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1、 1.熟 悉 康 復(fù) 護(hù) 理 程 序 的 各 步 驟 的 主 要 護(hù) 理 工 作2.熟 悉 資 料 的 分 類 、 來 源 和 收 集 的 內(nèi) 容 、 方 法3.掌 握 康 復(fù) 護(hù) 理 診 斷 的 組 成 、 排 列 原 則 和 書 寫 方 式 來 源 于 護(hù) 理 程 序 ， 是 為 護(hù) 理 對 象 提 供 健 康 服 務(wù) 時所 應(yīng) 用 的 工 作 程 序 ， 由 評 估 、 診 斷 、 計 劃 、 實 施 和 評價 五 個 步 驟 所 組 成 ， 它 是 一 種 系 統(tǒng) 地 、 科 學(xué) 地 為 康 復(fù)對 象 解 決 問 題 的 工 作 方 法 ， 是 一 個 持 續(xù) 的 、 循 環(huán) 、 動態(tài)

2、 的 過 程 。 康 復(fù) 護(hù) 理 程 序 的 概 念 評 估 診 斷 計 劃 實 施 評價 護(hù) 理 程 序康 復(fù) 護(hù) 理 程 序 的 步 驟 及 它 們 之 間 的 關(guān) 系 五 個 步 驟 相 互 聯(lián) 系 、 相 互 依 賴 、 相 互 影 響 ， 是 一 個 循 環(huán) 往 復(fù) 的 過 程 。 一 、 康 復(fù) 護(hù) 理 評 估 （ assessment）-是 一 個 系 統(tǒng) 地 、 連 續(xù) 地 收 集 和 整 理 資 料 的 過 程包 括 ： 收 集 資 料 整 理 資 料 資 料 分 類 資 料 核 實 資 料 記 錄 （ 1） 護(hù) 理 對 象 本 人 （ 2） 與 護(hù) 理 對 象 關(guān) 系 密

3、切 的 人 員 （ 3） 其 他 健 康 保 健 人 員 （ 4） 病 例 及 各 種 檢 查 報 告 （ 5） 文 獻(xiàn) 資 料 1. 資 料 的 來 源 （ 1） 主 觀 資 料 （ 2） 客 觀 資 料 客 觀 資 料 可 用 來 核 實 主 觀 資 料- 護(hù) 理 對 象 的 自 我 感 受 （ 主 訴 ）- 他 人 通 過 觀 察 、 體 檢 或 借 助 醫(yī) 療 儀 器 和 實 驗 室 檢 查 獲 得 的 資 料2.資 料 的 種 類 交 談 觀 察體 檢 查 閱3. 收 集 資 料 的 方 法 （ 1） 交 談 法 - 通 過 交 流 或 談 話 獲 取 資 料 交 談 的 分 類 ：

4、 正 式 交 談 非 正 式 交 談- 事 先 通 知 對 方 ， 有 計 劃 、 有 目 的 的 交 談- 在 日 常 工 作 中 與 對 方 隨 意 的 交 談 交 談 的 注 意 事 項 ： 做 好 準(zhǔn) 備 時 間 環(huán) 境 合 適 調(diào) 整 距 離 、 體 位 運(yùn) 用 溝 通 技 巧 克 服 不 良 行 為 防 止 偏 離 主 題 （ 2） 觀 察 法 - 通 過 感 官 來 獲 取 資 料覺 視 聽 覺 嗅 覺 觸 覺 （ 3） 體 檢 - 通 過 運(yùn) 用 望 、 觸 、 叩 、 聽 、 嗅 等 體 格 檢 查 方 法 來 獲 取 資 料 （ 4） 查 閱 - 通 過 查 閱 病 歷 和

5、 各 種 檢 查 報 告 等 來 獲 取 資 料 （ 1） 一 般 情 況 （ 2） 現(xiàn) 在 健 康 狀 況 （ 3） 既 往 健 康 狀 況 （ 4） 家 族 史 （ 5） 體 檢 結(jié) 果 （ 6） 致 殘 原 因 （ 7） 心 理 狀 態(tài) （ 8） 康 復(fù) 愿 望 、 家 庭 環(huán) 境4. 資 料 的 內(nèi) 容 （ 1） 按 Maslow的 需 要 層 次 論 分 類 （ 2） 按 G ordon的 功 能 性 健 康 型 態(tài) 分 類 （ 二 ） 整 理 資 料1. 分 類 （ 1） 按 Maslow的 需 要 層 次 論 分 類 （ 2） 按 G ordon的 功 能 性 健 康 型 態(tài) 分

6、 類 健 康 感 知 健 康 管 理 形 態(tài) 營 養(yǎng) 代 謝 型 態(tài) 排 泄 型 態(tài) 活 動 運(yùn) 動 型 態(tài) 睡 眠 休 息 型 態(tài) 認(rèn) 知 感 知 型 態(tài) 自 我 認(rèn) 識 自 我 概 念 型 態(tài) 角 色 關(guān) 系 型 態(tài) 性 生 殖 型 態(tài) 應(yīng) 對 應(yīng) 激 耐 受 型 態(tài) 價 值 信 念 型 態(tài) 11 （ 1） 格 式 要 求 ： 能 全 面 及 時 準(zhǔn) 確 反 映 護(hù) 理 對 象 的 情 況 能 反 映 不 同 專 科 疾 病 的 特 點(diǎn) 簡 潔 清 楚 ， 一 目 了 然 方 便 記 錄 （ 2） 注 意 事 項 ： 記 錄 必 須 客 觀 、 真 實 、 準(zhǔn) 確 客 觀 資 料 的 描

7、述 應(yīng) 使 用 醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語 記 錄 及 時 、 完 整 、 清 晰 、 簡 潔 ， 避 免 錯 別 字（ 三 ） 資 料 記 錄 -是 一 個 分 析 資 料 、 確 定 康 復(fù) 對 象 健 康 問 題 的 過 程包 括 ： 分 析 資 料 確 定 診 斷 陳 述 診 斷 二 、 康 復(fù) 護(hù) 理 診 斷 （ diagnosis） “ 護(hù) 理 診 斷 是 關(guān) 于 個 人 、 家 庭 、 社 區(qū) 現(xiàn) 存 的或 潛 在 的 健 康 問 題 及 生 命 過 程 反 應(yīng) 的 一 種 臨 床 判斷 。 ” （ 一 ） 護(hù) 理 診 斷 的 定 義 1. 現(xiàn) 存 性 ： 2. 危 險 性 ： 3. 健 康

8、 性 ： 指 評 估 時 護(hù) 理 對 象 正 在 經(jīng) 歷 的 問 題（ 二 ） 護(hù) 理 診 斷 的 種 類指 危 險 因 素 存 在 ， 若 不 加 以 預(yù) 防 處理 就 一 定 會 發(fā) 生 的 問 題指 有 潛 力 從 特 定 的 健 康 水 平 向 更高 的 健 康 水 平 發(fā) 展 的 問 題 （ 三 ） 護(hù) 理 診 斷 的 陳 述 陳 述 方 式 三 部 分 陳 述二 部 分 陳 述一 部 分 陳 述寫 出 診 斷 三 部 分 陳 述 （ PSE公 式 ） -多 用 于 現(xiàn) 存 性 護(hù) 理 診 斷 P（ Problem） - 問 題S（ Symptoms and Signs） - 癥 狀

9、 /體 征E（ Etiology） - 原 因例 ：清 理 呼 吸 道 無 效 ： 紫 紺 、 呼 吸 短 促 、 痰 鳴 ： 與 痰 液 粘 稠 無 力 咳 出 有 關(guān) P S E 二 部 分 陳 述 （ PE公 式 ） - 多 用 于 危 險 性 的 護(hù) 理 診 斷 例 ： 有 體 液 不 足 的 危 險 ： 與 高 熱 、 頻 繁 嘔 吐 有 關(guān) P E 例 ：清 理 呼 吸 道 無 效 ： 紫 紺 、 呼 吸 短 促 、 痰 鳴 ： 與 痰 液 粘 稠 無 力 咳 出 有 關(guān) P S E清 理 呼 吸 道 無 效 ： 與 痰 液 粘 稠 無 力 咳 出 有 關(guān) P E 二 部 分 陳

10、述 （ PE公 式 ） - 也 用 于 現(xiàn) 存 性 護(hù) 理 診 斷 一 部 分 陳 述 （ P公 式 ） - 只 用 于 健 康 性 護(hù) 理 診 斷 和 綜 合 征 例 ： 母 乳 喂 養(yǎng) 有 效 P （ 四 ） 書 寫 護(hù) 理 診 斷 的 注 意 事 項 1. 所 列 診 斷 應(yīng) 準(zhǔn) 確 、 規(guī) 范 2. 診 斷 應(yīng) 包 括 生 理 、 心 理 、 社 會 各 方 面 3. 正 確 陳 述 和 確 定 相 關(guān) 因 素 三 、 康 復(fù) 護(hù) 理 計 劃 （ planning）-是 一 個 設(shè) 計 護(hù) 理 方 案 的 決 策 過 程包 括 ： 排 列 順 序 設(shè) 定 目 標(biāo) 制 定 措 施 計 劃

11、 成 文 （ 一 ） 排 列 護(hù) 理 診 斷 的 優(yōu) 先 次 序 1. 優(yōu) 先 次 序 分 類 及 排 序 ：（ 1） 首 優(yōu) 問 題 ： （ 2） 中 優(yōu) 問 題 ： （ 3） 次 優(yōu) 問 題 ： 直 接 威 脅 其 生 命 的 問 題嚴(yán) 重 影 響 其 健 康 的 問 題與 此 次 發(fā) 病 關(guān) 系 不 大 或無 直 接 關(guān) 系 的 問 題 （ 1） 按 Maslow需 要 層 次 論 排 列 （ 先 低 后 高 、 先 急 后 緩 ）（ 2） 護(hù) 理 對 象 迫 切 需 要 解 決 的 問 題 ， 可 優(yōu) 先 解 決（ 3） 高 危 和 合 作 性 問 題 根 據(jù) 性 質(zhì) 決 定 序 列2

12、. 排 序 的 優(yōu) 先 原 則 ：例 ： 痰 涎 壅 盛 “ 有 窒 息 的 危 險 ” 大 出 血 “ 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 出 血 性 休 克 ” 例 ： 體 液 不 足 有 感 染 的 危 險 精 神 困 擾 氣 體 交 換 受 損 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 心 力 衰 竭 活 動 無 耐 力312456 （ 二 ） 制 定 護(hù) 理 目 標(biāo) 1. 目 標(biāo) 的 分 類（ 1） 短 期 目 標(biāo) ： （ 2） 長 期 目 標(biāo) ： 在 較 短 時 間 內(nèi) (一 周 )可 達(dá) 到 的 目 標(biāo)需 較 長 時 間 (數(shù) 周 或 數(shù) 月 )才 能 達(dá) 到的 目 標(biāo)例 ： 24小 時 后 病 人 能 下

13、床 活 動 1周 內(nèi) 新 生 兒 體 重 增 加 50g例 ： 住 院 期 間 病 人 不 發(fā) 生 感 染 6周 后 病 人 右 手 完 全 恢 復(fù) 功 能 例 ： 一 痰 熱 咳 嗽 男 性 病 人 ， 有 20余 年 吸 煙 史 ， 每 天 吸 煙1.5 2包 ， 入 院 時 病 人 咳 嗽 劇 烈 ， 咯 黃 稠 膿 痰 ， 量 多 ， 但病 人 仍 不 停 地 吸 煙 ， 護(hù) 理 體 檢 時 發(fā) 現(xiàn) 病 人 呼 吸 有 煙 臭 味 ，牙 、 唇 、 指 尖 呈 煙 熏 色 。護(hù) 理 診 斷 ： 知 識 缺 乏 ： 缺 乏 吸 煙 危 害 健 康 方 面 的 知 識護(hù) 理 目 標(biāo) ： 1

14、. 兩 天 內(nèi) 病 人 能 說 出 長 期 大 量 吸 煙 對 身 體 健 康 的 影 響 2. 一 周 內(nèi) 病 人 吸 煙 減 少 至 每 天 0.5 1包 3. 在 半 年 內(nèi) 病 人 能 完 全 戒 煙 2. 目 標(biāo) 的 陳 述 方 式 主 語 ： 指 護(hù) 理 對 象 或 他 的 任 何 一 部 分 謂 語 ： 指 護(hù) 理 對 象 將 要 完 成 的 行 為 動 作 行 為 標(biāo) 準(zhǔn) ： 指 護(hù) 理 對 象 完 成 該 行 為 所 要 達(dá) 到 的 程 度 時 間 狀 語 ： 指 完 成 該 行 為 動 作 所 需 的 時 間 條 件 狀 語 ： 指 完 成 該 行 為 動 作 所 必 須

15、具 備 的 條 件 狀 況例 ： 8 小 時 內(nèi) 患 者 能 自 行 排 尿 200 ml 2 周 內(nèi) 病 人 學(xué) 會 使 用 輪 椅時 間 狀 語 時 間 狀 語 主 語 條 件 狀 語 謂 語 行 為 標(biāo) 準(zhǔn)主 語 謂 語 行 為 標(biāo) 準(zhǔn) （ 1） 陳 述 的 簡 單 明 了（ 2） 目 標(biāo) 陳 述 的 主 語 是 康 復(fù) 對 象（ 3） 必 須 切 實 可 行 ， 屬 于 護(hù) 理 工 作 范 疇3. 書 寫 目 標(biāo) 的 注 意 事 項 （ 三 ） 制 定 康 復(fù) 護(hù) 理 措 施 1. 護(hù) 理 措 施 的 類 型 （ 1） 依 賴 性 措 施 ： （ 2） 合 作 性 措 施 ： （ 3）

16、 獨(dú) 立 性 措 施 ： 康 復(fù) 護(hù) 士 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 所 采 取 的 行 動康 復(fù) 護(hù) 士 與 其 他 人 員 合 作 采 取 的 行 動康 復(fù) 護(hù) 士 獨(dú) 立 提 出 和 采 取 的 行 動 （ 1） 應(yīng) 有 針 對 性（ 2） 應(yīng) 切 實 可 行（ 3） 應(yīng) 與 醫(yī) 療 工 作 協(xié) 調(diào) 一 致（ 4） 應(yīng) 具 體 、 明 確（ 5） 應(yīng) 以 科 學(xué) 為 依 據(jù) ， 確 保 病 人 安 全 2. 制 定 護(hù) 理 措 施 的 要 求 護(hù) 理 問 題 護(hù) 理 措 施睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 ： 失 眠 ：與 高 熱 、 咳 嗽 有 關(guān) 1. 安 慰 病 人 ， 講 解 心 情 舒 暢 對 睡

17、眠 的 重 要 性 。2. 睡 前 避 免 觀 看 情 節(jié) 緊 張 的 書 刊 、 電 視 ?；?動 無 耐 力 ： 與 高 熱 有關(guān) 1. 給 予 生 活 照 顧 ， 滿 足 生 活 所 需 。2. 指 導(dǎo) 增 強(qiáng) 體 育 鍛 煉 。焦 慮 ： 與 高 熱 不 退 ， 擔(dān)心 學(xué) 業(yè) 受 影 響 有 關(guān) 1. 避 免 病 人 受 七 情 刺 激 。2. 與 其 同 學(xué) 及 班 主 任 聯(lián) 系 ， 幫 助 將 拉 下 的 功 課 補(bǔ) 上 。潛 在 并 發(fā) 癥 ： 熱 入 心 包 、厥 脫 1. 定 時 測 量 生 命 體 征 ， 密 切 觀 察 神 志 、 面 色 、 尿 量 、 心 律 等 變

18、 化 。 2. 遵 醫(yī) 囑 靜 脈 輸 液 ， 補(bǔ) 充 水 分 。3. 鼓 勵 病 人 多 飲 清 涼 飲 料 。 （ 四 ） 計 劃 成 文 - 將 護(hù) 理 診 斷 、 護(hù) 理 目 標(biāo) 、 護(hù) 理 措 施 以 一 定 格 式 記 錄 下 來 常 用 ： 個 體 化 護(hù) 理 計 劃 標(biāo) 準(zhǔn) 護(hù) 理 計 劃 中 醫(yī) 醫(yī) 院 護(hù) 理 計 劃 單 科 室 ： 心 內(nèi) 姓 名 ： 歐 陽 平 床 號 ： 5 住 院 號 ： 358761 日 期 護(hù) 理 診 斷 護(hù) 理 目 標(biāo) 護(hù) 理 措 施 效 果 評 價 停 止 日 期 簽 名03.8.4. 心 輸 出 量 心 電 監(jiān) 護(hù) 1. 絕 對 臥 床 休

19、 息 ， 協(xié) 心 電 監(jiān) 護(hù) 期 間 03.8.6. 蕭 珊減 少 ： 與 期 間 生 命 助 滿 足 生 活 需 要 。 生 命 體 征 穩(wěn) 定心 肌 缺 血 體 征 穩(wěn) 定 2. 維 持 舒 適 臥 位 ， 根 在 如 下 值 ：有 關(guān) 在 正 常 范 據(jù) 病 情 協(xié) 助 調(diào) 整 平 BP： 1616.6/圍 臥 或 半 臥 位 。 9.210.2kpa3. 給 予 易 消 化 軟 食 。 P： 7276次 /4. 減 少 不 必 要 的 干 擾 min 保 證 白 天 休 息 6h， R： 22次 /min 夜 間 睡 眠 78h。 T： 36.8375. 持 續(xù) 低 流 量 吸 氧 ，

20、 蕭 珊 03.8.6. 蕭 珊 氧 流 量 12L/min。6. 心 電 監(jiān) 護(hù) ， 記 錄 心 03.8.6. 蕭 珊 四 、 康 復(fù) 護(hù) 理 的 實 施 （ implementation）-是 一 個 執(zhí) 行 和 完 成 護(hù) 理 計 劃 的 過 程（ 1） 具 備 必 要 的 知 識 和 技 能（ 2） 掌 握 溝 通 交 流 技 巧（ 3） 善 于 觀 察 和 應(yīng) 變（ 4） 善 于 合 作 對 實 施 者 的 基 本 要 求 ： 1.實 施 過 程 記 錄 的 內(nèi) 容 （ 1） 問 題 （ 護(hù) 理 診 斷 ）（ 2） 針 對 問 題 實 施 的 護(hù) 理 措 施（ 3） 病 人 對 措

21、 施 的 反 應(yīng) （ 生 理 及 心 理 等 ）（ 4） 實 施 者 簽 名 （ 簽 全 名 ） 2. 記 錄 的 格 式 P（ problem） = 問 題 I（ intervention） = 措 施O（ outcome） = 結(jié) 果常 用 ： PIO記 錄 單 中 醫(yī) 醫(yī) 院 護(hù) 理 記 錄 單 科 室 ： 內(nèi) 二 姓 名 ： 李 瑩 床 號 ： 23 住 院 號 ： 32392 日 期 時 間 P.I.O記 錄 簽 名2003.9.2. 2pm 1P： 疼 痛 （ 胃 ） ： 與 思 慮 過 度 有 關(guān) 王 英 1I： 1. 安 置 半 臥 或 平 臥 的 舒 適 體 位 。 2. 針

22、 刺 內(nèi) 關(guān) 、 足 三 里 穴 ， 補(bǔ) 法 ， 留 針 20min。 2P： 體 溫 過 低 ： 與 體 虛 陽 氣 不 足 有 關(guān) 2I： 1. 調(diào) 室 溫 至 25 ， 足 部 放 置 熱 水 袋 。 9.2. 2pm 2. 加 蓋 衣 被 ， 防 止 受 涼 。 王 英 9.3. 4pm 3P： 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 血 脫 王 英 3I： 1. 測 生 命 體 征 1次 /4h， 注 意 神 志 、 脈 象 、 皮 膚 溫 度 的 變 化 。 2. 觀 察 胃 脘 部 疼 痛 的 性 質(zhì) 、 時 間 、 程 度 。 9.3. 4pm 3. 觀 察 大 便 色 、 量 等 變 化 ，

23、 必 要 時 留 標(biāo) 本 。 王 英 9.4. 10Am 2O： 患 者 手 足 轉(zhuǎn) 溫 。 王 英 五 、 評 價 康 復(fù) 護(hù) 理 效 果 （ evaluation）-是 一 個 衡 量 措 施 執(zhí) 行 后 病 人 反 應(yīng) 的 過 程包 括 ： 收 集 資 料 判 斷 效 果 分 析 原 因 修 訂 計 劃 1. 收 集 資 料 內(nèi) 容 ： 病 人 對 護(hù) 理 活 動 反 應(yīng) 的 主 、 客 觀 資 料 方 法 ： 同 評 估 方 法 2. 判 斷 效 果 目 標(biāo) 實 現(xiàn) 程 度 分 ： 目 標(biāo) 完 全 實 現(xiàn) -對 護(hù) 理 活 動 的 反 應(yīng) 與 目 標(biāo) 相 同目 標(biāo) 部 分 實 現(xiàn) -僅

24、 短 期 目 標(biāo) 或 部 分 目 標(biāo) 達(dá) 到目 標(biāo) 未 實 現(xiàn) -目 標(biāo) 完 全 未 達(dá) 到 完 全 實 現(xiàn)部 分 實 現(xiàn)未 實 現(xiàn) 護(hù) 理 活 動 的 結(jié) 果 ？其 它 因 素 所 為 ？收 集 的 資 料 是 否 準(zhǔn) 確 、 全 面 ？護(hù) 理 診 斷 是 否 正 確 ？目 標(biāo) 是 否 正 確 ？護(hù) 理 措 施 是 否 恰 當(dāng) ？執(zhí) 行 是 否 有 效 ？病 人 是 否 配 合 ？3. 分 析 原 因 尋找原因 4. 修 訂 護(hù) 理 計 劃 停 止 ： 繼 續(xù) ： 修 改 ： 現(xiàn) 存 問 題 已 解 決潛 在 問 題 得 到 預(yù) 防 ， 危 險 因 素 已 不 存 在現(xiàn) 存 問 題 仍 存 在潛 在 問 題 得 到 預(yù) 防 ， 危 險 因 素 仍 存 在 目標(biāo)完全實現(xiàn)