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超敏CPR 及PCT的臨床意義,炎癥,具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。,臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù) Endotoxin 內(nèi)毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 腫瘤壞死因子 Procalcitonin 降鈣素原 CRP C反應(yīng)蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ........,,,作為臨床醫(yī)生，能用CRP、PCT做什么？,細(xì)菌感染？病毒感染的判斷 感染的嚴(yán)重程度判斷 是否真正需要進(jìn)行抗生素治療？ 治療效果的評(píng)估、治療策略的調(diào)整,3/20/2018,,超敏CRP（U-CRP）,測(cè)量范圍：0.5-200mg/L 參考值：高敏CRP針對(duì)心血管疾病的臨界值3.0mg/L 常規(guī)炎癥判斷臨界值10.0mg/L,超敏CRP,,C-反應(yīng)蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。,感染 ↓ IL-1 IL-6 TNF-α TGF-β INF-γ ↓ 激素→肝臟←新陳代謝狀態(tài) ↓ CRP,超敏CRP的臨床應(yīng)用：心血管炎癥,,美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）,美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）,心血管炎癥疾病的標(biāo)志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建議用于冠狀動(dòng)脈疾病初級(jí)預(yù)防篩選指標(biāo),超敏CRP的臨床應(yīng)用：常規(guī)炎癥,,CRP 主要用于進(jìn)一步作感染性疾病實(shí)驗(yàn)檢查的依據(jù)，尤其適合于： 發(fā)熱待查 昏迷病人 老年病人 癡呆病人 兒童,CRP 是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病程，判定抗生素療效,常規(guī)炎癥檢測(cè)的標(biāo)志物,常規(guī)Ｃ反應(yīng)蛋白,,CRP作為一般感染的檢測(cè)指標(biāo)：,,鑒別細(xì)菌或病毒感染,,監(jiān)測(cè)疾病的治療過程,天,CRP mg/L,常用感染指標(biāo)WBC、ESR、CRP 比較,,,,,,降鈣素原（PCT）,測(cè)量范圍：0.1-50ng/ml 參考值：>0.5ng/ml膿毒癥,降鈣素原（PCT）,,血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kDa 由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性,PCT的主要臨床應(yīng)用,,1,2,3,4,針對(duì)細(xì)菌感染，PCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo) 所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷,膿毒癥的定義,,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科學(xué)會(huì) SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),膿毒癥的病情發(fā)展,,,Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （滿足以下2個(gè)或以上條件） 體溫 > 38℃ or 90/min 呼吸急促 > 20min or HRventilation  (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細(xì)胞,膿毒癥的死亡率,,器官機(jī)能障礙數(shù)量: 0 to 1 ? ~15%2 ? 33 to 50%3 或更多 ? >70%,,,早期ICU介入 改善生存機(jī)會(huì): 死亡率 出現(xiàn)膿毒癥后到ICU ? 47.5% 出現(xiàn)膿毒癥前到ICU ? 37.4%,膿毒癥的診斷,,,,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量,,,德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新),,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫進(jìn) 瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: ?PCT ...often useful“,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細(xì)菌感染/膿毒癥早期診斷 改善細(xì)菌感染/膿毒癥診斷準(zhǔn)確性,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6 小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的 增長 快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ， 可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對(duì)細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性,,臨床診斷模式： 體溫 心率 血壓 白細(xì)胞計(jì)數(shù),臨床使用PCT的診斷模型,臨床未使用PCT的診斷模型,CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價(jià)值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,在兒科患者中PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,,PCT levels < 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,,,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,,PCT用于細(xì)菌性炎性疾病的鑒別診斷,,高感染風(fēng)險(xiǎn)病人的監(jiān)測(cè),降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷 膿毒癥治療效果監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估,細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,,在感染疾病嚴(yán)重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān) 對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷,膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè),,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,(n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,隨著典型變化過程患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的,PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測(cè)ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險(xiǎn),,存活百分比,PCT低或漸減,PCT漸增,報(bào)警值: 所有數(shù)值 > 1.0ng/ml, 從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開始計(jì)算 非報(bào)警值:從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開始減少,并以后數(shù)值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,結(jié)論: 我們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天 (>=1.0ng/ml) 是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且PCT 水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對(duì)的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,,2018/3/20,PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥和MODS的預(yù)后方面的意義,,PCT組抗生素使用時(shí)間低于對(duì)照組,PCT組的總體抗生素使用水平比對(duì)照組平均低25.7%~38.7%,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,PCT的應(yīng)用科室,,急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等 兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理 外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè) ........... 血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷 風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷 腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,,章節(jié)副標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題,謝謝！,對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷,,Schüttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起 藥物引起 腫瘤引起,PCT,CRP,