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1、共 濟(jì) 失 調(diào) 的 康 復(fù) 治 療 概述 共濟(jì)失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào),可累及四肢、軀干及咽喉肌,引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。 是腦卒中的常見并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 分型 l感覺性共濟(jì)失調(diào)l前庭性共濟(jì)失調(diào)l小腦性共濟(jì)失調(diào)l大腦性共濟(jì)失調(diào) 感覺性共濟(jì)失調(diào) 脊髓后索：傳導(dǎo)肌肉、關(guān)節(jié)與肌腱的深感覺、肢體在空間中的位置、肢體運動的力與范圍的沖動以及部分感覺與兩點鑒別感覺。包括薄束與楔束。從后索發(fā)出的纖維在延髓交叉,經(jīng)對側(cè)的丘腦而到大腦皮質(zhì) 薄束：傳導(dǎo)軀干下段與兩下肢的深感覺 楔束：傳導(dǎo)軀干上段與兩上肢的深感覺 前庭性共濟(jì)失調(diào) 前庭系統(tǒng)向上傳導(dǎo)平衡信息,引起平衡

2、反應(yīng) 前庭病變引起平衡障礙 小腦性共濟(jì)失調(diào) 小腦是維持軀體平衡、共濟(jì)運動和肌張力的重要皮質(zhì)下運動調(diào)節(jié)中樞。 與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系，通過下行運動系統(tǒng)實現(xiàn)其功能 蚓部病變：出現(xiàn)軀干平衡障礙， 半球病變：出現(xiàn)肢體共濟(jì)失調(diào) 大腦性共濟(jì)失調(diào) 脊髓、前庭、小腦的功能又都是在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一控制下完成的 額葉病變及額橋束受損：額葉性共濟(jì)失調(diào) 腦卒中共濟(jì)失調(diào) 小腦梗死者共濟(jì)失調(diào)占59%, 原發(fā)性小腦出血者共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀者占50.2%, 大腦后動脈分支梗死者共濟(jì)失調(diào)占32.7%。 腦干和部分大腦病變患者亦可見到共濟(jì)失調(diào)。 共濟(jì)失調(diào)的臨床診斷小腦性共濟(jì)失調(diào) 臨床特點 軀干和四肢共濟(jì)失調(diào)，隨意運動

3、的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，視覺不能代償，醉酒 步態(tài)，辨距不良，意向震顫，吟詩語言，伴有 眼球震顫 檢查方法 指鼻試驗，跟膝脛試驗，Romberg征陽性 共濟(jì)失調(diào)的臨床診斷感覺性共濟(jì)失調(diào) 臨床特點 共濟(jì)失調(diào)睜眼時不明顯，閉眼時明顯，視覺能代償，走路如踩棉花感，無眼球震顫 檢查方法 Romberg征陽性、關(guān)節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失 共濟(jì)失調(diào)的臨床診斷 前庭性共濟(jì)失調(diào) 臨床特點 站立時向病側(cè)傾倒，行走時加劇， 視覺能部分代償，無肢體共濟(jì)失調(diào)，無眼球震顫 檢查方法 前庭功能試驗 共濟(jì)失調(diào)的臨床診斷 額葉性共濟(jì)失調(diào) 臨床特點 病灶對側(cè)共濟(jì)失調(diào)，與小腦性相似，精細(xì)動作障礙，多無眼球震顫 檢查方法

4、 椎體束征，優(yōu)勢半球病變可有失語癥 共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)評估 共濟(jì)失調(diào)患者是在肌力正常的情況下運動的協(xié)調(diào)障礙，肢體隨意運動的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，往往不能維持軀體姿勢和平衡。 平衡 平衡的控制 適當(dāng)?shù)母杏X輸入對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋 ( feed forward ) 和反饋 ( feedback ) 的作用。 平衡的控制 對所接收的信息進(jìn)行加工，產(chǎn)生運動的方案 正常的肌張力、肌力能產(chǎn)生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案。 視覺 前庭 系統(tǒng) 深感覺 運動控制 運動控制：為調(diào)節(jié)或者管理動作所必需機(jī)制的能力。它涉及： 怎樣將許多單塊肌肉組織起來，形成協(xié)調(diào)的功能動作？ 怎樣利用來自環(huán)境和人體的感覺信息來選

5、擇和控制動作？ 乒乓球運動員和跳水運動員對肢體和軀干肌肉的完美操縱,都足以令人驚嘆. 在這復(fù)雜、精美運動時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須對許多肌肉發(fā)出時間上十分精確的指令,使它們按運動的需要依次收縮和馳張, 同時,神經(jīng)系統(tǒng)還需發(fā)出適當(dāng)?shù)男盘?控制運動的多種參數(shù),如位移、速度、加速度、力度等.以適應(yīng)完成各種類型運動的需要.運動控制 如果沒有良好的信息感覺功能,將無法完成這些運動.因此,感覺是運動的基礎(chǔ)和前提,優(yōu)秀的運動員尤其需要良好的感覺. 運動系統(tǒng)的各個水平結(jié)構(gòu)都需不斷地接受感覺信息,信息感覺對運動動作控制十分重要. 感覺信息對于運動動作的編程計劃和運動進(jìn)行過程中的反饋調(diào)節(jié)和前饋調(diào)節(jié)都是必不可少的.運動控

6、制 本體感覺 感受器主要分布在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上。 人體的平衡、協(xié)調(diào)及技巧性運動與本體感覺的正確反饋密切相關(guān)。運動是本體感覺的一種反應(yīng)。 大腦頂葉、內(nèi)囊病變均可引起病變對側(cè)肢體本體感覺障礙,導(dǎo)致感覺性共濟(jì)失調(diào),使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調(diào)整,造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協(xié)調(diào),從而影響各種動作的準(zhǔn)確完成。 癥狀： 走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時明顯，步基增寬。步行時常不得不注視自己的腳,通過視覺代償調(diào)整平衡和姿勢。檢查： ） -指鼻、輪替、跟膝脛試驗 關(guān)節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失。 動態(tài)檢測： -坐、站立時移動身體； -行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走

7、，足尖行走，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。 評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專門的設(shè)備，評分簡單，應(yīng)用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有： Berg量表 ( Berg Balance Scale ) ： 有14個項目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險性。 Tinnetti量表 ( Performance - Oriented Assessment of Mobility ) ： 平衡（10項）和步態(tài)（8項）兩個部分，不到15分鐘即可完成，滿分44分，低于24分提示有摔倒的危險性。 以上2個量表既可以評定靜態(tài)和動態(tài)狀態(tài)下的平衡功能

8、，也可以 用來預(yù)測正常情況下摔倒的可能性。 站起 走”計時測試 ( the Timed “ Up & Go ” test ) ：主要評定被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡。 Semans平衡障礙嚴(yán)重程度分級：將靜態(tài)平衡分為8個級別 平衡協(xié)調(diào)試驗：包括靜態(tài)、動態(tài)活動，共17個項目，每個項目根據(jù)完成情況分4個等級，滿分68分。 采用Cybex-330 型等速測試系統(tǒng)進(jìn)行本體感覺測試，記錄關(guān)節(jié)位置覺錯誤次數(shù)的平均值 平衡儀 MR Cube：神經(jīng)肌肉控制儀器 平衡測試系統(tǒng)是近十年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括Balance Perform

9、ance Monitor ( BPM ) ，Balance Master，Smart Balance，Equitest等。 這一類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機(jī)技術(shù)，整個系統(tǒng)由受力平臺 ( force plate ) 、顯示器、電子計算機(jī)及專用軟件構(gòu)成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入來評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結(jié)果以數(shù)據(jù)與圖的形式顯示，有稱平衡測試系統(tǒng)為計算機(jī)動態(tài)姿勢圖 。 精確地測量:人體重心位置、移動的面積和形態(tài)，了解平衡功能障礙或病變的部位和程度，可評定康復(fù)治療的效果，同時，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓(xùn)練。其主要性能包括以下幾個方面。

10、靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數(shù)包括：重心位置，重心移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜，睜眼、閉眼重心參數(shù)比值等等。 動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應(yīng)跟蹤計算機(jī)熒光屏上的視覺目標(biāo)，保持重心平衡；或者在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機(jī)體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺的綜合能力。 PK-穩(wěn)定線（本體感覺訓(xùn)練設(shè)備） 非常全面的專業(yè)平衡功能康復(fù)設(shè)備 動態(tài)平衡 上肢平衡 腰部平衡（坐位） 下肢平衡 靜態(tài)平衡 前庭功能 視覺系

11、統(tǒng) 肌肉力量訓(xùn)練 漸進(jìn)式負(fù)重訓(xùn)練 負(fù)重移動訓(xùn)練 感覺 外感受器訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練 協(xié)調(diào)性 增強(qiáng)病人的均衡能力 從總體上增強(qiáng)病人的運動神經(jīng)和感覺系統(tǒng) 具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數(shù)據(jù) 具備動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練功能 平衡訓(xùn)練系統(tǒng)真正個性化 完全開放式的平衡訓(xùn)練系統(tǒng) 具備良好的人性化人機(jī)對話界面 完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點 能夠動態(tài)回放訓(xùn)練（軌跡）過程 具備軀干功能評估及訓(xùn)練的平衡儀 具有踝關(guān)節(jié)本體感覺評估訓(xùn)練系統(tǒng) Pro-Kin平衡儀 使得及早開始軀干功能訓(xùn)練成為可能 提供豐富的、循序漸進(jìn)式訓(xùn)練方案 良好人機(jī)互動模式、訓(xùn)練效果顯著 強(qiáng)大數(shù)據(jù)庫保留訓(xùn)練過程并回放 腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙是高位中樞神經(jīng)損傷造

12、成的運動障礙，以往一直認(rèn)為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。 Carr等通過綜合大量有關(guān)的實驗和臨床研究后提出，痙攣不只是高位中樞失去對低位中樞的控制，也與肌肉纖維、肌健及關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配改變有關(guān)，而且很可能與制動和廢用有關(guān)。 有 效 改 善 偏 癱 患 者 足 下 垂 增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的張力 增加肌肉收縮的反應(yīng)速度和肌肉力量 增強(qiáng)皮膚對外界刺激的敏感性以及關(guān)節(jié)內(nèi)的感知來增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的運動功能 角度活動范圍前后向傾斜 1515左右向傾斜 1515 共濟(jì)失調(diào)控制的訓(xùn)練Frenkel訓(xùn)練方法：仰臥位練習(xí)：患者躺在表面光滑的床上或墊子上，足跟著床面，頭部枕起，看到小腿與足。

13、雙下肢單獨沿床面滑動作各式屈曲運動。 雙下肢交替沿床面滑動作各式屈曲運動。 雙下肢單獨懸浮作各式屈曲運動。 雙下肢交替懸浮作各式屈曲運動。 聯(lián)合各種下肢運動，并使患者足跟隨治療師手指運動。坐位練習(xí)： 練習(xí)維持正確坐位姿勢2min。 共濟(jì)失調(diào)控制的訓(xùn)練Frenkel訓(xùn)練方法 正確坐位各向平衡訓(xùn)練。 用粉筆在地下劃兩個“十”字標(biāo)記，輪流使足順?biāo)鶆澋摹笆弊窒蚯啊⒑?、左、右滑動?按治療師的節(jié)奏，練習(xí)從不同高度椅子上起身和坐下。站位練習(xí)： 1側(cè)走：體質(zhì)量在雙足中輪流轉(zhuǎn)移。 2.在35cm 寬的平行線之間向前走。 3.向前走，進(jìn)行1/4 步、1/2步、3/4 步及一整步的練習(xí)。 4.轉(zhuǎn)彎：向左右轉(zhuǎn)彎行

14、走。上肢訓(xùn)練： 指鼻訓(xùn)練，木插板訓(xùn)練，先單手，后雙手作揀物訓(xùn)練。以上訓(xùn)練中，部分項目結(jié)合了負(fù)重訓(xùn)練。 共濟(jì)失調(diào)運動控制的訓(xùn)練 Frenkel訓(xùn)練法：19 世紀(jì)末Frenkel 所創(chuàng)立的以脊髓癆為代表的共濟(jì)失調(diào)訓(xùn)練法。 是為改善肢體本體感覺控制而逐漸增加難度的一組訓(xùn)練 原理：利用障礙部位殘存的感覺系統(tǒng)，特別是利用視覺、聽覺和觸覺的代償管理隨意運動， 本質(zhì)：集中注意力，反復(fù)地正確練習(xí)，逐步形成新的運動環(huán)節(jié)，恢復(fù)障礙部位的各種生理功能。 共濟(jì)失調(diào)運動控制的訓(xùn)練 改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的本體感覺障礙，反復(fù)練習(xí)能幫助患者形成各種有用的本體感覺 改善其靜態(tài)、動態(tài)協(xié)調(diào)平衡功能及精細(xì)靈巧運動的能力 抑制和減

15、少震顫及不自主運動，改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定；而且可使患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感， MR Cube： 通 過 軟 件 系 統(tǒng)神 經(jīng) 肌 肉 反 饋 訓(xùn) 練 速度力量耐力 本體感覺協(xié)調(diào)訓(xùn) 練 速度力量耐力 本體感覺協(xié)調(diào)日 常 生 活 及 主 動 活 動 通過視頻反饋信號調(diào)節(jié)運動力量、速度方向本 體 覺 訓(xùn) 練 運 動 控 制 訓(xùn) 練上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練 軀干控制訓(xùn)練 軀干力量訓(xùn)練 本 體 覺 訓(xùn) 練 運 動 控 制 訓(xùn) 練通過視頻反饋信號調(diào)節(jié)運動力量、速度方向 軀 干 穩(wěn) 定 及 肩 關(guān) 節(jié) 活 動 軀 干 控 制 脊 柱 穩(wěn) 定上 肢 主 動 活 動軀 干 控 制 下 蹲 與

16、 平 衡 協(xié) 調(diào) 控 制 的 評 估 1. 零肌力患者的早期主動運動訓(xùn)練功能亮點： 用健側(cè)帶動患側(cè) 用上肢帶動下肢 恢復(fù)本體感覺的早期主動運動 2. 功能性的運動訓(xùn)練功能亮點： 上肢是伸夠的運動模式 下肢是蹬踏的運動模式 日常生活運動模式的早期主動運動 3. 協(xié)調(diào)性運動訓(xùn)練功能亮點： 上肢和下肢同步運動 增強(qiáng)背部肌力 恢復(fù)軀干穩(wěn)定性和平衡控制能力 小腦性共濟(jì)失調(diào) 小腦是維持軀體平衡、共濟(jì)運動和肌張力的重要皮質(zhì)下運動調(diào)節(jié)中樞。 與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系，通過下行運動系統(tǒng)實現(xiàn)其功能 蚓部病變：出現(xiàn)軀干平衡障礙， 半球病變：出現(xiàn)肢體共濟(jì)失調(diào) 共濟(jì)失調(diào)的臨床診斷 前庭性共濟(jì)失調(diào) 臨床特點

17、站立時向病側(cè)傾倒，行走時加劇， 視覺能部分代償，無肢體共濟(jì)失調(diào)，無眼球震顫 檢查方法 前庭功能試驗 平衡的控制 對所接收的信息進(jìn)行加工，產(chǎn)生運動的方案 正常的肌張力、肌力能產(chǎn)生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案。 具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數(shù)據(jù) 具備動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練功能 平衡訓(xùn)練系統(tǒng)真正個性化 完全開放式的平衡訓(xùn)練系統(tǒng) 具備良好的人性化人機(jī)對話界面 完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點 能夠動態(tài)回放訓(xùn)練（軌跡）過程 具備軀干功能評估及訓(xùn)練的平衡儀 具有踝關(guān)節(jié)本體感覺評估訓(xùn)練系統(tǒng) 速度力量耐力 本體感覺協(xié)調(diào)日 常 生 活 及 主 動 活 動 脊 柱 穩(wěn) 定上 肢 主 動 活 動軀 干 控 制 2. 功能性的運動訓(xùn)練功能亮點： 上肢是伸夠的運動模式 下肢是蹬踏的運動模式 日常生活運動模式的早期主動運動