉(zhuǎn) 移 瘤 ： 骨 破 壞 邊 緣 清 晰 ， 椎 間 盤 不 受 累 。 少 見 軟 組 織 腫 塊 ， 即 使 有 亦 僅 僅 局 限 于 骨 破 壞 周 圍 而 無(wú) 流 注 現(xiàn) 象 。 罕 見 鈣 化 ， 無(wú) 高 密 度 死 骨 。 可 見 其 他 部 位 的 原 發(fā) 腫 瘤 。 脊 柱 結(jié) 核 （ 三 ） 椎 體 壓 縮 性 骨 折 ： 外 傷 史 明 確 ， 椎 間 隙 無(wú) 變 化 。 信 號(hào) 隨 病 程 變 化（ 四 ） 骨 放 線 菌 病 ： 罕 見 。 脊 柱 結(jié) 核 謝 謝 ！ ！