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1、ECMO體外膜肺氧和護(hù)理岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院2015/9/26 概 念 ：體 外 膜 肺 氧 合 （ Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是 一 種 持 續(xù) 體 外 生 命 支 持 手 段 ， 通 過 體 外 設(shè)備 長(zhǎng) 時(shí) 間 全 部 或 部 分 代 替 心 、 肺 功 能 ， 使 心 臟 、肺 臟 得 以 充 分 休 息 ， 為 心 臟 、 肺 臟 病 變 治 愈 及 功能 恢 復(fù) 爭(zhēng) 取 時(shí) 間 。 體 外 膜 肺 氧 合 -ECMO? 驅(qū) 動(dòng) 泵 不 間 斷 電 源空 氧 混 合 器氧 飽 和 度 儀氧 氣 瓶搖 把 水 箱氧 合 器 驅(qū) 動(dòng)

2、泵 氧 合 器 空 氧 混 合 器 變 溫 水 箱 管 路 系 統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 系 統(tǒng) 患 者 轉(zhuǎn) 運(yùn) 系 統(tǒng) CB Package ECMO的 本 質(zhì) 是 一 種 改 良 的 人 工心 肺 機(jī) ,最 核 心 的 部 分 是 膜 肺 和血 泵 ,分 別 起 人 工 肺 和 人 工 心 的作 用 。ECMO運(yùn) 轉(zhuǎn) 模 式 ： 靜 脈 血 靜 脈 支 持 肺 靜 脈 血 動(dòng) 脈 支 持 心 肺 重 癥 爆 發(fā) 性 心 肌 炎ECMO輔 助 ， 其 中 心 臟 停 搏 30-60min， 仍 成 功 救 治 H1N1患 者 ,ECMO輔助 15天 ,成 功 撤 離ECMO ECMO的操作流程及護(hù)理 EC

3、MO的操作流程及護(hù)理Content 03Content 02Content 01ECMO安 裝 前 準(zhǔn) 備 ECMO安 裝 中 流 程 ECMO安 裝 后 護(hù) 理 ECMO是 一 項(xiàng) 復(fù) 雜 而 綜 合 的 治 療 技 術(shù) ， 開 展 此 項(xiàng) 工 作需 要 一 個(gè) 精 誠(chéng) 合 作 ， 各 盡 其 責(zé) 的 一 支 團(tuán) 隊(duì) 。 在 這 支 團(tuán)隊(duì) 中 ， 醫(yī) 生 負(fù) 責(zé) 選 擇 適 應(yīng) 癥 、 建 立 和 撤 除 ECMO， 處 理輔 助 期 間 的 活 動(dòng) 性 出 血 以 及 并 發(fā) 癥 ， 以 及 常 規(guī) 治 療 工作 。 體 外 循 環(huán) 師 負(fù) 責(zé) ECMO前 期 系 統(tǒng) 調(diào) 試 和 運(yùn) 行

4、期 間 的管 理 ， 并 對(duì) 緊 急 情 況 進(jìn) 行 處 理 。 護(hù) 士 負(fù) 責(zé) 日 常 護(hù) 理 工作 ， 協(xié) 助 監(jiān) 測(cè) 體 外 循 環(huán) 中 的 異 常 情 況 。 1、 明 確 適 應(yīng)證 。 2、 明 確 ECMO支 持 的 方 式和 途 徑 。 安 裝 前 準(zhǔn) 備 支 持 模 式 模 式 意 義 置 管 選 擇置 管 位 置 適 用 對(duì) 象 V-A ECMO 同 時(shí) 支 持循 環(huán) 和 呼吸 功 能 ，維 持 較 高的 動(dòng) 脈 血氧 分 壓 ，為 患 者 提供 足 夠 的氧 供 和 有效 的 循 環(huán)支 持 。 股 靜 脈 -股 動(dòng) 脈 適 用 于 成 人 或 體 重 較 大 兒 童 。存

5、在 上 半 身 冠 狀 動(dòng) 脈 和 腦 組織 灌 注 不 充 分 的 缺 點(diǎn) 。 頸 內(nèi) 靜 脈 -頸 動(dòng) 脈 嬰 幼 兒 常 用 。 不 足 之 處 是 非搏 動(dòng) 灌 注 成 分 較 多 ， 血 流 動(dòng)力 學(xué) 不 易 保 持 穩(wěn) 定 。 右 心 房 -升 主 動(dòng) 脈 插 管 及 撤 除 操 作 復(fù) 雜 ， 但 由于 在 主 動(dòng) 脈 根 部 灌 注 ， 有 利于 改 善 心 肌 供 血 。 盡 量 采 用外 周 血 管 插 管 ， 以 減 少 出 血和 感 染 的 概 率 。 V-V ECMO 適 用 于 肺部 病 變 ，僅 需 要 呼吸 功 能 支持 的 患 者 。代 替 肺 功能 ， 為

6、低氧 的 血 液提 供 氧 合 。 左 股 靜 脈 -右 股 靜脈頸 內(nèi) 靜 脈 -右 股 靜脈 麻 醉 師體 外 循 環(huán) 師呼 吸 理 療 師 護(hù) 士醫(yī) 生 適 應(yīng) 癥 、 建 立和 撤 除 、 診 療前 期 系 統(tǒng) 調(diào) 試 、管 理 日 常 護(hù) 理協(xié) 助 監(jiān) 測(cè)配 合 、 溝 通團(tuán) 隊(duì)安 裝 前 準(zhǔn) 備 3、 人 員 準(zhǔn) 備 。（ 1） 人 員 數(shù) 量 ： 由 三 名 醫(yī) 師 、 三 名 護(hù) 士 、 組 成 ECMO小 組 ， 分 工 明 確 。（ 2） 工 作 分 工 ：安 裝 前 準(zhǔn) 備人 員 安 排 工 作 任 務(wù) 醫(yī) 生 1號(hào) 主 刀 醫(yī) 生 ， 負(fù) 責(zé) ECMO置 管 ， 人 員

7、 組 織 安 排 。醫(yī) 生 2號(hào) 一 助 ， 負(fù) 責(zé) 協(xié) 助 1號(hào) 醫(yī) 生 置 管 。醫(yī) 生 3號(hào) 監(jiān) 管 患 者 ， 負(fù) 責(zé) 患 者 ECMO建 立 期 間 患 者 管 理 ， 備 血 。護(hù) 士 1號(hào) 負(fù) 責(zé) 準(zhǔn) 備 器 材 （ 1） ， ECMO管 路 預(yù) 沖 ， 臺(tái) 上 協(xié) 助 。護(hù) 士 2號(hào) 負(fù) 責(zé) 準(zhǔn) 備 器 材 （ 2） ， ECMO管 路 預(yù) 沖 ， 臺(tái) 下 協(xié) 助 。 護(hù) 士 3號(hào) 負(fù) 責(zé) 準(zhǔn) 備 器 材 （ 3） ， 監(jiān) 管 患 者 。 4、 備 物 ， 備 藥（ 1） 主 要 器 材 ： ECMO儀 器 及 輔 助 設(shè) 備（ 水 箱 、 ACT、 動(dòng) 靜 脈 血 氧 飽 和

8、 度 、 管路 壓 力 監(jiān) 測(cè) 等 ） ECMO套 包 一 件 、 動(dòng) 靜脈 插 管 各 一 根 （ A： 15F， V： 19 21F） 、無 影 燈 一 臺(tái) 。 （ 2） 其 他 耗 材 ： 無 菌 衣 包 一 個(gè) 、 無 菌手 術(shù) 鋪 巾 包 一 個(gè) 、 血 管 切 開 包 一 個(gè) 、 清創(chuàng) 縫 合 包 一 個(gè) 、 換 藥 包 一 個(gè) 、 側(cè) 肢 循 環(huán)管 路 包 一 個(gè) 、 無 菌 剪 刀 2把 、 置 管 導(dǎo) 絲一 根 、 各 型 號(hào) 皮 膚 及 血 管 縫 線 若 干 、 無菌 外 科 手 套 多 雙 、 無 菌 紗 布 、 無 菌 棉 墊 、500ml生 理 鹽 水 2袋 、 3

9、000ml鹽 水 一 袋 、肝 素 鈉 注 射 液 、 各 型 號(hào) 注 射 器 、 固 定 膠布 、 繃 帶 、 外 接 空 氣 氧 氣 源 。 （ 3） 藥 品 準(zhǔn) 備 ： 備 血 、 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 藥 （ 力 月 西 、 芬 太 尼 、 地 佐 辛 等 ） 、 用 于全 身 肝 素 化 及 肝 素 維 持 的 肝 素 藥 液 。 安 裝 前 準(zhǔn) 備 5、 患 者 準(zhǔn) 備 備 齊 搶 救 藥 品 、 物 品 ，隨 時(shí) 準(zhǔn) 備 復(fù) 蘇 密 切 監(jiān) 護(hù) 、 應(yīng) 用 血 管 活 性 藥 呼 吸 支 持 化 驗(yàn) 檢 查 評(píng) 估 置 管 部 位 備 皮 合 血 全 身 肝 素 化 前 ， 完 成 動(dòng)

10、 靜 脈 置 管血 氣 、 ACT血 常 規(guī) 等 化驗(yàn) 評(píng) 估 血 運(yùn) 、 借 助 血 管 超聲安 裝 前 準(zhǔn) 備 1.確 認(rèn) 依 據(jù) 患 者 病 情 再 次 確 定 ECMO支 持 模 式 及途 徑 。 2.安 排 ECMO組 員 按 照 表 二 的 工 作 任 務(wù) 做 好 術(shù) 前各 類 用 物 準(zhǔn) 備 。 3.置 管 醫(yī) 生 1號(hào) 、 2號(hào) 洗 手 、 消 毒 、 鋪 巾 、 穿 手術(shù) 衣 做 好 置 管 前 患 者 準(zhǔn) 備 ， 開 始 手 術(shù) 進(jìn) 行 置 管 。醫(yī) 生 3號(hào) 注 意 觀 察 手 術(shù) 期 間 患 者 病 情 及 應(yīng) 對(duì) 患 者術(shù) 間 出 現(xiàn) 的 各 類 緊 急 情 況 。安

11、裝中流程 一 、 直 視 下 置 管 置 管 方 式 二 、 經(jīng) 皮 穿 刺 置 管 4.護(hù) 士 3號(hào) 術(shù) 前 測(cè) 量 ACT值 一 次 ， 以 指 導(dǎo) 術(shù) 中 肝 素化 治 療 。 遵 醫(yī) 囑 使 用 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 藥 。 遵 醫(yī) 囑 在 血管 穿 刺 或 血 管 切 開 前 30min給 與 患 者 全 身 肝 素 化治 療 。 按 照 100u/kg的 肝 素 液 量 予 以 靜 脈 推 注（ 常 用 為 ： 50kg體 重 患 者 給 與 肝 素 40mg靜 推 ） 。負(fù) 責(zé) 手 術(shù) 過 程 中 患 者 病 情 觀 察 及 緊 急 情 況 處 理 。安裝中流程 抗 凝 管 理u 預(yù)

12、充 液 內(nèi) 肝 素 100U/100mlu 體 內(nèi) 肝 素 50-100U/kg（ ACT300秒 ， 插 管 ）u 持 續(xù) 滴 注 肝 素 20 60U/(kg h)u 無 活 動(dòng) 出 血 ： ACT維 持 在 160 200su 有 活 動(dòng) 出 血 ： ACT維 持 在 130 160su 輔 助 流 量 減 低 時(shí) 需 維 持 ACT在 高 限 水 平 。u 高 流 量 輔 助 、 臟 器 出 血 或 胸 腔 引 流 進(jìn) 行 性 增 多 ， ACT可 維 持 在 低 限 水 平 。 u 參 考 APTT 5、 預(yù) 沖 管 路安 裝 中 流 程 緊 密 配 合 、 熟 練 流 程 、 無

13、菌 操 作 護(hù) 士 1號(hào) 、 2號(hào) 在 醫(yī) 生 置 管 同時(shí) 開 始 預(yù) 沖 管 路 ： A端 及 V端 接入 3000ml鹽 水 依 靠 重 力 作 用預(yù) 沖 ， 排 盡 管 路 、 離 心 泵 頭 、氧 合 器 及 側(cè) 支 旁 路 管 道 中 的 空氣 夾 閉 A、 V端 連 接 鹽 水 處 將 管 道 裝 機(jī) ， 預(yù) 沖 過 程 中 注 意保 護(hù) 好 離 心 泵 頭 ， 連 接 好 流 量傳 感 器 、 外 接 氧 源 （ 空 氧 混 合器 ） 、 水 箱 轉(zhuǎn) 機(jī) 試 運(yùn) 行 ， 注意 管 路 中 是 否 有 殘 留 氣 體 ， 轉(zhuǎn)速 與 流 量 是 否 匹 配 （ 1000： 1） 運(yùn)

14、 轉(zhuǎn) 正 常 即 可 備 用 。預(yù) 沖 液 包 括 ： 晶 體 液 （ 生 理 鹽水 、 林 格 氏 液 等 ） ， 膠 體 液 （ 代 血 漿 ） ， 庫(kù) 血 、 血 漿 、 白蛋 白 。 排 氣 用 接 氧 氣 6.管 道 裝 機(jī) 結(jié) 束 后 護(hù) 士 1號(hào) 洗 手 穿 手 術(shù) 衣 上 臺(tái) 協(xié) 助 醫(yī) 生 置 管 ，準(zhǔn) 備 配 制 500ml鹽 水 1支 肝 素 液 無 菌 加 入 臺(tái) 上 治 療 碗 中 。護(hù) 士 2號(hào) 臺(tái) 下 協(xié) 助 ， 準(zhǔn) 備 好 正 確 型 號(hào) 動(dòng) 靜 脈 插 管 的 管 道 遞給 臺(tái) 上 護(hù) 士 1號(hào) ， 補(bǔ) 充 手 術(shù) 中 隨 時(shí) 需 要 物 品 。7.連 接 置

15、 管 成 功 后 ， 護(hù) 士 2號(hào) 將 預(yù) 沖 好 的 ECMO管 路 無 菌 遞 給臺(tái) 上 護(hù) 士 1號(hào) ， 協(xié) 助 醫(yī) 生 進(jìn) 行 臺(tái) 上 無 氣 泡 連 接 管 路 ， 注 意V-A模 式 時(shí) 連 接 好 旁 路 。8.運(yùn) 轉(zhuǎn) 管 路 連 接 成 功 后 ， 再 次 檢 查 管 路 連 接 是 否 正 確 。 松 開 V端 夾 管鉗 ECMO轉(zhuǎn) 速 調(diào) 至 1000轉(zhuǎn) 松 開 A端 夾 管 鉗 逐 漸 加 大 流 量 至 所 需 治療 流 量 ， 觀 察 A管 與 V管 內(nèi) 血 液 顏 色 ， 是 否 存 在 管 道 抖 動(dòng) 現(xiàn) 象 ， 轉(zhuǎn) 速 與流 量 是 否 匹 配 。 9.ECMO

16、運(yùn) 轉(zhuǎn) 正 常 后 ， 將 各 項(xiàng) 輔 助 設(shè) 備 連 接 好 （ 氧 飽 和 度 監(jiān) 測(cè) 、 壓 力 監(jiān) 測(cè) 、水 箱 ） 。 醫(yī) 護(hù) 共 同 清 理 臺(tái) 上 器 械 數(shù) 目 相 符 后 方 能 撤 離 各 類 物 品 。 安裝中流程 10.固 定 理 順 管 路 ， 做 好 管 路 的 固 定 ， V-A模 式 中 護(hù) 士 3號(hào) 確 定 置 管 側(cè)足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 位 置 。 遵 醫(yī) 囑 配 制 持 續(xù) 泵 入 的 肝 素 液 。 （ 按 照 2060u/(kg.h)， 常 用 為 ： 50kg體 重 患 者 用 50ml鹽 水 1支 肝 素 液 以 23ml/h泵 入 ， 據(jù) AC

17、T水 平 調(diào) 整 ， 維 持 ACT值 160 200s） 。 旁 路 沖 洗 液 。（ 500mlNS 1支 肝 素 液 ， 每 次 沖 量 10 20ml） 。11.特 殊 監(jiān) 測(cè) 頻 率 據(jù) 醫(yī) 囑 監(jiān) 測(cè) CVPQ1h、 尿 量 Q1h、 ABGQ2h、ACTQ2h、 旁 路 沖 洗 Q2h。 ECMO運(yùn) 行 中 后 期 ， 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 及內(nèi) 環(huán) 境 趨 于 穩(wěn) 定 后 ， 可 調(diào) 整 ABGQ24、 ACTQ4h。12.注 意 事 項(xiàng) （ 1） 禁 用 脂 性 藥 物 ， 如 異 丙 酚 、 脂 肪 乳 等 ， 以 減 少 膜式 氧 合 器 血 漿 滲 漏 的 發(fā) 生 。（

18、2） 當(dāng) 離 心 泵 轉(zhuǎn) 數(shù) 與 流 量 不 相 符 、 出 現(xiàn) 血 紅 蛋 白 尿 等 情 況 時(shí) ， 提 示 可 能有 血 栓 形 成 ， 此 時(shí) 可 用 聽 診 器 聽 到 泵 運(yùn) 轉(zhuǎn) 聲 音 異 常 ， 模 肺 存 在 血 漿 滲 漏 。 安裝中流程 VA-ecmo側(cè) 肢 循 環(huán) 的 建 立 及 護(hù) 理 ：1、 沖 管 液 的 配 置 ：0.9%氯 化 鈉 注 射 液 500ml+肝 素 1支 +罌 粟 堿 30mg2、 沖 管 方 法 ：沖 管 液 20ml沿 血 流 方 向 沖 洗 旁 路 Q2H3、 注 意 事 項(xiàng) ：禁 止 空 氣 進(jìn) 入嚴(yán) 格 無 菌 操 作 ， 保 持 所

19、有 接 口 無 血 跡 ECMO管 路 肢 體 固 定 ECMO的 撤 離ECMO撤 除 指 征（ 1） ECMO灌 注 流 量 減 少 至 機(jī) 體 正 常 血 流 量 10 -25 ， 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 仍 維 持 穩(wěn) 定 。（ 2） 血 管 活 性 藥 物 用 量 不 大 ， 且 依 賴 性 小 。（ 3） 心 電 圖 無 心 律 失 常 或 心 肌 缺 血 的 表 現(xiàn) 。（ 4） X線 胸 片 正 常 ， 肺 順 應(yīng) 性 改 善 ， 氣 道 峰 壓 下 降 。（ 5） 膜 式 氧 合 器 的 吸 入 氧 濃 度 已 降 至 21 ， 機(jī) 械 通 氣的 FiO2 50 ， PIP 30c

20、mH2O， PEEP 8cmH2O， 而血 氣 正 常 。（ 6） 在 ECMO支 持 7-10d后 有 下 述 情 況 時(shí) ， 應(yīng) 終 止 并撤 除 輔 助 ： 不 可 逆 的 腦 損 傷 、 頑 固 性 出 血 、 肺 部 出現(xiàn) 不 可 逆 損 害 、 其 他 重 要 臟 器 功 能 嚴(yán) 重 衰 竭 。 V-AECMO脫 機(jī) 指 標(biāo)u 心 臟 ： SaO2 ,血 壓 ， 心 電 圖 正 常u 超 聲 心 臟 收 縮 舒 張 正 常u ECMO流 量 小 于 心 輸 出 量 的 10-20u 藥 物V-VECMO脫 機(jī) 指 標(biāo) u 肺 臟 ： 各 種 檢 查 結(jié) 果 好 轉(zhuǎn) ， 肺 順 應(yīng)

21、性 改 善 PaO2 ， PaCO2 ， 氣 道 峰 壓 u V-VECMO停 止 氣 流 后 患 者 相 關(guān) 指 標(biāo) 無 明 顯 變 化 ECMO的 撤 離u 撤 離 后 再 轉(zhuǎn) 的 風(fēng) 險(xiǎn) u 撤 離 是 一 個(gè) 逐 漸 降 低 ECMO支 持 的 過 程 u V-AECMO： 血 流 量 逐 漸 降 低 （ 10ml/kg)， 注 意 ACT值 ，加 強(qiáng) 監(jiān) 測(cè) 次 數(shù) u V-VECMO： 氣 體 流 量 和 氧 濃 度 逐 漸 降 低 直 至 關(guān) 閉 ， 血流 量 不 必 降 得 很 低 33 撤 除 建 立 要 快 ， 撤 除 要 慢 ， 階 段有 病 變 好 轉(zhuǎn) 的 診 斷 學(xué)

22、依 據(jù) 移 植 等 情 況 除 外輔 助 流 量 （ 血 、 氣 ） 降 低 ，可 維 持 正 常 代 謝 具 體 情 況 具 體 分 析 ECMO拔 管（ 一 ） 切 開 技 術(shù) 插 管 /半 切 開 技 術(shù) 插 管 1、 靜 脈 的 處 理 靜 脈 上 縫 置 荷 包 線 ， 這 樣 拔 管 后 可 以 結(jié) 扎 荷 包 線 止 血 有 條 件 的 可 以 修 補(bǔ) 靜 脈 。 2、 動(dòng) 脈 的 處 理 一 般 動(dòng) 脈 拔 管 需 要 修 補(bǔ) 血 管 壁（ 二 ） 穿 刺 技 術(shù) 插 管 拔 除 插 管 后 需 要 壓 迫 止 血 20-30min， 沙 袋 壓 迫 4-6h，同 側(cè) 肢 體

23、制 動(dòng) 。 動(dòng) 脈 處 理 一 般 同 上 ， 也 有 醫(yī) 院 直 接 按 壓 ECMO安 裝 后 護(hù) 理 Content 03Content 02Content 01初 始 階段 監(jiān) 護(hù) 支 持 階段 監(jiān) 護(hù) 終 止 階段 監(jiān) 護(hù) ECMO上機(jī)流量管理 心 功 能 支 持 的 輔 助 流 量 高 于 呼 吸 支 持 的 流 量 ； 初 始 階 段 高 流 量 輔 助 以 改 善 機(jī) 體 缺 氧 ； 盡 量 維 持 較 低 的 LAP、 CVP； 維 持 滿 意 的 SvO2 高 流 量 輔 助 時(shí) ， 應(yīng) 逐 步 減 低 正 性 肌 力 藥 物 的 用 量 。 流 量 (a). 新 生 兒

24、:150ml/kg/min(b). 嬰 兒 : 100ml./kg/min(c) . 兒 童 : 75 -100ml/kg/min(d). 成 人 : 50 75ml/kg/min(e). V V ECMO在 此 基 礎(chǔ) 上 增 加 20 流 量 （ because higher blood flow will be required for adequate gas exchange because of recirculation ）（ f） 足 夠 的 組 織 灌 注 需 要 保 證 一 、 初 始 階 段 監(jiān) 護(hù) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 呼 吸 氧 合 的 觀 察 ECMO參 數(shù)

25、的 觀 察 創(chuàng) 面 及 插 管 處 出 血 肢 體 血 運(yùn) 的 監(jiān) 測(cè) SPO2升 高PO2升 高PCO2下 降酸 堿 乳 酸 紊 亂 糾 正逐 漸 減 少 呼 吸 機(jī) 參 數(shù)監(jiān) 測(cè) ACT 血 常 規(guī)（ 血 小 板 、 HB等 ） 加 強(qiáng) 臨 床 觀 察及 時(shí) 換 藥末 梢 涼 ？ 暖 ？ -保 暖 、水 箱 調(diào) 控 ？足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 情 況末 梢 顏 色 ： 紅 潤(rùn) ？ 灰 暗 ？ 花 斑 ？觀 察 CVP觀 察 IBP觀 察 PA 觀 察 流 速 轉(zhuǎn) 速 是 否 平 衡觀 察 管 道 有 無 抖 動(dòng) 二 、 支 持 階 段 監(jiān) 護(hù) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 監(jiān) 測(cè) 檢 查 化 驗(yàn) 的

26、追 蹤 呼 吸 機(jī) ECMO氧 合 器 監(jiān) 測(cè) 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施 支 持 階 段 監(jiān) 護(hù) ACT 血 小 板 血 細(xì) 胞 比 容 血 氣 、 生 化 檢 查無 活 動(dòng) 出 血ACT160 200s 有 活 動(dòng) 出 血ACT130 160s 50 109/L,應(yīng) 補(bǔ) 充Hb 100g/L,HCT 30%,應(yīng) 補(bǔ) 入 血 細(xì) 胞 有 無 低 蛋 白 水 腫有 無 黃 染 氧 合 器 氧 合 不 良 氧 合 器 支 持 時(shí) 間 過 長(zhǎng) ， 氧 合 能 力 將 下 降 ，需 要 更 換 氧 合 器 密 切 監(jiān) 測(cè) 氧 合 能 力 支 持 階 段 -機(jī) 械 并 發(fā) 癥血 栓 形 成 膜 肺 血 漿

27、 滲 漏 從 氧 合 器 出 氣 孔 有 血 漿 樣液 體 流 出 氧 合 能 力 下 降 可 出 現(xiàn) 跨 膜 肺 壓 力 的 升 高 支 持 階 段 - 壓力監(jiān)測(cè) Pre-Pump Pressure 負(fù) 壓 ， 以 不 超 過 30 mmHg為 原 則 負(fù) 壓 越 大 ， 越 易 溶 血Pre-Pump Pressure 300mmHg 氧 合 器 血 塊 凝 固 更 換 氧 合 器 Post-Oxygenator Pressure 氧 合 器 前 后 壓 力 差 Post-oxygenator Pressure正 壓 Pre-Pump Pressure負(fù) 壓Post-oxygenator

28、Pressure正 壓 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施一 、 神 志 的 觀 察鎮(zhèn) 靜 狀 態(tài) 患 者 表 現(xiàn) ： 不 清 醒 ,煩 躁 ,定 向 障 礙 ,不 自 主 動(dòng) 作 等 應(yīng) 密 切 觀 察 瞳 孔 變 化 ， 呼 喚 患 者認(rèn) 真 作 好 記 錄 ,給 予 必 要 的 藥 物治 療 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施二 、 氣 道 的 強(qiáng) 化 護(hù) 理呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 的 監(jiān) 測(cè) (潮 氣 量 ,通 氣 量 ,氣 道峰 壓 ,呼 吸 頻 率 等 )及 記 錄痰 液 量 ,顏 色 ,性 狀 的 觀 察 ，重 視 口 腔 護(hù) 理 ,防 止 VAP（ 呼 吸 機(jī)相 關(guān) 性 肺

29、 炎 ） 按 需 吸 痰 ,嚴(yán) 格 無 菌 操 作 ， 密 閉 及 防 護(hù) 三 、 體 溫 的 觀 察溫 度 過 低 凝 血 機(jī) 制 障 礙血 流 動(dòng) 力 學(xué) 紊 亂 體 溫 過 高 耗 氧 量 增 加維 持 體 溫 在 35-37 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施四 、 胃 腸 道 與 營(yíng) 養(yǎng) 支 持密 切 監(jiān) 測(cè) 胃 液 顏 色 性 質(zhì) ,胃 腸 蠕 動(dòng) ,排 氣 ,排便 情 況使 用 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) ， 防 止 胃 腸 脹 氣適 時(shí) 使 用 TPN禁 脂 肪 乳 、 異 丙 酚 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施五 、 出 入 量 的 監(jiān)

30、 測(cè)記 錄 每 小 時(shí) 入 量 ,尿 量 、 超 濾 量 等出 量評(píng) 估 皮 膚 彈 性每 小 時(shí) 入 量 遵 醫(yī) 囑 ,量 出 為 入 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施六 、 各 種 管 路 的 護(hù) 理保 證 管 路 留 置 位 置 準(zhǔn) 確 ,妥 善 固 定 ， 嚴(yán) 格交 接 班 、 避 免 牽 拉 ,打 折 -安 全 ！ ！ ！污 染 的 物 品 及 時(shí) 更 換 ： 三 通 ,接 頭治 療 ,給 藥 均 嚴(yán) 格 無 菌 操 作 ,加 強(qiáng) 手 衛(wèi) 生 管理 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施 七 、 皮 膚 護(hù) 理 八 、 水 、 電 解 質(zhì) 酸 堿 平 衡u 動(dòng) 脈 血u 靜 脈

31、 血u 電 解 質(zhì) ： 鈉 、 鉀 、 鈣u PH 7.3u PaO2 80-120mmHg（ VA） 50-70mmHg(VV)u PaCO2 35-45mmHg u SvO2 65- 75%u 病 情 穩(wěn) 定 后 3h檢 測(cè) 一 次u 經(jīng) 皮 血 氧 飽 和 度 監(jiān) 測(cè) 左 手 -灌 注 右 手 心 肺 功 能 支 持 階 段 強(qiáng) 化 護(hù) 理 措 施 可 能 會(huì) 遇 到 的 問 題 1 心 率 不 穩(wěn) ,血 壓 下 降 ,SPO2下 降 ,血 氣 異 常 等維 持 至 滿 意 的 循 環(huán) 及 內(nèi) 環(huán) 境 狀 態(tài)處 理 增 加 血 管 活 性 藥 用 量 ,提 高 呼 吸 機(jī) 輔 助 條 件

32、 _ - 繼 續(xù) ECMO輔 助2 系 統(tǒng) 或 管 路 血 栓 形 成 ,不 能 正 常 運(yùn) 轉(zhuǎn) 系 統(tǒng)處 理 - 迅 速 鉗 閉 動(dòng) 脈 ,靜 脈 端 ,立 即 通 知 醫(yī) 生 ,查 找 原 因 - 準(zhǔn) 備 撤 離 物 品 ,藥 品 ,搶 救 設(shè) 備 - 做 好 床 旁 監(jiān) 測(cè) 三 、 終 止 階 段 ECMO并 發(fā) 癥 的 護(hù) 理 觀 察出 血限 制 ECMO成 功 率 的 重 要 因 素 感 染 栓 塞溶 血ECMO并 發(fā) 癥 一 、 出 血 手 術(shù) 創(chuàng) 面 大 、 脫 管肝 素 化血 小 板 耗 竭臟 器 衰 竭缺 氧因 素 手 術(shù) 創(chuàng) 面插 管 處消 化 道頭 顱胸 腔 部 位 觀

33、察 插 管 部 位 出 血 ， 皮 膚 、 口 腔 粘 膜 出 血 點(diǎn) ,觀察 患 者 意 識(shí) 等 胸 管 引 流 量 ,尿 液 、 糞 便 、 胃 液 顏 色 及 性 狀 盡 量 減 少 肌 肉 、 皮 下 注 射 ， 以 動(dòng) 脈 管 路 采 血 注 意 保 護(hù) 黏 膜 ， 減 少 氣 道 及 鼻 腔 吸 引 準(zhǔn) 確 記 錄 出 血 量 ,根 據(jù) 化 驗(yàn) 成 分 輸 血護(hù) 理 觀 察 二 、 栓 塞腦 部 肢 體 加 強(qiáng) 神 志 ,瞳 孔 觀 察注 意 肢 體 活 動(dòng) 度 建 立 初 期 ， 每 半 小時(shí) 監(jiān) 測(cè) 足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng)及 下 肢 皮 膚 顏 色 、 溫度 ； 運(yùn) 轉(zhuǎn) 期 間

34、 ， 每 小 時(shí)監(jiān) 測(cè) 上 述 指 標(biāo) 并 記 錄 。 手 觸 法 超 聲 法 三 、 感 染 ICU環(huán) 境 保 持 清 潔 嚴(yán) 格 各 項(xiàng) 無 菌 操 作 ， 有 創(chuàng) 管 路 實(shí) 施 封 閉 管理 呼 吸 機(jī) 管 路 及 時(shí) 更 換 及 時(shí) 進(jìn) 行 病 原 學(xué) 培 養(yǎng) 置 管 處 敷 料 隨 時(shí) 更 換 及 時(shí) 利 用 胃 腸 功 能 ， 預(yù) 防 細(xì) 菌 移 位 加 強(qiáng) 皮 膚 護(hù) 理 ， 預(yù) 防 褥 瘡 四 、 溶 血 觀 察 尿 色 觀 察 有 無 黃 疸 觀 察 游 離 血 紅 蛋 白 觀 察 血 常 規(guī) 觀 察 肝 腎 功 及 時(shí) 告 知 醫(yī) 師 ECMO在支持治療中常見的安全問題及

35、防控? 問 題 1 ECMO灌 注 流 量 的 安 全 調(diào) 控 ？ECMO灌 注 流 量 的 安 全 范 圍 ： 2.5L-4.0L/min。影響ECMO灌注流量的原因？1.管道受阻：患者體位改變，躁動(dòng)，插管移位，管道扭曲、受壓。2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負(fù)平衡、液體補(bǔ)充不足（晶體與膠體的平衡）。3.高血壓：外周血管阻力過大。4.心肌頓抑：嚴(yán)重低心排。 5.ACT,APTT過低:ECMO系統(tǒng)容易凝血。 問 題 1 ECMO灌 注 流 量 的 安 全 調(diào) 控 ？解 決 辦 法 ：1.管 道 受 阻 ： 床 旁 超 聲 ， 床 旁 X線 ， 確 認(rèn) 插 管 位 置 ，

36、解 決 管 道 受 阻 。2.容 量 不 足 ， 中 心 靜 脈 回 流 減 少 ： 輸 血 補(bǔ) 液 、 補(bǔ) 充 容 量 。3.高 血 壓 ： 加 強(qiáng) 鎮(zhèn) 靜 ， 擴(kuò) 展 血 管 ， 降 低 血 壓 。4.心 肌 頓 抑 ： 終 止 ECMO。5.ACT,APTT過 低 :加 強(qiáng) 監(jiān) 測(cè) ， 調(diào) 整 肝 素 用 量 。排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現(xiàn)的流量錯(cuò)誤。 問 題 2 ECMO動(dòng) 靜 脈 飽 和 度 的 維 持 ？ 動(dòng)脈含氧量靜脈含氧量 問 題 2 ECMO動(dòng) 靜 脈 飽 和 度 的 維 持 ？ 問 題 2 ECMO動(dòng) 靜 脈 飽 和 度 的 維 持 ？影響血氧飽和度降低的原因?原因

37、有：1.患者因素:心輸出量下降導(dǎo)致的血循環(huán)量不足、周圍循環(huán)衰竭、貧血、肺部疾患等各種原因?qū)е碌难鹾瞎δ軠p低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.體內(nèi)氧耗增加:發(fā)熱,病人煩躁。 問 題 2 ECMO動(dòng) 靜 脈 飽 和 度 的 維 持 ？解決方法:1.即做血?dú)膺M(jìn)行對(duì)照。2.按ECMO灌注流量的調(diào)控方法處理。3.檢查ECMO氧氣系統(tǒng)，提高氧濃度，適當(dāng)加大氧流量。4.維持患者體位36-37度，充分鎮(zhèn)靜。 問 題 3 ACT（ 激 活 凝 血 時(shí) 間 ） 與 肝 素 調(diào) 控 ？1. ACT維持范圍 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管時(shí)首量：體內(nèi)0.5-1.0m

38、g/kg; 預(yù)充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：0.9%氯化鈉注射液50ml+肝素1支3. 無活動(dòng)性出血：ACT維持在160-200秒。4. 有活動(dòng)性出血：ACT維持在130-160秒。5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持 在低限水平。 問 題 4 ECMO氧 合 器 的 安 全 評(píng) 估 ?膜肺的安全評(píng)估的內(nèi)容:1. 膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏) 問 題 4 ECMO氧 合 器 的 安 全 評(píng) 估 ?人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn):動(dòng)脈氧分壓和氧飽和度 進(jìn)行性降低,PCO2升高。肉眼觀察可以見到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發(fā)黑），與膜肺氧合前

39、靜脈血顏色無明顯的差別，膜肺的氧合交換功能失效。 問 題 4 ECMO氧 合 器 的 安 全 評(píng) 估 ?原因：p 通氣-血流比例失調(diào)；p 膜肺出現(xiàn)血漿滲漏情況；p 靜脈輸入脂類藥物；p 膜肺的跨膜壓差升高；p 膜肺進(jìn)氣； 問 題 4 ECMO氧 合 器 的 安 全 評(píng) 估 ?預(yù)防與處理：檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調(diào)節(jié)閥，重新調(diào)整；ECMO期間避免使用脂類藥物，以免堵塞膜肺；出血血漿滲漏或者膜肺內(nèi)血栓形成時(shí)，如患者已接近恢復(fù)，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。 問 題 4 ECMO氧 合 器 的 安 全 評(píng) 估 ?更換ECMO膜肺注意事項(xiàng)：p更換膜肺需要由有經(jīng)驗(yàn)的ECMO

40、灌注師處理；p更換膜肺最安全是全套ECMO套包系統(tǒng)更換，p根據(jù)需要也可部分更換（技術(shù)難度高）；p更換膜肺時(shí)，嚴(yán)防空氣進(jìn)入；p更換膜肺技術(shù)要求：快（60秒內(nèi)）、準(zhǔn)、不出血； 問 題 5 ECMO離 心 泵 -監(jiān) 測(cè) 不 到 轉(zhuǎn) 速 ？表現(xiàn)：轉(zhuǎn)速監(jiān)測(cè)不顯示原因：p流量耦合劑干燥（傳感器中斷）；p電源中斷、UPS電池耗盡；p機(jī)械故障； 問 題 5 ECMO離 心 泵 -監(jiān) 測(cè) 不 到 轉(zhuǎn) 速 ？預(yù)防與處理：更換耦合劑；檢查離心泵電源、開關(guān)；（恢復(fù)電源）常備UPS電源；防止電源線被人為斷開；機(jī)械故障 ，立即使用手動(dòng)驅(qū)動(dòng)離心泵維持血流，更換ECMO機(jī)，通知廠家維修人員； 問 題 6 ECMO系 統(tǒng) 進(jìn)

41、氣 ？表現(xiàn)：離心泵內(nèi)有氣，ECMO管道內(nèi)出現(xiàn)氣泡原因：p預(yù)充排氣不徹底；pECMO負(fù)壓段部分密閉不全（三通、接頭等部位常見）p從負(fù)壓段給藥、抽血、測(cè)壓而進(jìn)氣； 問 題 6 ECMO系 統(tǒng) 進(jìn) 氣 ？預(yù)防與處理：ECMO轉(zhuǎn)機(jī)全面前嚴(yán)格檢查；檢查漏氣部位及原因，加固密閉；停泵排氣；(如某些膜肺具有自動(dòng)排氣功能)非緊急情況，不得在ECMO管道中加藥、抽血； 問 題 7 ECMO管 道 意 外 脫 出表現(xiàn)：ECMO期間插管脫出；靜脈端插管脫出，氣體進(jìn)入管道；動(dòng)脈端插管脫出血液大量流出管外。原因：p插管位置太淺；p插管后未充分固定，患者改變體位，躁動(dòng)拉脫插管。 問 題 7 ECMO管 道 意 外 脫 出

42、預(yù)防與處理：掌握插管置管深度，置管后充分固定；ECMO期間充分鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)；如果插管脫出,立即用阻斷鉗夾住脫出的管道,同時(shí)按壓出血部位，停機(jī)；外科止血，補(bǔ)充血容量，重新插管； 問 題 8 ECMO患 者 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) 安 全 ？ECMO常在緊急情況下建立，患者涉及醫(yī)院的各個(gè)科室，包括手術(shù)室、急診科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各種原因可能需要在科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，甚至院外轉(zhuǎn)運(yùn)。ECMO的轉(zhuǎn)運(yùn)原因:常由于條件所限,或因監(jiān)護(hù)、治療、管理、檢查（影像學(xué)）、再次手術(shù)的需要（心臟外科居多）。 問 題 8 ECMO患 者 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) 安 全ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)-具備條件1.設(shè)備：ECMO專用車（獨(dú)立設(shè)計(jì)），

43、可集中所有ECMO設(shè)備，隨ECMO患者床一起轉(zhuǎn)運(yùn)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)必備物品：UPS電源 氧氣瓶（10L）手動(dòng)離心泵 監(jiān)護(hù)儀輸液泵 除顫儀急救藥品 ECMO團(tuán)隊(duì)相關(guān)人員 問 題 8 ECMO患 者 的 轉(zhuǎn) 運(yùn) 安 全ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全：對(duì)患者及ECMO設(shè)備都要固定好，防止運(yùn)送途中碰撞、跌落。采取保護(hù)措施，防止ECMO管道受擠壓、拉托。如遇到離心泵電源中斷，應(yīng)及時(shí)使用緊急手動(dòng)離心泵。 細(xì) 心 ,責(zé) 任 心 、 有 效 溝 通 、 關(guān) 注 細(xì) 節(jié) . 在 ECMO治 療 中 良 好 的 護(hù) 理 配 合 能 有 效 地減 少 ECMO并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 和 惡 化 。 新 的 技 術(shù) 和 治 療 方 法 將 會(huì) 帶 來 更 多 的護(hù) 理 問 題 ， 這 有 待 于 所 有 的 護(hù) 理 同 仁 在 今后 的 護(hù) 理 實(shí) 踐 中 不 斷 積 累 。經(jīng) 驗(yàn)