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1、掌握：酸堿平衡紊亂的基本概念四種單純型酸、堿中毒的基本概念和特點代償性和失代償性酸、堿中毒的基本特點單純型酸、堿中毒的發(fā)生原因和機制；機體的代償機制不同類型酸、堿中毒對機體的主要影響了解：反映血液酸堿平衡的常用指標及其意義機體內酸堿平衡的調節(jié)機制第四章 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂掌握：1一、酸堿的概念酸：在化學反應中，凡能釋放出H+的化學物質。堿：在化學反應中，凡能接受H+的化學物質。第一節(jié) 酸堿的概念及酸堿物質的來源和調節(jié)一、酸堿的概念2二、二、3病理生理學第四章課件4病理生理學第四章課件5三、酸堿平衡的調節(jié)三、酸堿平衡的調節(jié)6病理生理學第四章課件7（一）血液的緩沖作用（一）血液的緩沖作用8病理

2、生理學第四章課件9（二）肺在酸堿平衡中的調節(jié)作用（二）肺在酸堿平衡中的調節(jié)作用10（三）組織細胞在酸堿平衡中的作用（三）組織細胞在酸堿平衡中的作用（三）組織細胞在酸堿平衡中的作用11（四）腎在酸堿平衡中的調節(jié)作用（四）腎在酸堿平衡中的調節(jié)作用12病理生理學第四章課件13病理生理學第四章課件14病理生理學第四章課件15病理生理學第四章課件16病理生理學第四章課件17一、酸堿平衡紊亂的分類單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及常用指標一、酸堿平衡紊亂的分類18二、常用檢測指標及其意義二、常用檢測指標及其意義19（一）（一）PHPH和和H H+濃度濃度（一）PH和H+濃度2

3、0病理生理學第四章課件21（二）（二）22（三）（三）（三）23病理生理學第四章課件24（四）（四）25（五）（五）26（六）（六）27病理生理學第四章課件28病理生理學第四章課件29第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂30一、（一）一、（一）311.腎臟排酸保堿功能障礙：+腎衰竭+腎小管功能障礙+應用碳酸酐酶抑制劑2.HCO3-直接丟失過多：+腸道液喪失+燒傷血漿滲出1.腎臟排酸保堿功能障礙：323.代謝功能障礙：+乳酸酸中毒+酮癥酸中毒4.其他原因：+外源性固定酸增多+高鉀血癥“反常性堿性尿”+血液稀釋3.代謝功能障礙：33（二）分類（二）分類（二）分類34病理生理學第四章課件35（三）機體的代償調

4、節(jié)（三）機體的代償調節(jié)（三）機體的代償調節(jié)36病理生理學第四章課件37病理生理學第四章課件38病理生理學第四章課件39其他變化：AB、SB、BB均降低，BE負值增加繼發(fā)性變化：PaCO2下降，血鉀升高其他變化：AB、SB、BB均降低，BE負值增加40判斷：如實測 PaCO2 在預測 PaCO2 范圍之內，單純型代酸如實測值預測值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸如實測值預測值的最小值，CO2排出過多，代酸+呼堿例 題例1.1 糖尿病患者：PH 7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO2 30mmHg，預測 PaCO2=1.515+8 2=30.5 2=28.532.5實際PaCO2=30，

5、在（28.532.5）范圍內，單純型代酸代償公式：預測PaCO2=1.5HCO3-+8 241例1.2 休克并肺炎患者：PH 7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHg；預測 PaCO2=1.516+8 2=32 2=3034實際PaCO2=37，超過預測最高值34，為代酸合并呼酸例1.3 腎衰并發(fā)熱患者：PH 7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg；預測 PaCO2=1.514+8 2=29 2=2731實際PaCO2=24，低于預測最低值27，為代酸合并呼堿例1.2 休克并肺炎患者：例1.3 腎衰并發(fā)熱患者：42PH HCO3-PaCO2 AB

6、SB BB ABSB，BE正值PaCO2原發(fā)性增高，PH;繼發(fā)性升高，AB、SB、BB均52判斷：如實測 HCO3-在預測 HCO3-范圍之內，單純型呼酸如實測值預測值的最大值，HCO3-過多，呼酸+代堿如實測值SBBE 正值加大血氣參數(shù)PH 55（四）（四）56（五）（五）57三、（一）三、（一）581.酸性物質丟失過多1.酸性物質丟失過多591.酸性物質丟失過多1.酸性物質丟失過多601.酸性物質丟失過多1.酸性物質丟失過多611.酸性物質丟失過多1.酸性物質丟失過多621.酸性物質丟失過多2.3.1.酸性物質丟失過多2.3.63（二）分類1.鹽水反應性代謝性堿中毒補充0.9%NaCl即可

7、糾正的堿中毒見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑2.鹽水抵抗性堿中毒用鹽水治療無效見于ADS,Cushin綜合征，低血鉀（二）分類64（三）（三）65病理生理學第四章課件66判斷：如實測 PaCO2 在預測 PaCO2 范圍之內，單純型代堿如實測值預測值的最大值，CO2潴留，代堿+呼酸如實測值SBBE 正值加大血氣參數(shù)PH 69（四）（四）70病理生理學第四章課件71（四）（四）72（五）防治的病理生理基礎1.鹽水反應性代謝性堿中毒補充0.9%NaCl即可糾正的堿中毒見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑2.鹽水抵抗性堿中毒用鹽水治療無效見于ADS,Cushin綜合征，低血鉀（五）防治的病理生理基礎73（五）防

8、治的病理生理基礎1.鹽水反應性代謝性堿中毒補充0.9%NaCl，即可促HCO3-排出機制a.擴充細胞外液，消除濃縮性堿中毒 b.循環(huán)血量 HCO3-從尿中排出 c.遠端腎單位小管液中Cl-含量 集合管泌HCO3-（五）防治的病理生理基礎742.鹽水抵抗性堿中毒碳酸酐酶抑制劑：乙酰脞胺 腎泌H+、重吸收HCO3-抗醛固酮治療：螺內酯2.鹽水抵抗性堿中毒75四、四、76判斷：如實測 HCO3-在預測 HCO3-范圍之內，單純型呼堿如實測值預測值的最大值，HCO3-過多，呼堿+代堿如實測值預測值的最小值，HCO3-過少，呼酸+代酸例 題例4.1 癔病患者：PH 7.42，HCO3-19mmol/L，

9、PaCO2 29mmHg，預測 HCO3-=24+0.5（29-40）2.5=1621實際HCO3-=19，在（1621）范圍內，單純型呼堿。代償公式：預測HCO3-=24+0.5PaCO2 2.77例4.2 ARDS并休克病人：PH 7.41，HCO3-10.2mmol/L，PaCO2 18mmHg；預測 HCO3-=24+0.5（18-40）2.5=10.515.5實際HCO3-=10.2，低于預測最高低值10.5，為呼堿合并代酸。例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治療后：PH 7.65，HCO3-32mmol/L，PaCO2 30mmHg；預測HCO3-=24+0.5（30-40）2.5=

10、16.521.5實際HCO3-=32，高于預測最高值21.5，呼堿合并代堿。例4.2 ARDS并休克病人：例4.3 肝硬化腹水患78PH PaCO2 HCO3-AB SB BB ABSBBE 負值加大血氣參數(shù)PH 79病理生理學第四章課件80一、雙重性酸堿失衡第四節(jié) 混合性酸堿平衡紊亂一、雙重性酸堿失衡81（二）相消型/酸堿混合型（二）相消型/酸堿混合型82二、三重性混合性酸堿平衡紊亂呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿二、三重性混合性酸堿平衡紊亂83+一劃一劃：將多種指標簡化成三項，將多種指標簡化成三項，并用箭頭表示其升降并用箭頭表示其升降 SB SB AB AB BB BB，BE(-)BE(-

11、)HCOHCO3 3-HH2 2COCO3 3 P Pa aCOCO2 2pH pH H+一劃五看簡易判斷法 一劃：將多種指標簡化成三項，并用箭頭表示84一看一看pH定酸堿定酸堿 1 pH升高：失償型堿中毒升高：失償型堿中毒 pH降低：失償型酸中毒降低：失償型酸中毒 2 pH正常可能是正?？赡苁?（1）酸堿平衡酸堿平衡 （2）代償性單純性代償性單純性 （3 3）混合性相消型）混合性相消型 五看：一看pH定酸堿85二看原發(fā)因素定代呼二看原發(fā)因素定代呼 病史中有獲酸，失病史中有獲酸，失堿或相反情況，為代謝性堿或相反情況，為代謝性ABD 病史中有肺過度通氣或相反情病史中有肺過度通氣或相反情況，況，為

12、呼吸性為呼吸性 ABD二看原發(fā)因素定代呼86 三看三看“繼發(fā)性變化繼發(fā)性變化”定單混定單混 1 繼發(fā)性變化的方向繼發(fā)性變化的方向 (1)與原發(fā)性變化方向一致：與原發(fā)性變化方向一致：單純型單純型ABD or 混合型混合型ABD (2)與原發(fā)性變化方向相反：與原發(fā)性變化方向相反：混合型混合型 三看“繼發(fā)性變化”定單混87 “繼發(fā)性變化繼發(fā)性變化”的數(shù)值的數(shù)值 (代償預計值）代償預計值）（1）數(shù)值在代償預計值范圍內，為單）數(shù)值在代償預計值范圍內，為單純型純型ABD （2）數(shù)值明顯超過或低于代償預計值，數(shù)值明顯超過或低于代償預計值，為混合型為混合型ABD “繼發(fā)性變化”的數(shù)值881.AG升高升高16m

13、mol/L，提示有代酸，提示有代酸，30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸2.在在AG增高型代酸，增高型代酸，AG增高數(shù)增高數(shù)HCO3-降降低數(shù)即低數(shù)即AGHCO3-潛在潛在HCO3-=HCO3-實測值實測值+AG四看定四看定單混，定兩三混，定兩三1.AG升高16mmol/L，提示有代酸，四看定單混89五 看臨床表現(xiàn)做參考90 1 1、呼酸、呼堿公式中呼酸、呼堿公式中PaCOPaCO2 2 以以mmHg mmHg 數(shù)值計算，數(shù)值計算，需將需將Kpa Kpa 換算成換算成mmHgmmHg。1Kpa=5 mmHg1Kpa=5 mmHg 正常正常PaCOPaCO2 2均值為均值為32Kpa 32Kp

14、a 等于等于40mmHg40mmHg。2 2、代酸有兩個公式，第一個公式中代酸有兩個公式，第一個公式中HCOHCO3 3 用實際碳酸用實際碳酸氫鹽計算。第二個公式中氫鹽計算。第二個公式中 HCO HCO3 3 用標準碳酸計算。用標準碳酸計算。代堿公式中代堿公式中HCOHCO3 3 也用標準碳酸氫鹽數(shù)值計算。標準也用標準碳酸氫鹽數(shù)值計算。標準碳酸氫鹽的均值為碳酸氫鹽的均值為24mmoI/L24mmoI/L。3 3、公式公式中表示增加或減少的絕對值。中表示增加或減少的絕對值。是增加，是增加，是減少。是減少。一、運用公式需注意的幾個問題 1、呼酸、呼堿公式中Pa91 第一步：第一步：根據(jù)病史和血氣參

15、數(shù)分析，確定選用代償根據(jù)病史和血氣參數(shù)分析，確定選用代償予計公式。予計公式。第二步：第二步：用代償予計公式求出計算值用代償予計公式求出計算值（代酸第一個公式無此步驟）（代酸第一個公式無此步驟）第三步：第三步：計算代償予計值計算代償予計值 代償予計值均值代償予計值均值計算值計算值 代償予計值代償予計值24 24 計算值計算值 oI/LoI/L 代償予計值代償予計值4040計算值計算值 二、判定步驟 第一步：根據(jù)病史和血氣參數(shù)分析，確92 把實測值和代償予計值進行比較，如果實測值在代償予把實測值和代償予計值進行比較，如果實測值在代償予計值范圍之內，可判定為單純型酸堿平衡紊亂。如果實測值計值范圍之內，可判定為單純型酸堿平衡紊亂。如果實測值在代償予計值范圍之外，判定為混合型酸堿平衡紊亂。在代償予計值范圍之外，判定為混合型酸堿平衡紊亂。如果如果pHpH正常，而正常，而PaCOPaCO2 2和血漿和血漿HCOHCO3 3-顯著偏離正常范圍，顯著偏離正常范圍，提示有混合型酸堿平衡紊亂。提示有混合型酸堿平衡紊亂。如果如果AGAG16mmoI/L16mmoI/L，提示有，提示有AGAG增高型代謝性酸中毒。增高型代謝性酸中毒。第四步：判定 把實測值和代償予計值進行比較，如果實93病理生理學第四章課件94