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1、霍亂南 京 市 第 二 醫(yī) 院Professor Yao 2 概 述霍 亂 是 由 霍 亂 弧 菌 所 致 的 烈 性 傳 染 病 。發(fā) 病 急 、 傳 播 快 ， 是 亞 洲 、 非 洲 大 部 分地 區(qū) 腹 瀉 的 主 要 原 因 ， 在 我 國 為 甲 類 傳染 病 。 臨 床 表 現(xiàn) 輕 重 不 一 ， 大 多 數(shù) 病 人僅 有 輕 度 腹 瀉 ， 少 數(shù) 重 者 可 有 劇 烈 吐 瀉 、脫 水 、 肌 肉 痙 攣 及 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 甚 至腎 功 能 衰 竭 等 . 重 者 病 死 率 高 。 3 病原學(xué) 4 (一 )形 態(tài) 霍 亂 弧 菌 ,為 革 蘭 染 色 陰 性

2、 ， 短 小 稍 彎 曲的 桿 菌 ， 如 逗 點(diǎn) 狀 。 無 芽 胞 ， 無 莢 膜 ，長 1.53m， 寬 0.30.4m,菌 體 末 端有 一 根 鞭 毛 ， 運(yùn) 動(dòng) 活 潑 ， 懸 滴 檢 查 可 見穿 梭 狀 或 流 星 狀 運(yùn) 動(dòng) 。 糞 便 直 接 涂 片 檢查 可 見 弧 菌 呈 “ 魚 群 ” 樣 排 列 。 O139型可 見 莢 膜 。 5 (二 )分 類霍 亂 弧 菌 H抗 原 相 同 ， 而 O抗 原 不 同 。 O1群 霍 亂 弧 菌 包 括 古 典 生 物 型 和 埃爾 托 生 物 型 ； 不 典 型 O1群 霍 亂 弧 菌 無 致 病 性 ， 不產(chǎn) 生 腸 毒 素

3、 ； 非 O1群 霍 亂 弧 菌 從 O1O200型 以上 ， 92年 新 發(fā) 現(xiàn) O139血 清 型 霍 亂 弧 菌 ，可 產(chǎn) 生 腸 毒 素 ， 列 為 國 際 檢 疫 的 病 原 。 6 霍 亂 弧 菌 有 三 個(gè) 生 物 型 ： 即 傳 統(tǒng) 的 古 典生 物 型 和 埃 爾 托 生 物 型 ， 以 及 新 發(fā) 現(xiàn) 的O139型 霍 亂 弧 菌 ， 均 列 為 國 際 檢 疫 的 病原 。 7 (三 )培 養(yǎng)霍 亂 弧 菌 屬 兼 性 厭 氧 菌 ， 培 養(yǎng) 溫 度 以37 為 最 適 宜 ， 先 在 堿 性 (pH8.49.0)肉 湯 或 蛋 白 胨 水 中 增 菌 ， 分 離 時(shí) 采

4、 用 堿性 瓊 脂 平 板 培 養(yǎng) 基 ， 可 見 菌 落 光 滑 、 較大 、 扁 、 無 色 ， 似 水 滴 狀 。 8 (四 )抗 原 結(jié) 構(gòu) 和 毒 素霍 亂 弧 菌 O抗 原 特 異 性 高 ， 有 群 或 型 特異 性 兩 種 抗 原 。O1型 霍 亂 弧 菌 型 的 特 異 性 抗 原 有 A、 B、C三 種 ， 其 中 A為 O1群 弧 菌 所 共 有 ， 是群 特 異 性 抗 原 ， 而 B、 C為 型 特 異 性 抗 原 。小 川 型 含 A、 B； 稻 葉 型 含 A、 C； 彥 島型 含 A、 B、 C三 種 抗 原 。 9 (四 )抗 原 結(jié) 構(gòu) 和 毒 素三 型 霍

5、 亂 弧 菌 均 能 產(chǎn) 生 腸 毒 素 （ CT)。CT是 一 種 極 強(qiáng) 活 性 的 蛋 白 質(zhì) 毒 素 ， 是 致病 的 主 要 因 素 。 CT分 子 量 為 8.4kDa， 不耐 熱 ， 56度 30分 鐘 即 破 壞 ， 有 抗 原 性 ?；?亂 弧 菌 還 能 產(chǎn) 生 神 經(jīng) 氨 酸 酶 、 血 凝 素及 內(nèi) 毒 素 。 10 (五 )變 異霍 亂 弧 菌 有 變 異 特 性 ,尤 以 埃 爾 托 生 物 型為 突 出 . 11 (六 )抵 抗 力霍 亂 弧 菌 在 外 環(huán) 境 中 存 活 力 是 很 有 限 的 ，但 埃 爾 托 比 古 典 型 有 較 強(qiáng) 的 抵 抗 力 。

6、在pH8.2的 江 水 中 ， 埃 爾 托 型 存 活 16天 ，而 古 典 型 只 生 存 2天 。 一 般 在 未 經(jīng) 處 理 的河 水 、 塘 水 、 井 水 及 海 水 中 ， 埃 爾 托 型可 存 活 13周 ， 在 鮮 魚 、 鮮 肉 和 貝 殼 類食 品 上 的 弧 菌 可 存 活 12周 ， 在 蔬 菜 、水 果 上 可 存 活 1周 左 右 。 O139對 外 界 的適 應(yīng) 能 力 更 強(qiáng) 。 12 (六 )抵 抗 力霍 亂 弧 菌 對 熱 、 干 燥 、 直 射 日 光 、 酸 及一 般 消 毒 劑 均 甚 敏 感 。 干 燥 2小 時(shí) 或 加 熱55 10分 鐘 弧 菌

7、即 可 死 亡 ， 煮 沸 后 立 即被 殺 死 。 在 正 常 胃 酸 中 霍 亂 弧 菌 能 生 存 4分 鐘 ， 在 常 用 消 毒 劑 如 高 錳 酸 鉀 、 漂 白粉 、 鹽 酸 或 硫 酸 、 石 炭 酸 中 5 10min即可 殺 死 ， 直 接 接 觸 過 氧 乙 酸 溶 液 即 刻 死亡 。 13 流行病學(xué) 14 (一 )霍 亂 流 行 史 從 1817至 1923年 百 余 年 里 共 發(fā) 生 6次 世界 性 大 流 行 ， 每 次 大 流 行 我 國 都 遭 到 侵襲 ， 引 起 大 小 流 行 近 百 次 。 1905年 在 埃及 西 奈 半 島 首 次 分 離 到 埃

8、 爾 托 生 物 型 霍亂 弧 菌 。 自 1961年 起 至 今 ， 已 蔓 延 到 全世 界 ， 稱 為 霍 亂 的 第 7次 世 界 性 大 流 行 ，至 今 尚 未 停 熄 。 15 (一 )霍 亂 流 行 史1991年 曾 在 拉 丁 美 洲 秘 魯 發(fā) 生 一 次 大 流行 ， 發(fā) 病 15萬 例 ， 死 亡 1100人 。 我 國 多次 發(fā) 生 流 行 ， 經(jīng) 采 取 積 極 防 治 措 施 ， 霍亂 疫 情 在 1989年 后 逐 年 下 降 ， 但 近 年 每年 都 有 若 干 例 發(fā) 生 。 如 1993年 全 國 共 發(fā)生 11717例 ， 死 亡 142例 。 16 (

9、一 )霍 亂 流 行 史1992年 10月 ， 在 印 度 發(fā) 生 霍 亂 暴 發(fā) ， 并 迅 速波 及 印 度 大 部 分 地 區(qū) 及 孟 加 拉 部 分 地 區(qū) 。 至1993年 4月 兩 國 已 報(bào) 告 10萬 余 病 人 ， 死 亡 2000多 例 。 經(jīng) 國 際 霍 亂 和 腸 道 病 研 究 中 心 等 證 明 ，這 次 大 流 行 是 由 非 0l群 的 一 個(gè) 新 血 清 型 0139霍 亂 弧 菌 所 引 起 的 。 由 0139血 清 型 所 致 的 這 次霍 亂 暴 發(fā) 流 行 仍 在 繼 續(xù) 擴(kuò) 散 蔓 延 ， 1993年 46月 間 已 波 及 泰 國 、 巴 基 斯

10、 坦 及 我 國 。 如 果 流行 將 造 成 霍 亂 的 第 8次 世 界 性 大 流 行 。 17 (二 )流 行 環(huán) 節(jié) 1 傳 染 源 病 人 和 帶 菌 者 是 霍 亂 的 傳 染 源 。 病 人 在發(fā) 病 期 間 ， 可 連 續(xù) 排 菌 ， 時(shí) 間 一 般 為 5-14日 ， 尤 其 是 中 、 重 型 病 人 ， 排 菌 量 較大 （ 含 菌 107109） ， 污 染 面 廣 泛 ， 是重 要 的 傳 染 源 。 輕 型 病 人 、 健 康 帶 菌 者也 是 重 要 傳 染 源 。 18 (二 )流 行 環(huán) 節(jié)2 傳 播 途 徑 霍 亂 的 傳 播 途 徑 可 通 過 水 、

11、食 物 、 日 常生 活 接 觸 和 蒼 蠅 等 不 同 途 徑 進(jìn) 行 傳 播 或蔓 延 ， 近 年 報(bào) 告 食 物 型 傳 播 造 成 局 部 暴發(fā) 流 行 也 日 益 增 多 。 水 產(chǎn) 品 中 的 魚 及 貝殼 類 傳 播 作 用 亦 大 。 19 (二 )流 行 環(huán) 節(jié)3 人 群 易 感 性 一 般 人 群 對 霍 亂 弧 菌 均 普 遍 易感 ， 患 霍 亂 后 可 獲 一 定 程 度 的 免 疫 力 ， 但 不 持久 ,再 感 染 仍 有 可 能 。 胃 酸 具 有 強(qiáng) 力 的 殺 弧 菌作 用 ， 只 有 在 大 量 進(jìn) 水 、 飲 食 或 胃 酸 缺 乏 者 ，才 使 有 足

12、 夠 量 的 霍 亂 弧 菌 進(jìn) 入 而 引 起 發(fā) 病 。 因而 本 病 隱 性 感 染 發(fā) 生 多 ， 據(jù) 報(bào) 告 由 埃 爾 托 弧 菌所 致 者 ， 隱 性 感 染 占 75 ， 而 顯 性 感 染 僅 占 25 ， 其 中 重 型 約 占 2 。 (病 人 與 隱 性 感 染 者 之比 為 1 41 36) 20 (三 )流 行 特 點(diǎn) 1 地 方 性 與 外 來 性 印 度 恒 河 三 角 洲 是 霍 亂 地 方 性 流 行 地 區(qū) ， 是 世界 古 典 型 霍 亂 的 地 方 性 疫 源 地 ， 是 六 次 世 界 性古 典 型 霍 亂 大 流 行 的 發(fā) 源 地 ， 水 源 污

13、 染 嚴(yán) 重 ，居 民 的 生 活 方 式 使 受 感 染 的 機(jī) 會(huì) 增 多 。 印 度 尼西 亞 的 蘇 拉 威 西 島 是 埃 爾 托 型 霍 亂 的 地 方 性 疫源 地 。 由 于 國 際 交 往 和 旅 游 的 頻 繁 ， 藉 海 道 航運(yùn) 、 飛 機(jī) 等 途 徑 ， 可 使 本 病 從 一 國 傳 至 另 一國 ， 這 種 外 來 性 的 傳 播 ， 會(huì) 造 成 當(dāng) 地 暴 發(fā) 流 行 。由 O139血 清 型 所 致 的 大 量 腹 瀉 病 人 ， 也 是 從印 度 開 始 暴 發(fā) 流 行 。 21 （ 三 )流 行 特 點(diǎn)2 季 節(jié) 性 與 周 期 性 霍 亂 在 熱 帶 地

14、 區(qū) 全年 均 可 發(fā) 病 。 但 在 我 國 仍 以 夏 秋 季 為 流行 季 節(jié) ， 高 峰 期 在 78月 間 。 無 明 顯 周期 性 流 行 。沿 海 地 區(qū) 發(fā) 病 較 多 22 （ 三 )流 行 特 點(diǎn)O139流 行 特 征 ：疫 情 來 勢 兇 猛 ， 傳 播 快 ， 散 發(fā) 為 主 。 經(jīng)水 和 食 物 傳 播 ， 人 群 普 遍 易 感 ， 與 O1群無 交 叉 免 疫 。 23 發(fā)病機(jī)制與病理解剖 24 (一 )發(fā) 病 機(jī) 制 人 體 經(jīng) 口 感 染 的 霍 亂 弧 菌 ， 但 當(dāng) 胃 酸 分泌 減 少 或 被 高 度 稀 釋 時(shí) ， 或 因 入 侵 的 弧菌 數(shù) 量 較

15、 多 （ 108109） ， 未 被 胃 酸 殺滅 時(shí) ， 則 霍 亂 弧 菌 可 通 過 胃 而 進(jìn) 入 小 腸并 保 持 其 活 力 。 在 小 腸 的 堿 性 環(huán) 境 中 ，其 粘 附 于 腸 粘 膜 表 面 ， 迅 速 大 量 繁 殖 (一般 致 病 菌 量 為 107108 ml腸 液 )， 從 而產(chǎn) 生 外 毒 素 性 質(zhì) 的 霍 亂 腸 毒 素 ， 并 釋 放內(nèi) 毒 素 。 25 (一 )發(fā) 病 機(jī) 制由 于 以 霍 亂 腸 毒 素 為 主 的 致 病 物 質(zhì) 對 小腸 (主 要 為 十 二 指 腸 、 空 腸 )粘 膜 和 腸 腺 上皮 細(xì) 胞 的 作 用 ， 引 起 腸 液

16、的 過 度 分 泌 ，以 至 超 過 腸 管 再 吸 收 的 能 力 ， 結(jié) 果 出 現(xiàn)水 樣 腹 瀉 而 喪 失 大 量 水 分 和 電 解 質(zhì) 。 26 霍 亂 弧 菌 定 居 小 腸霍 亂 弧 菌 通 過 定 居 因 子 粘 附 于 小 腸 粘 膜 上 并 定居 ， 其 中 以 脂 多 糖 、 毒 素 協(xié) 同 調(diào) 節(jié) 菌 毛 A (TCPA)為 主 ， 另 外 血 凝 素 、 可 溶 性 血 凝 素 、鞭 毛 、 外 膜 蛋 白 等 均 與 弧 菌 的 粘 附 和 定 居 有 關(guān) ?；?亂 弧 菌 借 鞭 毛 運(yùn) 動(dòng) 及 其 蛋 白 酶 作 用 ， 穿 過 腸粘 膜 上 粘 液 層 ，

17、在 TCPA和 粘 附 因 子 作 用 下 ，粘 附 于 小 腸 上 段 粘 膜 上 皮 細(xì) 胞 的 刷 狀 緣 上 ， 不侵 入 腸 粘 膜 下 層 ， 在 小 腸 堿 性 環(huán) 境 中 大 量 繁 殖 ，并 產(chǎn) 生 霍 亂 毒 素 (CT)。 27 霍 亂 毒 素 的 作 用霍 亂 的 劇 烈 腹 瀉 是 由 霍 亂 毒 素 所 致 。 霍 亂 毒 素(CT)， 分 子 量 84000的 蛋 白 質(zhì) ， 由 1個(gè) A亞 單 位(CT-A)和 5個(gè) B亞 單 位 (CTB)組 成 。 CT-A又分 為 Al及 A2片 段 ， Al是 毒 素 的 生 物 活 性 部 分 ，具 有 毒 素 固 有

18、 酶 活 性 ， A2片 段 起 連 接 A1與 B亞單 位 的 作 用 ； B亞 單 位 為 非 毒 素 蛋 白 ， 是 毒 素與 宿 主 細(xì) 胞 膜 受 體 (神 經(jīng) 節(jié) 苷 脂 ， GMl)結(jié) 合 的部 分 ， 當(dāng) CT與 GMl結(jié) 合 時(shí) ， 介 導(dǎo) CT-A進(jìn) 人 腸粘 膜 細(xì) 胞 內(nèi) 。 28 霍 亂 毒 素 的 作 用A1片 段 具 有 二 磷 酸 腺 苷 (ADP)-核 糖 基 轉(zhuǎn)移 酶 活 性 ， 可 使 胞 質(zhì) 內(nèi) 煙 酰 胺 腺 嘌 呤 二核 苷 酸 分 離 出 ADP核 糖 轉(zhuǎn) 移 到 G蛋 白抑 制 G蛋 白 亞 基 的 GTP酶 活 性 ， 阻 止GTP水 解 ，

19、導(dǎo) 致 腺 苷 酸 環(huán) 化 酶 持 續(xù) 活 化 ，使 三 磷 酸 腺 苷 不 斷 轉(zhuǎn) 化 為 環(huán) 磷 酸 腺 苷(cAMP)。 29 (一 )發(fā) 病 機(jī) 制當(dāng) 細(xì) 胞 內(nèi) cAMP濃 度 升 高 時(shí) ， 即 發(fā) 揮 了 第 二 信使 作 用 ， 刺 激 隱 窩 細(xì) 胞 分 泌 水 、 氯 化 物 及 碳 酸氫 鹽 的 功 能 增 強(qiáng) ， 同 時(shí) 抑 制 絨 毛 細(xì) 胞 對 鈉 的 正常 吸 收 ， 以 致 出 現(xiàn) 大 量 水 分 與 電 解 質(zhì) 聚 積 在 腸腔 ， 形 成 本 病 特 征 性 的 劇 烈 水 樣 腹 瀉 ?；?亂 毒 素 作 用 于 腸 道 杯 狀 細(xì) 胞 ， 使 大 量 粘

20、 液 微粒 出 現(xiàn) 于 糞 便 中 ， 加 之 膽 汁 分 泌 減 少 ， 形 成 米泔 水 樣 大 便 。 30 另 外 ， 輔 助 霍 亂 腸 毒 素 (ACE)為 11kD的多 肽 ， 類 似 霍 亂 毒 素 ， 在 家 兔 小 腸 腸 段結(jié) 扎 試 驗(yàn) 中 可 以 引 起 腸 腔 積 液 。 小 帶 聯(lián)結(jié) 毒 素 (Z0T)能 影 響 腸 粘 膜 上 皮 細(xì) 胞 間 的緊 密 聯(lián) 結(jié) ， 增 寬 細(xì) 胞 間 隙 ， 使 液 體 漏 出引 起 腹 瀉 。 這 種 毒 素 基 因 廣 泛 存 在 于 01群 流 行 株 和 O139血 清 型 中 。 與 發(fā) 病 機(jī) 制有 關(guān) 。 31 (

21、二 )病 理 生 理 霍 亂 劇 烈 的 嘔 吐 和 腹 瀉 ， 易 發(fā) 生 水 與 電 解 質(zhì) 的紊 亂 。 體 內(nèi) 大 量 水 和 電 解 質(zhì) 丟 失 ， 嚴(yán) 重 失 水 可致 循 環(huán) 衰 竭 ， 并 可 由 此 導(dǎo) 致 腎 功 能 衰 竭 。 脫 水為 等 滲 性 失 水 ， 但 血 鉀 的 丟 失 比 體 內(nèi) 血 鈉 和 血氯 多 ， 因 此 在 有 尿 的 情 況 下 要 及 時(shí) 補(bǔ) 鉀 。 缺 鉀可 致 心 律 失 常 ， 并 能 加 重 腎 衰 竭 。 由 于 腹 瀉 大量 丟 失 碳 酸 氫 根 ， 加 上 循 環(huán) 衰 竭 無 氧 酵 解 使 乳酸 增 多 而 使 機(jī) 體 出

22、現(xiàn) 代 謝 性 酸 中 毒 。 32 (三 )病 理 解 剖 死 亡 病 人 的 主 要 病 理 變 化 為 嚴(yán) 重 脫 水 現(xiàn)象 ： 尸 僵 出 現(xiàn) 較 早 ， 皮 膚 干 燥 發(fā) 紺 ， 皮下 組 織 及 肌 肉 干 癟 。 內(nèi) 臟 漿 膜 無 光 澤 ，腸 內(nèi) 積 滿 米 泔 狀 液 體 ， 膽 囊 內(nèi) 充 滿 粘 稠膽 汁 。 心 、 肝 、 脾 等 臟 器 體 積 縮 小 ， 腎臟 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 ， 腎 小 管 濁 腫 ， 變 性 及壞 死 。 其 他 臟 器 也 見 出 血 或 變 性 。 死 于尿 毒 癥 者 更 為 明 顯 。 33 臨床表現(xiàn) 古 典 型 、 O139

23、以 重型 較 多 ， 埃 爾 托 型 較輕 。 潛 伏 期 一 般 為 l一 3日 ， 短 者 36小時(shí) ， 長 者 可 達(dá) 7日 。典 型 病 人 多 為 突 然 發(fā)病 ， 少 數(shù) 病 人 在 發(fā) 病前 12日 有 疲 乏 、 頭昏 、 腹 脹 、 腹 鳴 等 前驅(qū) 癥 狀 。 34 (一 )典 型 病 人 ： 1 瀉 吐 期 劇 烈 腹 瀉 和 嘔 吐 為 本 期 特 點(diǎn) ， 可持 續(xù) 數(shù) 小 時(shí) 至 l一 2日 ， 多 數(shù) 表 現(xiàn) 為 先 瀉 后 吐 。腹 瀉 常 為 第 一 癥 狀 ， 多 無 腹 痛 。 每 日 大 便 自 數(shù)次 至 10數(shù) 次 或 更 多 ， 重 者 失 禁 ， 持

24、 續(xù) 外 流 ， 每次 便 量 多 可 達(dá) 1000ml。 無 里 急 后 重 ， 排 便 后有 輕 快 感 。 大 便 性 狀 初 為 黃 稀 便 ， 后 即 為 水 樣便 ， 以 后 排 出 米 泔 樣 或 洗 肉 水 樣 ， 無 糞 臭 ， 稍有 魚 腥 味 ， 鏡 檢 無 膿 細(xì) 胞 。 80%的 患 者 有 嘔 吐 ，多 不 伴 惡 心 ， 呈 噴 射 狀 ， 嘔 吐 物 初 為 食 物 殘 渣 ，繼 為 水 樣 ， 與 大 便 性 質(zhì) 相 仿 。除 兒 童 時(shí) 有 低 熱 外 ， 一 般 無 發(fā) 熱 。 35 (一 )典 型 病 人 ： 2 脫 水 虛 脫 期 由 于 嚴(yán) 重 瀉

25、吐 引 起 水 和電 解 質(zhì) 喪 失 ， 可 出 現(xiàn) 以 下 表 現(xiàn) ： 脫 水 ： 重 者 煩 躁 不 安 ， 口 渴 ， 眼 窩 深陷 ， 聲 音 嘶 啞 。 腹 下 陷 呈 舟 狀 ， 皮 膚 皺縮 ， 濕 冷 且 彈 性 消 失 ， 指 紋 皺 癟 ， 酷 似“ 洗 衣 工 ” 手 。 甚 至 表 情 淡 漠 ， 神 志 不清 。極 度 脫 水 ， 血 壓 下 降 。 尿 量 減 少 。 36 (一 )典 型 病 人 ： 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ： 由 于 血 容 量 顯 著 下 降 而 導(dǎo) 致失 水 性 休 克 ， 血 壓 下 降 ， 少 尿 或 無 尿 。 肌 肉 痙 攣 ： 嚴(yán)

26、重 瀉 吐 使 大 量 電 解 質(zhì) 丟 失 （ 低鈉 、 低 鈣 ） ， 肌 肉 興 奮 性 增 高 ， 可 引 起 腓 腸 肌及 腹 直 肌 痛 性 痙 攣 。 低 鉀 ： 可 出 現(xiàn) 四 肢 麻 木 、 鼓 腸 、 心 律 失 常 等表 現(xiàn) 及 心 電 圖 改 變 。 酸 中 毒 ： 。 碳 酸 鹽 大 量 丟 失 ， 產(chǎn) 生 代 酸 。此 期 一 般 為 數(shù) 小 時(shí) 至 23日 。 37 (一 )典 型 病 人 ：3 反 應(yīng) 期 及 恢 復(fù) 期 脫 水 糾 正 后 ， 大 多數(shù) 病 人 癥 狀 消 失 ， 尿 量 增 加 ， 體 溫 回 升 ，逐 漸 恢 復(fù) 正 常 。 約 1 3病 人

27、 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 性反 應(yīng) ， 以 兒 童 多 見 ， 其 原 因 可 能 由 于 循環(huán) 改 善 后 殘 留 腸 毒 素 被 吸 收 所 致 。 發(fā) 熱持 續(xù) 13日 可 自 行 消 退 。 38 （ 二 ） 分 型輕 型中 型重 型暴 發(fā) 型 （ 干 性 霍 亂 ） 39 霍亂臨床分型標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 輕型 中型 重型腹瀉次數(shù) 20次精神狀態(tài) 正常 淡漠不安 極度煩燥，甚至昏迷皮膚彈性 正?；蛏愿?干，缺乏彈性 彈性全失口唇 正?；蛏愿?干 極度干裂眼窩囟門 不陷或稍陷 明顯下陷 深度下陷，眼閉不緊指紋 不皺 皺癟 干癟肌痙攣 無 有 嚴(yán)重收縮壓 正常 12933kPa 933kPa尿量/d 正

28、常 400ml 50ml血漿比重 1.0251.030 1.0311.040 1.041以上脫水程度 相當(dāng)體重2-3% 相當(dāng)體重4一8 相當(dāng)體重8以上 （兒童5以下） (兒童5一10) (兒童10以上) 40 暴 發(fā) 型 （ 干 性 霍 亂 ）以 休 克 為 首 發(fā) 癥 狀 ， 吐 瀉 不 著 ， 病 情 急驟 ， 發(fā) 展 迅 猛 ， 多 死 于 循 環(huán) 衰 竭 。 41 實(shí)驗(yàn)室檢查 42 (一 )血 液 檢 查 血 液 濃 縮 ， 使 紅 細(xì) 胞 壓 積 和 血 漿 比 重 升高 。 RBC可 達(dá) 6.0 l09/L， WBC也 可 增至 10一 30 l09/L， 分 類 中 可 見 中

29、性 粒 細(xì)胞 及 大 單 核 細(xì) 胞 增 多 。 血 清 鉀 、 鈉 在 疾病 初 期 多 數(shù) 在 正 常 范 圍 ， 經(jīng) 輸 液 后 普 遍降 低 ， 尿 素 氮 增 加 。 43 (二 )尿 液 檢 查 少 數(shù) 可 見 紅 、 白 細(xì) 胞 、 蛋 白 及 管 型 。 44 (三 )糞 便 檢 查1 常 規(guī) 檢 查 可 見 粘 液 ， 和 少 數(shù) 紅 、 白細(xì) 胞 。 2 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查(1)糞 便 直 接 檢 查 ： 涂 片 染 色 ， 能 見 到排 列 呈 魚 群 狀 的 革 蘭 陰 性 弧 菌 。 懸滴 鏡 檢 ， 可 見 到 運(yùn) 動(dòng) 力 強(qiáng) ， 呈 穿 梭 狀 快速 運(yùn) 動(dòng) 的

30、細(xì) 菌 。 制 動(dòng) 試 驗(yàn) ， 能 被 特異 性 抗 血 清 所 抑 制 。 應(yīng) 用 熒 光 抗 體檢 測 糞 便 中 弧 菌 。 45 (三 )糞 便 檢 查(2)糞 便 培 養(yǎng) ： 將 糞 便 標(biāo) 本 直 接 接 種 于 堿性 蛋 白 胨 水 增 菌 后 ， 于 堿 性 瓊 脂 培 養(yǎng) 基上 作 分 離 培 養(yǎng) 。根 據(jù) 多 價(jià) 診 斷 血 清 和 多 種 試 驗(yàn) 鑒 別 古 典或 埃 爾 托 生 物 型 ， 或 O139型 。 也 可 應(yīng) 用DNA探 針 作 菌 落 雜 交 鑒 定 產(chǎn) 毒 素 Ol群 霍亂 弧 菌 。 46 (四 )血 清 學(xué) 檢 查 霍 亂 病 后 不 久 ， 可 在

31、 血 清 中 出 現(xiàn) 抗 菌 的凝 集 素 、 殺 弧 菌 抗 體 及 抗 毒 抗 體 。 抗 菌抗 體 多 數(shù) 在 發(fā) 病 第 5日 即 可 出 現(xiàn) ， 在 第1015日 達(dá) 高 峰 ， 而 抗 毒 抗 體 出 現(xiàn) 時(shí) 間較 晚 ， 一 個(gè) 月 達(dá) 高 峰 。 因 而 臨 床 血 清 學(xué)檢 測 常 用 凝 集 試 驗(yàn) 和 殺 弧 菌 試 驗(yàn) ， 雙 份血 清 抗 體 效 價(jià) 4倍 以 上 增 長 ， 即 有 追 溯 性診 斷 意 義 。 47 并發(fā)癥 48 并發(fā)癥(一 )急 性 腎 功 能 衰 竭 ：由 低 血 容 量 休 克 得 不 到 及 時(shí) 糾 正 而 引 起 ，低 血 鉀 也 可 以

32、 加 重 腎 損 害 。 表 現(xiàn) 為 少 尿和 氮 質(zhì) 血 癥 ， 嚴(yán) 重 者 出 現(xiàn) 尿 閉 ， 可 因 尿毒 癥 而 死 亡 。 多 發(fā) 生 于 病 后 79日 。 49 并發(fā)癥(二 )急 性 肺 水 腫 ： 代 酸 可 導(dǎo) 致 肺 循 環(huán) 高 壓 和 肺 水 腫 ， 大 量不 含 堿 的 鹽 水 補(bǔ) 充 也 可 加 重 肺 循 環(huán) 高 壓 。表 現(xiàn) 有 胸 悶 、 呼 吸 困 難 或 端 坐 呼 吸 、 發(fā)紺 、 咯 粉 紅 色 泡 沫 狀 痰 、 頸 靜 脈 怒 張 及肺 底 濕 羅 音 等 。 50 并發(fā)癥(三 )低 鉀 綜 合 征 及 酸 中 毒 頻 繁 瀉 吐 可 產(chǎn)生 低 鉀

33、綜 合 征 ， 表 現(xiàn) 為 全 身 肌 肉 張 力 減低 ， 甚 至 肌 肉 麻 痹 、 鼓 腸 、 心 律 失 常 、心 電 圖 改 變 等 。嚴(yán) 重 瀉 吐 可 引 起 酸 中 毒 。 51 診斷與鑒別診斷 52 （ 一 ） 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 下 列 3項(xiàng) 中 有 1項(xiàng) 陽 性 者 ， 即 可 確 診 ：1. 凡 有 瀉 吐 癥 狀 ， 糞 便 培 養(yǎng) 陽 性 者 。2.流 行 區(qū) 內(nèi) ， 凡 有 典 型 臨 床 表 現(xiàn) ， 而 糞 便 培 養(yǎng)陰 性 ， 而 無 其 他 原 因 可 解 釋 者 。 經(jīng) 血 清 抗 體 測定 呈 4倍 以 上 增 長 ， 可 確 定 診 斷 。3. 在 流

34、 行 病 學(xué) 調(diào) 查 中 ， 糞 便 培 養(yǎng) 陽 性 ， 此 人 在糞 檢 時(shí) 可 無 不 適 ， 但 檢 前 5天 或 檢 后 5天 內(nèi) 有 腹瀉 癥 狀 者 及 接 觸 史 ， 可 診 斷 為 輕 型 霍 亂 。 53 （ 二 ） 疑 似 診 斷下 列 2項(xiàng) 中 有 1項(xiàng) 陽 性 者 ， 即 可 為 疑 似 診 斷 ：1.有 典 型 癥 狀 ， 但 病 原 學(xué) 檢 查 未 確 定 者 。2.流 行 期 間 ， 有 明 顯 接 觸 史 ， 且 有 瀉 吐 癥 狀 ，而 無 其 他 原 因 可 查 者 ， 但 病 原 檢 查 尚 未 確 定 。 凡 疑 似 病 例 應(yīng) 填 疑 似 報(bào) 告 、

35、隔 離 、 消 毒 。 并 每日 作 糞 培 養(yǎng) ， 如 三 次 陰 性 ， 可 否 定 診 斷 并 作 更正 報(bào) 告 。 54 （ 三 ） 鑒 別 診 斷 ： 1.細(xì) 菌 性 食 物 中 毒 ： 如 副 溶 血 性 弧 菌 、 金 葡 菌 、沙 門 菌 、 變 形 桿 菌 及 蠟 樣 芽 孢 桿 菌 等 引 起 的 胃腸 炎 。 其 特 點(diǎn) 為 ： 有 不 潔 食 物 史 ， 同 餐 者 往 往集 體 發(fā) 病 。 常 有 先 吐 后 瀉 ， 排 便 前 可 有 劇 烈 腹痛 。 糞 便 呈 黃 水 樣 ， 較 臭 ， 偶 有 粘 液 或 膿 血 便 。可 有 發(fā) 熱 及 中 毒 癥 狀 ，

36、但 循 環(huán) 衰 竭 少 見 。2.急 性 細(xì) 菌 性 痢 疾 臨 床 上 常 見 有 發(fā) 熱 ， 大 便為 粘 液 、 膿 血 便 ， 量 少 ， 有 腹 痛 及 里 急 后 重 。大 便 鏡 檢 有 大 量 膿 細(xì) 胞 ， 培 養(yǎng) 可 獲 痢 疾 桿 菌 。 55 （ 三 ） 鑒 別 診 斷 ：3.大 腸 桿 菌 性 腸 炎 主 要 與 產(chǎn) 腸 毒 素 性 大腸 桿 菌 或 致 病 性 大 腸 桿 菌 引 起 的 腸 炎 相鑒 別 。 本 癥 常 有 發(fā) 熱 ， 惡 心 嘔 吐 ， 劇 烈腹 部 絞 痛 。 大 便 每 日 l0數(shù) 次 ， 黃 水 或 清水 樣 便 。 嚴(yán) 重 者 亦 可 出

37、 現(xiàn) 脫 水 ， 嬰 幼 兒患 者 可 因 此 而 危 及 生 命 。 56 預(yù)后 57 霍 亂 預(yù) 后 與 病 型 輕 重 、 治 療 早 晚 及 治 療恰 當(dāng) 與 否 有 關(guān) ， 中 、 重 型 病 例 治 療 不 及時(shí) ， 病 死 率 可 達(dá) 20 ， 及 時(shí) 正 確 治 療 ，病 死 率 不 超 過 1 ， 兒 童 、 孕 婦 、 老 人 及有 并 發(fā) 癥 者 預(yù) 后 差 。 本 病 早 期 多 死 于 周圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 脫 水 期 多 死 于 尿 毒 癥 或 其他 感 染 等 并 發(fā) 癥 。 58 治療 治 療 原 則 ： 嚴(yán) 格 隔離 ， 及 時(shí) 補(bǔ) 液 ， 輔 以抗 菌

38、治 療 。 59 （ 一 ） 嚴(yán) 格 隔 離 病 人 按 腸 道 傳 染 病 隔 離 ， 至 癥 狀 消 失 6d后 ， 隔 日 糞 培 養(yǎng) 1次 ， 連 續(xù) 2次 陰 性 時(shí) ，解 除 隔 離 。 慢 性 帶 菌 者 ， 大 便 培 養(yǎng) 連 續(xù) 7日 陰 性 ， 膽 汁 培 養(yǎng) 每 周 1次 ， 連 續(xù) 2次 陰性 ， 可 解 除 隔 離 出 院 。 60 (二 )及 時(shí) 補(bǔ) 液 原 則 上 應(yīng) 早 期 、 快 速 、 足 量 ， 先 鹽 后 糖 ，先 快 后 慢 ， 及 時(shí) 補(bǔ) 堿 ， 見 尿 補(bǔ) 鉀 。 補(bǔ) 充液 體 和 電 解 質(zhì) 是 治 療 本 病 的 關(guān) 鍵 環(huán) 節(jié) 。輸 液 的

39、劑 量 和 速 度 ， 應(yīng) 視 病 情 輕 重 、 脫水 程 度 、 血 壓 脈 搏 、 尿 量 及 血 漿 比 重 等而 定 。 61 1 靜 脈 補(bǔ) 液 （ 1） 制 劑 541溶 液 (即 1000m1水 中含 氯 化 鈉 5g， 碳 酸 氫 鈉 4g， 氯 化 鉀 1g)，可 按 0.9%氯 化 鈉 550ml， 1.4%碳 酸 氫 鈉300ml， 10%氯 化 鉀 10ml， 10%葡 萄 糖140ml配 制 。 2： 1溶 液 ， 即 2份 生 理鹽 水 加 1份 等 滲 碳 酸 鹽 (1 4 )或 乳 酸 鈉(1 6mo1/L)。 3： 2： 1溶 液 (5 葡 萄糖 3份 、

40、生 理 鹽 水 2份 、 1 4 碳 酸 氫 鈉或 11 2 乳 酸 鈉 1份 )。 62 (2) 液 體 療 法 的 使 用 （ 輕 型 ）24小 時(shí) 補(bǔ) 液 總 量 3000 4000ml， 以 含 糖的 54l溶 液 或 5 GNS加 kcl 2 3克 ，NaHCO3 6 8克 ， 以 3 5ml 分 靜 脈 滴 入 ，若 無 脫 水 則 可 予 口 服 補(bǔ) 液 。 63 (2) 液 體 療 法 的 使 用 （ 中 型 ）24小 時(shí) 補(bǔ) 液 總 量 4000 8000ml， 開 始 2小時(shí) 內(nèi) 快 速 滴 注 含 糖 的 54l溶 液 或 2： 1液2000 3000ml， 血 壓 、

41、脈 搏 恢 復(fù) 后 酌 情減 速 ， 并 續(xù) 用 54l溶 液 或 改 用 3： 2： 1液 ，原 則 上 于 入 院 8 12h內(nèi) 補(bǔ) 進(jìn) 入 院 前 后 累積 丟 失 量 和 每 天 生 理 需 要 量 (約 2000ml)，以 后 即 按 排 多 少 補(bǔ) 多 少 的 原 則 ， 第 2天 補(bǔ)液 按 瀉 吐 、 尿 量 情 況 而 定 ， 一 般 液 體 總量 為 3000 5000ml。 64 (2) 液 體 療 法 的 使 用 （ 重 型 ）24小 時(shí) 內(nèi) 輸 液 總 量 在 8000 12000ml， 甚 至 更多 。 設(shè) 立 二 條 靜 脈 輸 液 管 ， 先 靜 脈 推 注 或

42、快 速滴 注 5 NaHCO3 250 500ml， 接 著 快 速 靜 脈 補(bǔ)給 0 9 Nacl或 5 糖 鹽 水 l000 1500ml， 老人 按 40 60ml min， 青 壯 年 以 60 80ml min的 速 度 靜 推 ， 在 30分 鐘 內(nèi) 輸 完 ， 以 盡 快 恢 復(fù) 血壓 （ 5 10分 鐘 血 壓 測 出 或 回 升 ， 半 小 時(shí) 內(nèi) 血壓 穩(wěn) 定 在 12kpa以 上 ） 。 接 著 即 補(bǔ) 給 含 糖 的 541溶 液 或 3： 2： 1溶 液 ， 以 20 30ml/分 的 速 度 通過 二 條 靜 脈 快 速 滴 注 2500 3500ml， 直 至 撓

43、 動(dòng)脈 搏 動(dòng) 增 強(qiáng) 而 有 力 時(shí) 再 減 慢 速 度 。 65 (2) 液 體 療 法 的 使 用 （ 重 型 ）補(bǔ) 足 人 院 前 后 累 計(jì) 損 失 量 ， 脫 水 愈 重 輸入 速 度 愈 快 。 補(bǔ) 液 量 不 足 或 時(shí) 間 拖 延 過 久 易 于 發(fā) 生 急性 腎 衰 等 合 并 癥 ， 但 輸 液 過 快 則 易 發(fā) 生肺 水 腫 ， 亦 需 注 意 ， 第 2天 的 補(bǔ) 液 根 據(jù) 瀉吐 情 況 及 尿 量 以 及 生 化 、 檢 查 結(jié) 果 而 定 ，一 般 總 量 4000 6000ml。 66 (2) 液 體 療 法 的 使 用 （ 兒 童 ）兒 童 患 者 的 糞

44、 便 含 鈉 量 較 低 而 含 鉀 量 較高 失 水 較 嚴(yán) 重 ， 病 情 發(fā) 展 較 快 ， 易 發(fā) 生低 血 糖 昏 迷 ， 腦 水 腫 和 低 血 鉀 ， 故 應(yīng) 及時(shí) 糾 正 失 水 和 補(bǔ) 充 鉀 鹽 。兒 童 患 者 入 院 24小 時(shí) 的 總 輸 液 量 在 重 、中 、 輕 型 分 別 以 每 公 斤 體 重 200 250ml、150 200ml、 100 150ml計(jì) 算 。 67 補(bǔ) 液 中 電 解 質(zhì) 含 量 及 其 與 糞 便 、 血 漿含 量 對 比 （ mmol/L） 鈉 鉀 氯 化 物 堿 （ 碳 酸 氫 鹽 ）541液 134 13 99 48林 格 氏

45、乳 酸 鈉 液 131 5 111 292： 1液 154 103 51口 服 補(bǔ) 液 鹽 93 21 80 30病 人 糞 便 ： 成 人 135 15 100 45 兒 童 105 25 90 30正 常 血 漿 含 量 136 3.8 98 24 148 5.0 106 32 68 (2) 液 體 療 法 的 使 用 （ 兒 童 ）24小 時(shí) 后 按 體 液 喪 失 量 繼 續(xù) 補(bǔ) 充 ， 小 兒 靜 脈 溶液 中 要 加 足 量 的 葡 萄 糖 ， 以 防 低 血 糖 癥 和 補(bǔ) 充熱 量 ， 重 型 可 采 用 含 糖 541溶 液 或 2： 1溶 液 ，中 型 給 3： 2： 1液

46、 ， 輸 液 速 度 4歲 以 上 兒 童 可 最初 15分 鐘 內(nèi) 以 每 分 鐘 20 30ml， 嬰 幼 兒 以 每 分鐘 10ml的 速 度 輸 入 ， 以 后 則 按 脫 水 及 脈 搏 情 況調(diào) 整 速 度 ， 待 脫 水 糾 正 后 逐 漸 減 慢 至 每 分 鐘2 3ml維 持 之 。 在 脫 水 糾 正 且 有 排 尿 時(shí) ， 可 予補(bǔ) 鉀 。 69 (2) 液 體 療 法 的 使 用補(bǔ) 鉀 與 糾 酸 ： 腹 瀉 未 止 應(yīng) 補(bǔ) 鉀 ， 嚴(yán) 重 脫水 、 休 克 、 少 尿 者 也 應(yīng) 盡 早 考 慮 補(bǔ) 鉀 。兒 童 低 鉀 按 100300mg/（ kg.d） 氯 化鉀

47、 計(jì) 算 分 次 補(bǔ) 入 ， 靜 脈 滴 注 時(shí) 濃 度 應(yīng) 小于 0.15%-0.3%。酸 中 毒 嚴(yán) 重 時(shí) 加 用 碳 酸 氫 鈉 。 70 2 口 服 補(bǔ) 液 世 界 衛(wèi) 生 組 織 （ WHO） 倡 導(dǎo) 的 口 服 補(bǔ) 液 鹽(ORS)的 效 果 已 得 到 普 遍 的 肯 定 。 霍 亂 病 人 腸道 對 葡 萄 糖 的 吸 收 能 力 并 無 改 變 ， 而 葡 萄 糖 的吸 收 能 增 進(jìn) 水 、 鈉 的 吸 收 。 口 服 補(bǔ) 液 療 法 的 適應(yīng) 對 象 是 輕 度 脫 水 患 者 以 及 經(jīng) 靜 脈 補(bǔ) 液 糾 正 休克 而 情 況 改 善 的 中 、 重 癥 脫 水 患

48、 者 。 常 用 配 方為 葡 萄 糖 20g、 氯 化 鈉 3.5g、 碳 酸 氫 鈉 2.5g、氯 化 鉀 1.5g加 水 至 1000m1。 最 初 6h， 成 人750m1 h， 年 幼 兒 每 小 時(shí) 1525ml/kg， 以后 每 6小 時(shí) 的 服 入 量 為 前 6小 時(shí) 瀉 吐 量 的 1 5倍 。 71 (三 )抗 菌 藥 物 治 療 抗 菌 藥 物 只 能 作 為 輔 助 治 療 ， 能 減 少 腹 瀉 量 和縮 短 排 菌 期 。 常 用 的 有 ： 多 西 環(huán) 素 ， 成 人200mg， 每 日 2次 ， 小 兒 6mg/Kg， 分 2次 口 服 。四 環(huán) 素 ， 成

49、人 0.5g， 每 日 4次 。 環(huán) 丙 沙 星 ， 成人 0.25一 0.5g， 每 日 2次 。 諾 氟 沙 星 ， 成 人O.2g， 每 日 3次 ， 氯 霉 素 ， 成 人 250mg， 每 日4次 ， 小 兒 每 日 50mg， 分 4次 口 服 。 以 上 藥 物療 程 均 為 35d。 除 此 外 0139霍 亂 弧 菌 血 清 型對 四 環(huán) 素 較 敏 感 ， 宜 首 先 采 用 。 72 (四 )并 發(fā) 癥 治 療 1.糾 正 酸 中 毒 病 程 中 出 現(xiàn) 酸 中 毒 ， 在 輸 注 541溶 液 基 礎(chǔ) 上 仍 不 能 糾 正 ， 應(yīng) 根 據(jù) 二 氧 化 碳 結(jié) 合力 情

50、 況 ， 應(yīng) 用 碳 酸 氫 鈉 溶 液 糾 正 酸 中 毒 。2.糾 正 休 克 經(jīng) 大 量 及 時(shí) 補(bǔ) 液 后 血 容 量 基 本 恢復(fù) ， 但 血 壓 仍 低 者 ， 可 應(yīng) 用 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 如地 塞 米 松 或 氫 化 可 的 松 靜 脈 滴 注 ， 并 可 加 用 血管 活 性 藥 物 如 阿 拉 明 和 多 巴 胺 。3.急 性 肺 水 腫 及 心 力 衰 竭 除 暫 停 輸 液 外 ， 可采 用 鎮(zhèn) 靜 劑 (如 度 冷 丁 )、 利 尿 劑 (如 速 尿 )及 強(qiáng)心 劑 (如 毒 毛 旋 花 子 甙 K或 西 地 蘭 )等 。 73 (四 )并 發(fā) 癥 治 療4

51、.抗 腎 功 能 衰 竭 一 旦 出 現(xiàn) 急 性 腎 功 能 衰 竭 應(yīng)嚴(yán) 格 控 制 補(bǔ) 液 量 ， 以 量 出 為 入 、 寧 少 勿 多 為 原則 ， 酌 用 50 高 滲 葡 萄 糖 ， 速 尿 ， 以 及 利 尿 合劑 等 。 必 要 時(shí) 應(yīng) 進(jìn) 行 透 析 療 法 。5.糾 正 低 血 鉀 在 輸 液 過 程 中 發(fā) 現(xiàn) 低 血 押 ， 應(yīng)迅 速 補(bǔ) 充 含 鉀 溶 液 ， 每 日 按 排 出 量 適 當(dāng) 補(bǔ) 充 鉀鹽 ， 可 口 服 氯 化 鉀 或 靜 脈 內(nèi) 滴 注 氯 化 鉀 ， 必 要時(shí) 可 參 考 血 清 鉀 及 心 電 圖 決 定 劑 量 74 （ 五 ） 抗 腸 毒

52、素 治 療 霍 亂 的 發(fā) 病 機(jī) 制 主 要 是 毒 素 作 用 ， 故 提出 阻 斷 腸 毒 素 引 起 小 腸 分 泌 的 藥 物 治 療 。 (1)氯 丙 嗪 目 前 認(rèn) 為 能 抑 制 上 皮 細(xì) 胞 腺苷 環(huán) 化 酶 (AC)的 活 性 ， 臨 床 應(yīng) 用 可 減 輕腹 瀉 ， 劑 量 12mg kg， 可 口 服 或 肌注 。 (2)黃 連 素 能 抗 菌 及 抑 制 霍 亂 腸 毒 素 的毒 性 作 用 ， 劑 量 每 日 50mg kg， 分 3次服 ， 連 服 3d。 75 預(yù)防 76 (一 ) 控 制 傳 染 源 發(fā) 現(xiàn) 病 人 及 帶 菌 者 ， 按 規(guī) 定 進(jìn) 行 隔

53、 離 治療 ， 直 至 癥 狀 消 失 ， 連 續(xù) 大 便 培 養(yǎng) (隔 日1次 )3次 陰 性 。 對 接 觸 者 嚴(yán) 密 檢 疫 5日 ，同 時(shí) 進(jìn) 行 醫(yī) 學(xué) 觀 察 與 2次 糞 檢 。 對 與 霍 亂病 人 接 觸 者 宜 進(jìn) 行 服 藥 預(yù) 防 ， 可 應(yīng) 用 多西 環(huán) 素 (第 1日 200mg， 第 2日 100mg)或諾 氟 沙 星 (200mg， 1日 3次 ， 連 服 2日 )。 77 (二 ) 切 斷 傳 播 途 徑 加 強(qiáng) 飲 水 消 毒 和 食 品 衛(wèi) 生 管 理 。 78 (三 ) 提 高 人 群 免 疫 力 1. B亞 單 位 全 菌 體 苗 (BSWC) 該

54、菌苗 保 護(hù) 率 為 65%85%左 右 ， 對 古 典 生物 型 的 預(yù) 防 作 用 優(yōu) 于 埃 爾 托 型 。 2.減 毒 口 服 霍 亂 菌 苗 (CVDl03HgR) 口 服 5 108個(gè) 這 種 變 異 株 的 健 康 志 愿 者可 獲 得 100%的 保 護(hù) 。 一 般 認(rèn) 為 保 護(hù) 作 用至 少 可 持 續(xù) 6個(gè) 月 。 出 血 性 大 腸 桿 菌0157： H7感 染 80 概 述 由 大 腸 桿 菌 感 染 引 起 的 腸 炎 稱 為 大 腸 桿 菌 腸 炎 。大 腸 桿 菌 可 分 為 致 病 性 和 非 致 病 性 兩 大 類 ， 非致 病 性 大 腸 桿 菌 為 人

55、類 腸 道 內(nèi) 的 正 常 寄 殖 菌 ，但 在 某 些 條 件 下 可 引 起 感 染 。 臨 床 上 常 見 的 有大 腸 桿 菌 所 致 的 尿 路 感 染 、 膽 道 感 染 、 腹 膜 炎 、新 生 兒 腦 膜 炎 和 敗 血 癥 等 。 而 致 病 性 大 腸 桿 菌致 病 性 強(qiáng) ， 能 引 起 腸 炎 ， 是 急 性 腹 瀉 的 重 要 致病 菌 ， 故 又 被 稱 為 致 瀉 性 大 腸 桿 菌 。 81 概 述常 見 的 有 產(chǎn) 腸 毒 素 性 大 腸 桿 菌 (ETEC)、致 病 性 大 腸 桿 菌 (EPEC)、 侵 襲 性 大 腸 桿菌 (EIEC)、 出 血 性 大

56、 腸 桿 菌 (EHEC)和 粘附 性 大 腸 桿 菌 (EAEC)。 0157:H7是 EHEC的主 要 致 病 因 子 ， 感 染 后 能 引 起 出 血 性 腸炎 、 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 （ TTP） 和溶 血 尿 毒 癥 綜 合 征 （ HUS） ， 故 是 一 種 比較 嚴(yán) 重 的 致 病 性 大 腸 桿 菌 感 染 。 82 病 原 學(xué) 大 腸 桿 菌 的 抗 原 血 清 型 包 括 菌 體 (O)、 鞭 毛 (H)和 莢 膜 (K)抗 原 。 表 明 血 清 型 的 方 式 按 O： K： H次 序 。 O抗 原 已 知 有 169種 ， 為 脂 多 糖

57、(LPS)，組 成 細(xì) 胞 壁 耐 熱 成 分 。 H抗 原 由 鞭 毛 素 組 成 ，為 耐 熱 蛋 白 質(zhì) 。 至 今 已 發(fā) 現(xiàn) 60種 ， 其 特 異 性 由氨 基 酸 的 含 量 和 排 列 次 序 而 定 ， 但 致 病 性 尚 未明 確 。 莢 膜 抗 原 為 酸 性 多 糖 ， 稱 為 K抗 原 ， 以免 疫 擴(kuò) 散 或 對 流 免 疫 電 泳 測 定 有 103種 K抗 原 ，具 有 抗 吞 噬 和 依 賴 補(bǔ) 體 殺 滅 細(xì) 菌 的 作 用 。0157:H7因 其 菌 體 抗 原 “ O”排 序 第 157， 鞭 毛 抗原 “ H”排 序 第 7而 得 名 。 83 致 病

58、 因 素 0157:H7大 腸 桿 菌 具 侵 襲 力 ， 且 產(chǎn) 生 的 一 種 毒素 與 痢 疾 桿 菌 的 志 賀 毒 素 比 較 在 氨 基 酸 序 列 上基 本 一 致 ， 兩 者 的 毒 性 可 以 互 相 被 對 方 的 抗 毒素 完 全 中 和 。 于 是 就 將 0157:H7大 腸 桿 菌 產(chǎn) 生的 毒 素 命 名 為 志 賀 樣 毒 素 ； 由 于 這 種 毒 素 能 使非 洲 綠 猴 腎 細(xì) 胞 (vero)變 性 壞 死 ， 故 也 稱 VT毒素 。 毒 素 結(jié) 構(gòu) 的 完 整 性 是 致 病 的 必 備 條 件 。 完整 的 毒 素 由 一 個(gè) 毒 素 的 活 性

59、中 心 A亞 單 位 和 5個(gè)無 毒 性 的 B亞 單 位 組 成 。 病 原 菌 的 毒 素 是 主 要致 病 因 子 。 84 流 行 病 學(xué) 1傳 染 源 及 貯 存 宿 主我 國 從 牛 、 羊 、 豬 、 雞 的 糞 便 ， 牛 肉 、雞 肉 、 魚 、 腌 菜 等 食 品 ， 蒼 蠅 以 及 湖 水中 都 分 離 到 O157:H7大 腸 桿 菌 。 上 述 家 畜是 0157:H7大 腸 桿 菌 的 貯 存 宿 主 ， 是 該 病的 傳 染 源 。 當(dāng) 然 ， 人 也 可 作 為 傳 染 源 ，尤 其 是 無 癥 狀 攜 帶 者 。 85 流 行 病 學(xué)2 傳 播 途 徑 （ 1

60、） 食 物 傳 播 ： 病 原 菌 可 通 過 被 污 染 的 肉類 、 果 品 、 蔬 菜 等 食 品 傳 染 給 人 。 所 以 說0157:H7大 腸 桿 菌 感 染 是 食 源 性 傳 染 病 ， 也 是人 獸 共 患 病 。 （ 2） 水 源 污 染 ： 水 體 污 染 ， 如 泳 池 、 湖 水 、井 水 等 均 可 造 成 傳 播 。 （ 3） 接 觸 傳 播 ： 人 之 間 主 要 通 過 接 觸 傳 播 ，二 代 患 者 癥 狀 較 輕 ， 出 現(xiàn) 出 血 性 腸 炎 的 比 例 較低 。 86 流 行 病 學(xué)3 易 感 人 群普 遍 易 感 ， 兒 童 、 老 人 發(fā) 病

61、率 高 ， 且 癥 狀 嚴(yán) 重 ，易 伴 并 發(fā) 癥 。4 流 行 特 征 （ 1） 季 節(jié) 分 布 ： 5 9月 流 行 ， 7 8月 為 高峰 ， 多 以 集 體 食 物 中 毒 而 暴 發(fā) 。 其 流 行 是 先 見散 發(fā) 病 例 ， 繼 而 小 型 暴 發(fā) 。 （ 2） 年 齡 分 布 ： 國 外 以 兒 童 、 老 人 為 主 。國 內(nèi) 一 組 報(bào) 告 平 均 年 齡 55歲 （ 最 小 5歲 ， 最 大90歲 ） ， 以 老 年 居 多 ， 大 于 60歲 者 占 67.4%。 87 流 行 病 學(xué)5 流 行 情 況 （ 1） 國 外 ： 出 血 性 大 腸 桿 菌 EHEC主 要

62、 引 起散 發(fā) 性 感 染 ， 也 可 引 起 爆 發(fā) 流 行 。 自 從 1983年首 次 從 出 血 性 腸 炎 分 離 出 本 菌 以 來 ， 美 國 、 加拿 大 、 德 國 等 地 發(fā) 生 多 起 爆 發(fā) 流 行 （ 約 60多 次 ，每 次 約 2萬 人 感 染 ） 。 1993年 在 美 國 ， 暴 發(fā) 流行 造 成 700余 名 兒 童 感 染 ， 51人 發(fā) 生 了 HUS， 4人 死 亡 。 1996年 在 日 本 ， 流 行 先 后 歷 時(shí) 近 3個(gè)月 ， 波 及 30多 個(gè) 都 府 縣 。 根 據(jù) 1996-08-01日 本厚 生 省 的 統(tǒng) 計(jì) 資 料 ， 共 有 8

63、444名 兒 童 感 染 ， 數(shù)百 人 住 院 ， 7人 死 亡 。 88 流 行 病 學(xué)（ 2） 國 內(nèi) ： 1999年 5 9月 ， 蘇 皖 北 部 地區(qū) 發(fā) 生 感 染 性 腹 瀉 并 發(fā) 多 臟 器 功 能 損 害患 者 ， 徐 州 市 多 家 醫(yī) 院 共 收 治 147例 ， 其中 有 病 歷 記 錄 者 139例 ， 治 療 存 活 18例 ，存 活 率 13%， 住 院 死 亡 及 自 動(dòng) 出 院 者 為87%， 主 要 死 亡 原 因 為 呼 吸 衰 竭 。 經(jīng) 流 行病 學(xué) 調(diào) 查 和 有 關(guān) 單 位 的 鑒 定 ， 確 定 為 出血 性 大 腸 桿 菌 O157： H7感

64、染 所 致 。 89 臨 床 表 現(xiàn) 0157： H7感 染 的 臨 床 表 現(xiàn) 可 從 無 癥 狀 帶菌 至 非 血 性 腹 瀉 、 出 血 性 腸 炎 、 溶 血 尿毒 綜 合 征 （ 病 死 率 可 達(dá) 30%） 及 血 栓 性 血小 板 減 少 性 紫 癜 （ 病 死 率 可 達(dá) 75%） 。 接觸 病 原 菌 至 發(fā) 病 時(shí) 間 平 均 為 3天 ， 潛 伏 期最 短 為 l天 ， 最 長 為 10天 。 多 數(shù) 出 血 性 結(jié)腸 炎 患 者 于 7天 內(nèi) 自 行 恢 復(fù) 。 90 （ 一 ） 出 血 性 腸 炎出 血 性 腸 炎 的 典 型 臨 床 癥 狀 是 突 發(fā) 性 腹 痛

65、、 血性 糞 便 、 低 熱 或 不 發(fā) 熱 。 這 3個(gè) 癥 狀 可 以 說 是出 血 性 腸 炎 與 其 它 腹 瀉 病 相 區(qū) 別 的 3大 特 征 。其 中 腹 痛 可 以 是 痙 攣 性 的 劇 烈 疼 痛 ， 有 時(shí) 和 闌尾 炎 的 疼 痛 差 不 多 。 典 型 的 糞 便 標(biāo) 本 中 血 很 多 ，糞 很 少 ， 可 以 是 類 似 下 消 化 道 出 血 樣 的 鮮 血 。有 時(shí) 患 者 只 有 水 樣 便 。 大 約 10 左 右 的 病 人 有發(fā) 熱 。 與 炎 癥 性 結(jié) 腸 炎 的 區(qū) 別 是 無 明 顯 發(fā) 熱 ，糞 便 中 沒 有 炎 性 排 出 物 。 從 糞

66、 便 標(biāo) 本 里 分 離 到0157:H7大 腸 桿 菌 就 可 以 診 斷 為 0157:H7大 腸 桿菌 感 染 。 91 （ 二 ） 溶 血 尿 毒 綜 合 征除 了 出 血 性 腸 炎 外 ， 0157:H7大 腸 桿 菌 還 可 以引 起 HUS， 特 別 是 老 人 和 兒 童 病 例 的 病 死 率 較高 ， 過 去 即 使 在 發(fā) 達(dá) 國 家 ， 亦 高 達(dá) 50 以 上 。由 于 對 本 病 的 認(rèn) 識(shí) 和 醫(yī) 療 水 平 的 提 高 ， 其 病 死率 已 有 所 降 低 ， 但 仍 可 高 達(dá) 10 。 HUS主 要 有 3大 特 征 ： 急 性 腎 功 能 衰 竭 、 血 小板 減 少 、 溶 血 性 貧 血 。 前 驅(qū) 癥 狀 是 血 性 腹 瀉 或腹 痛 ， 每 日 腹 瀉 2 5次 ， 嚴(yán) 重 者 可 發(fā) 熱 ， 其 臨床 癥 狀 與 痢 疾 不 同 ， 不 具 有 膿 血 便 和 里 急 后 重癥 狀 。 92 （ 三 ） 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 患 者 多 為 20 30歲 青 年 .大 約 40 的 病 人 臨 床表 現(xiàn) 為 “ 五