《精神醫(yī)學(xué)黃永進(jìn)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《精神醫(yī)學(xué)黃永進(jìn)（333頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,精 神 醫(yī) 學(xué),,黃永進(jìn),,,第一章 緒 論,,,第一節(jié) 概述,,一、精神病學(xué)（ psychiatry ）是醫(yī)學(xué)的,,一個(gè)分支學(xué)科，是研究精神疾病病,,因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病的,,發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué),,科。,,精神病學(xué)往往涉及到其他方面的問題。,,,精神病學(xué)的服務(wù)與研究對(duì)象已有明顯的拓寬。,,二、精神障礙精神活動(dòng)顯著偏離正常，,,以精神病性癥狀和社會(huì)功能下降和,,（或）本人感到精神痛苦為特征的,,一種情況。,,第二節(jié) 腦與精神活動(dòng),,一、腦結(jié)構(gòu)

2、與精神活動(dòng),,二、腦神經(jīng)化學(xué)與精神活動(dòng),,三、腦可塑性與精神經(jīng)活動(dòng),,第三節(jié) 精神障礙的病因?qū)W,,一、精神障礙的生物學(xué)因素,,影響精神健康或精神疾病的主要生物,,學(xué)因素大致可以分為遺傳、感染、軀,,體疾病、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。,,二、精神障礙的心理、社會(huì)因素,,應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格,,特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社,,會(huì)階層、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文,,化宗教背景、人際關(guān)系等均構(gòu)成影,,響疾病的心理、社會(huì)因素。,,三、小結(jié),,生物學(xué)因素（內(nèi)在因素）和心理社,,會(huì)因素（外在因素）在精神障礙發(fā),,生、發(fā)展中均起著重要作用。,,第四節(jié) 歷史 與 展望,,古代

3、希伯克拉底 精神病學(xué)之父,,中世紀(jì) 醫(yī)學(xué)為神學(xué)和宗教所掌握,,18世紀(jì) 精神病被看作一種需要治療的疾病,,19世紀(jì) 確定了精神病與腦病變的關(guān)系,,20世紀(jì) Engel,提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)式,,第四節(jié) 歷史 與 展望,,生物精神經(jīng)病學(xué)將有生大突破,,心理衛(wèi)生知識(shí)將得到普及,,精神疾病的康復(fù)與精神衛(wèi)生的服務(wù)重點(diǎn),,將會(huì)有所轉(zhuǎn)移。,,第二章 精神障礙的癥狀學(xué),,,第一節(jié) 概 述,,異常的精神活動(dòng)通過人的外顯行為如,,言談、書寫、表情、動(dòng)作行為等表現(xiàn)出來，,,稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產(chǎn)生,,機(jī)制的科學(xué)稱為精神障礙的癥狀學(xué)，又稱,,精神病理學(xué)（ps

4、ychopathology）。,,為了判定某一種精神活動(dòng)是屬于病態(tài),,或?qū)僬?，一般?yīng)從三個(gè)方面進(jìn)行分析：①橫向比較。②縱向比較。③社會(huì)功能。,,在觀察精神癥狀時(shí)觀察：,,1、精神癥狀是否存在，,,2、出現(xiàn)頻度、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。,,每一精神癥狀均有其明確的定義，并,,具有以下特點(diǎn)：①癥狀的出現(xiàn)不受病人意,,識(shí)的控制；②癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn),,移令其消失；③癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán),,境不相稱；④癥狀會(huì)給病人帶來不同程度,,的社會(huì)功能損害。,,第二節(jié) 常見精神癥狀,,一、感知覺障礙,,（一）感覺障礙（disorders of sensation）,,1. 感覺過敏（hyperesth

5、esia）,,是對(duì)外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增,,高，感覺閾值降低，多見于神經(jīng)癥。,,2. 感覺減退（hypoesthesia）,,是對(duì)外界一般刺激的感受性降低，感覺,,閾值增高。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài),,和意識(shí)障礙。,,3. 內(nèi)感性不適（體感異常，senestopathia）,,是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）,,難以忍受的異樣感覺，多見于神經(jīng)癥。,,（一）知覺障礙（disorders of perception）,,1. 錯(cuò)覺（illusion）,,指對(duì)客觀事物歪曲的知覺。,,2. 幻覺（hallucination）,,指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時(shí),,出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)，是一種虛幻的知,,

6、覺。,,根據(jù)所涉及的感官，幻覺分為幻聽、,,幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。,,按幻覺體驗(yàn)的來源分為真性幻覺和,,假性幻覺。,,按幻覺產(chǎn)生的條件可分為機(jī)能性幻,,覺、性 幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺,,和心因性幻覺。,,3. 感知綜合障礙,,（psychosensory disturbance）,,指患者對(duì)客觀事物能感知，但對(duì)某些個(gè),,別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空,,間位置等產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知。,,（1）視物變形癥,,（2）空間知覺障礙,,（3）時(shí)間感知綜合障礙,,（4）非真實(shí)感,,二、思維障礙,,思維障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要,,包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。,,1. 思維奔逸又稱

7、觀念飄忽，指聯(lián)想速度,,加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動(dòng)。多,,見于躁狂癥。,,2. 思維遲緩即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢,,多見于抑郁癥。,,3. 思維貧乏指聯(lián)想數(shù)量減少，見于精神分,,裂癥。,,4. 思維散漫指思維的目的性、連慣性和邏,,輯性的障礙。多見于精神分裂癥。,,5. 思維破裂指概念間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián),,想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。,,多見于精神分裂癥。,,6. 病理性贅述思維活動(dòng)停滯不前，迂回曲,,折，聯(lián)想枝節(jié)過多，見于癲癇。,,7. 思維中斷又稱思維阻滯?；颊咴跓o意識(shí),,障礙又無外界干擾等原因的情況下，思,,維過程突然出現(xiàn)中斷。,,8. 思維插入和強(qiáng)制性思維，思維插入指患,,者

8、感到有某種思想不是屬于自己的，不,,受他的意志所支配，是別人強(qiáng)行塞入其,,腦中。若患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性發(fā)涌現(xiàn)大量,,無現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想，稱為強(qiáng)制性思維。,,9. 思維化聲，患者思考時(shí)體驗(yàn)到自己的思,,想同時(shí)變成了言語聲，自己和他人均能,,聽到。,,10. 象征性思維，以無關(guān)的具體概念代替,,某一抽象概念。,,11. 語詞新作，指概念的融合、濃縮以及,,無關(guān)概念的拼湊。,,12. 邏輯倒錯(cuò)性思維，主要特點(diǎn)為推理缺,,乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因,,果倒置，推理離奇古怪，不可理解。,,13. 強(qiáng)迫觀念（obsessive idea）或稱強(qiáng)迫,,性思維，指在患者腦中反復(fù)出現(xiàn)的某,,一概念或相同內(nèi)容的思

9、維，明知沒有,,必要，但又無法擺脫?？善刃曰貞洝?,強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性對(duì)立思維、,,可迫性懷疑。,,（二）思維內(nèi)容障礙,,妄想（delusion）是一種病理性的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷，有以下特征：①信念的內(nèi)容與事實(shí)不符，沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但口才堅(jiān)信不移；②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個(gè)人利害有關(guān)；③妄想具有個(gè)人獨(dú)特性；④妄想內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時(shí)代色彩。,,妄想按其起源可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。,,按照妄想的結(jié)構(gòu)可將其分系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。,,臨床上通常按妄想的主要內(nèi)容歸類，,,常見有：,,（1）被害妄想：患者堅(jiān)信他被跟蹤、,,被監(jiān)視、被誹謗、

10、被隔離等。,,（2）關(guān)系妄想：患者將環(huán)境中與他,,無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)。,,（3）物理影響妄想：又稱被控制感。,,患者覺得自已的思想、情感和意,,志行為都受到外界某種力量的控,,制。,,（4）夸大妄想：患者認(rèn)為自己有非凡的,,才智、至高無上的權(quán)利和地位、大,,量的財(cái)富和發(fā)明創(chuàng)造。,,（5）罪惡妄想：又稱自罪妄想。患者毫,,無根據(jù)地堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤或,,不可寬恕的罪惡。,,（6）疑病妄想：患者毫無根據(jù)地堅(jiān)信自,,己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之,,癥。,,（7）鐘情妄想：患者堅(jiān)信自己被異性所,,鐘情，而不是指患者本人的單相思,,現(xiàn)象。,,（8）嫉妒妄想：患者無中生有地堅(jiān)信自,,己不忠實(shí)，

11、另有所愛。,,（9）被洞悉感（experience of being,,revealed）:又稱內(nèi)心被揭露?；颊?,認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言文,,字表達(dá)就被別人知道了。,,（三）超價(jià)觀念,,超價(jià)觀念（overvalued idea）是在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤觀念，有事實(shí)的根據(jù)。,,三、注意障礙,,1. 注意增強(qiáng)（hyperosexia）為主動(dòng),,注意的增強(qiáng)。,,2. 注意轉(zhuǎn)移，主動(dòng)注意不能持久。,,四、記憶障礙,,1. 記憶增強(qiáng),,2. 記憶減退,,3. 遺忘（amnesia）指部分或全部地,,不能回憶以往的經(jīng)歷。,,4. 錯(cuò)構(gòu)是記憶的錯(cuò)誤，并堅(jiān)不移。,,5. 虛構(gòu)是指由于遺忘，患者以想象

12、,,的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填,,補(bǔ)記憶缺損。,,五、智能障礙,,1. 精神發(fā)育遲滯，發(fā)育成熟以前大腦發(fā),,育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定,,的階段。,,2. 癡呆（dementia）是一種綜合征，是,,后天獲得的智能、記憶和人格的全面,,受損，但沒有意識(shí)障礙。根據(jù)大腦病,,理變化的性質(zhì)和所涉及范圍的不同，,,可分為全面性癡呆及部分性癡呆。,,假性癡呆：,,（1）剛?cè)C合征,,（2）童樣癡呆,,（3）抑郁性假性癡呆,,六、定向力,,定向力（ orientation）指一個(gè)人,,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物，以及對(duì)自,,己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自我定,,向包括對(duì)自己姓名、性別、年齡,,及職業(yè)等狀況的認(rèn)識(shí)

13、。,,七、情感障礙,,（一）情感性質(zhì)的改變,,1. 情感高漲（elation）情感活動(dòng)明顯,,增高，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，,,自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的,,過分的愉快、歡樂。,,2. 情感低落（depression）患者表情憂愁、,,唉聲嘆氣、心境苦悶，覺得自己前途灰,,暗。,,3. 焦慮（ anxiety ）是指在缺乏相應(yīng)的客,,觀因素情況下，患者表現(xiàn)為顧慮重重、,,緊張恐懼，以致搓手頓足，似有大禍臨,,頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、,,手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。,,4. 恐懼 過分和不合理地懼怕外界客體或,,處境。,,（二）情感穩(wěn)定性的改變,,1. 情感不穩(wěn) 表

14、現(xiàn)為情感反應(yīng)（喜、,,怒、哀、愁等）極易變化，從一個(gè),,極端波動(dòng)至另一極端，顯得喜怒無,,常，變幻莫測(cè)。,,2. 情感淡漠（apathy）指對(duì)界刺激缺,,乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對(duì)自身有,,密切利害關(guān)系的事情也如此。,,3. 易激惹性（irritability）表現(xiàn)為極,,易因小事而引起較強(qiáng)烈的情感反應(yīng)。,,（三）情感協(xié)調(diào)性的改變,,1. 情感倒錯(cuò)（parathymia）指情感表,,現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)或處境不相協(xié)調(diào)。,,2. 情感幼稚指成人的情感反應(yīng)如同小,,孩。,,八、意志障礙,,1. 意志增強(qiáng)（hyperbulia）指意志活動(dòng),,增多。,,2. 意志減弱（hypobulia）指意志活動(dòng),,減少。

15、,,3. 意志缺乏（abulia）指意志活動(dòng)缺乏,,九、動(dòng)作與行為障礙,,（一）精神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性興奮,,1. 協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：動(dòng)作和行,,為的增加與思維、情感活動(dòng)協(xié)調(diào)一,,致。,,2. 不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)興奮：主要是指,,患者的言語動(dòng)作增多與思維及情感,,不相協(xié)調(diào),,（二）精神運(yùn)動(dòng)性抑制,,1. 木僵（stupor）：指動(dòng)作行為和言,,語活動(dòng)的完全抑制或減少，并經(jīng)常,,保持一種固定姿勢(shì)。,,2. 蠟樣屈曲：在木僵基礎(chǔ)上出現(xiàn)，患,,者的肢體作人擺布。,,3. 緘默癥（mutism）：患者緘默不語，也,,不回答問題，有時(shí)可以手示意。,,4. 違拗癥（negativism）：患者對(duì)于要求他,,做的動(dòng)

16、作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒,,及相反的行為。主動(dòng)違拗，被動(dòng)違拗。,,（三）刻板動(dòng)作,,指患者機(jī)械刻板地反復(fù)重復(fù)單一單,,調(diào)的動(dòng)作。,,（四）模仿動(dòng)作,,指患者無目的地模仿別人的動(dòng)作。,,（五）作態(tài),,指患者做出古怪、愚蠢、幼稚的動(dòng),,作、姿勢(shì)、步態(tài)與表情。,,十、意識(shí)障礙,,1. 嗜睡,,2. 意識(shí)混濁,,3. 昏睡,,4. 昏迷,,5. 朦朧狀態(tài) 指患者的意識(shí)范圍縮窄，,,同時(shí)伴有意識(shí)清晰度的降低。,,6. 譫妄狀態(tài) 在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，,,出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺、幻覺，以幻視多見。,,7. 夢(mèng)樣狀態(tài) 指在意識(shí)清晰度降低的同,,時(shí)伴有夢(mèng)樣體驗(yàn)。,,十一、自知力,,自知力（in

17、sight）又稱領(lǐng)悟力或內(nèi),,省力，是指患者對(duì)自己精神經(jīng)疾病,,的認(rèn)識(shí)和判斷能力。,,神精癥患者有自知力，重性精神病,,患者一般均有不同程度的自知力缺,,失。,,第三章 精神障礙的檢查和診斷,,第一節(jié) 精神檢查中的一般原則,,一、面談檢查的步驟,,（一）開始,,1. 不受干擾的環(huán)境,,2. 自我介紹與稱謂,,（二）深入,,1. 以開放性交談為主,,2. 主導(dǎo)談話,,3. 非言語性交流,,（三）結(jié)束,,二、面談檢查的技巧,,第三節(jié) 精神狀況檢查,,一、精神狀況檢查的內(nèi)容,,（一）外表與行為,,1. 外表,,2. 面部表情,,3. 活動(dòng),,4. 社交性行為,,5. 日常生活能

18、力,,（二）言談與思維,,1. 言談的速度和量,,2. 言談的形式與邏輯,,3. 言談內(nèi)容,,（三）情緒狀態(tài),,客觀表現(xiàn)，主觀體驗(yàn),,（四）感知,,（五）認(rèn)知功能,,1. 定向力,,2. 注意力,,3. 意識(shí)狀態(tài),,4. 記憶,,5. 智能,,（六）自知力,,二、特殊情況下的精神狀況檢查,,第四章 精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),,第一節(jié) 基本概念,,一、精神障礙的分類,,疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不,,同疾病按各自的特點(diǎn)和從屬關(guān)系，劃,,分為病類、病種和病型，并歸成系統(tǒng)。,,分類的意義在于：彼此間相互交流、,,合理的治療與預(yù)防和預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸。,,二、精神障礙分類的基軸,,目前分類

19、的基軸主要依據(jù)癥狀表現(xiàn)。,,三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),,造成診斷不一致的原因可以歸納為五方面：,,1. 病人自身的差異（由于病人在不時(shí)間出,,現(xiàn)不同的病情）2.機(jī)會(huì)差異（病人在不,,同時(shí)間處于同一疾病不同階段）3.信息,,差異（醫(yī)生搜集病人資料的方式和側(cè)重,,點(diǎn)不一樣）4.觀察差異（醫(yī)生對(duì)存在的,,某一現(xiàn)象觀察和判斷不一致）5.標(biāo)準(zhǔn)差,,異。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩,,個(gè)主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)指標(biāo)、,,病情嚴(yán)重程度指標(biāo)、功能損害指標(biāo)、病期,,指標(biāo)、特定亞型指征、病因?qū)W指標(biāo)等，癥,,狀學(xué)指標(biāo)為最基本的。,,第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng),,一、國際精神障礙分類系統(tǒng),,二、

20、美國精神障礙分類系統(tǒng),,三、中國精神障礙分類系統(tǒng),,中國精神障礙分類系統(tǒng)《CCMD-3》分類,0 器質(zhì)性精神障礙,,1 精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙,,2 精神分裂癥(分裂癥）和其他精神病性障礙,,3 心境障礙(情感性精神障礙),,4 癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥,,5 心理因素相關(guān)生理障礙,,6 人格障礙、習(xí)慣和沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙,,7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙,,8 童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙,,9 其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況,,第五章 腦器質(zhì)性精神障礙,,,第一節(jié) 概 述,,一、基本概念,,腦器質(zhì)

21、性精神障礙是指由腦部病理或,,病理生理學(xué)改變所致的一類精神障礙,,診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況：,,1. 有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或,,腦功能不全的證據(jù)；,,2. 腦病變和精神經(jīng)癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān),,系,,3. 精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而,,發(fā)生相應(yīng)的變化；,,4. 精神經(jīng)癥狀不是由其他病因引起（如明,,顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）。,,二、常見綜合征,,（一）譫妄,,譫妄（delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤意,,意識(shí)障礙為主要特征。,,譫妄的特征包括：意識(shí)障礙，神志,,恍惚，注意力不能集中，以及對(duì)周圍環(huán),,境與事物的清晰度降低等。感知

22、障礙情,,緒波動(dòng)。,,治療 對(duì)于譫妄的治主要包括病因治療、,,支持治療和癥療。,,（二）癡呆,,慢性腦綜合征臨床表現(xiàn)癡呆發(fā)生多,,緩慢隱匿。記憶減退是常見癥狀。,,患者可出現(xiàn)人格改變。,,治療 首先應(yīng)及早治療可治療的病,,因；治療的原則是提高患者,,的生活質(zhì)量，減輕患者的家,,庭帶來的負(fù)擔(dān)?？咕癫∷?,物，抗抑郁藥。,,（三）遺忘綜合征,,遺忘綜合征（amnestic syndrome）,,又稱柯薩可夫綜合征（Korsakov`s,,syndrome），是由腦器質(zhì)性病理改變所,,導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障,,礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意,,識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。,,

23、遺忘障礙的主要臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的,,記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力,,和即刻回憶正常。,,阿爾采末病,,病例摘要,,高某，男，63歲，已婚，漢族，農(nóng)民，高小,,文化，1964年5月因漸進(jìn)性癡呆4年入院。,,家族中父母兩系三帶無精神神經(jīng)病史，排行,,第二，幼年生長發(fā)育良好，10歲讀私塾一年，,,后隨父做小買賣，否認(rèn)冶游史。患者2-3歲時(shí),,常有哭泣迸氣發(fā)作，但無抽搐昏迷表現(xiàn)。49,,歲時(shí)常訴頭暈眼花，坐下或臥下即好轉(zhuǎn)。,,近4-5年夏季常有3-5天惡心嘔吐腹瀉便稀，重時(shí),,有“不省人事”表現(xiàn)，喝點(diǎn)水即好栓。平素少語,,寡言，愛生悶氣，易傷感哭泣，很少與人交往，,,生活儉樸，勞動(dòng)積極，49歲時(shí)被

24、評(píng)為勞動(dòng)模范，,,無特殊愛好。4年前（59歲）家人發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常,,丟三拉四，東西放下即忘，夜間不眠，有時(shí)說,,耳旁似偶人唱歌，但聽不清內(nèi)容。3年來忘事更,,嚴(yán)重，下田種地常將鋤頭忘在田里，外出趕集,,常將所購物品忘在別人攤手上。以后去自留地,,干活，竟找不到地方，出門常迷路，回不了家,,近2年來開始忘記原很熟練的編筐扎掃帚手藝，,,育地瓜苗技術(shù)也遺忘了，一次見其家?guī)鶑?qiáng)傾,,斜欲倒，患者不在傾斜下面加撐反而到上面去,,撐，患者嫌家人說他笨，常擦拭其獎(jiǎng)狀鏡框，,,向人講述如何當(dāng)上勞動(dòng)模范。一年來病情日益,,加重，女兒來看他也不認(rèn)識(shí)，指著他自己時(shí)外,,出老沿墻根向右拐彎，見到地上的廢物如半截,,筷

25、子、鐵條、廢紙等等均裝入衣袋中。經(jīng)常上,,完廁所找不到回房之路。在家反復(fù)地?zé)o目的地,,東摸摸西摸摸。不會(huì)穿衣，常將雙手插如一個(gè),,袖子子中，或?qū)⒁路┓?，或?qū)?nèi)衣鈕扣與外,,衣鈕扣扣在一起。家人給他糾正，他反而生氣。,,不知主動(dòng)進(jìn)食，或光吃飯，或光吃菜，有時(shí)飯,,吃完了不知去盛，在空碗中用筷子繼續(xù)扒拉著。,,有時(shí)碗從手中掉落與地也不知道；常呆坐呆立,,呆立呆望，不言不語。從不主動(dòng)與人交談，待,,人冷淡，不過問家務(wù)事，不關(guān)心家里人。入院,,前三天無目的外出走失，被家人找回送入醫(yī)院。,,發(fā)病以來，無易怒或欣快表現(xiàn)，亦無大小便失,,禁，無持續(xù)、刻板、重復(fù)語言，無傷人毀物行,,為。,,體查： 白發(fā)蒼蒼

26、，拄杖緩慢而行，皮膚松弛，,,未見阿一羅氏瞳孔，牙齒有脫落及齲齒，甲狀,,腺不大，頸靜脈無怒張，血壓124/70mmHg,心,,率68次/分，律齊、心前區(qū)可聞Ⅱ—Ⅲ級(jí)收縮期,,雜音，雙肺呼吸音清，肝脾未及，四肢脊柱無,,畸形，雙下肢有凹陷性水腫，以下段為甚。12,,對(duì)顱神經(jīng)檢查視力雙側(cè)均差，1米遠(yuǎn)處物品看不,,清，眼底為近視豹紋狀眼底，雙耳聽力減退，,,余無異常。痛溫觸覺正常，無手套樣感覺減退,,或缺失。生理反射對(duì)稱存在，病理反射未引出。,,,入院以來意識(shí)清晰，對(duì)地點(diǎn)人物時(shí)間向常錯(cuò)誤，,,將工作人員說成是公社社員，將病友說成是護(hù),,士，將其所在的病房說成是他的老家，分不清,,上下午與白天晚上。

27、上完廁所后就找不到他的,,房間，并將別的病人床鋪認(rèn)為是他的，硬要?jiǎng)e,,人搬走。這種情況晚上尤甚，常將別人的鞋子,,誤認(rèn)為是他的鞋子，吃了飯就忘記，追在護(hù)士,,身后要吃飯，或坐在飯廳桌子旁邊等開飯，有,,時(shí)對(duì)遙遠(yuǎn)往事卻有驚人的記憶：能確切回憶起,,何時(shí)結(jié)婚，家有幾口人，愛人孩子干什么工作。,,一般個(gè)位數(shù)的加減乘法計(jì)算正確，但兩位數(shù)加,,法常錯(cuò)。一般常識(shí)保持，知1年有12個(gè)月，有春,,夏秋冬四季，知何時(shí)該種小麥地瓜何時(shí)收獲，,,知一畝地能收多少小麥。能區(qū)別幾種動(dòng)物，說,,狗大能看家，貓小能攆老鼠，騾子力氣大能拉,,車驢小只會(huì)拉套子，豬矮無角可供人吃肉，牛,,高有角能耕地。夜間常不眠，到處摸索，常自

28、,,語要出門說要上場(chǎng)去看管莊稼。無失用或失認(rèn),,癥，能認(rèn)識(shí)各種物品，叫出名稱，說出用途，,,能熟練劃火柴用筷子進(jìn)食，用鑰匙開門，用筆,,寫字，會(huì)洗臉穿鞋?；颊咔楦畜w驗(yàn)存在，能體,,驗(yàn)到工作人員及家人對(duì)他的關(guān)心，時(shí)常流露出,,抑郁悲觀情緒，說腦子糊涂不如上吊死了好，,,但未見自殺行為生活被動(dòng)缺乏主動(dòng)性，需工作,,人員照料,,第二節(jié) 常見腦器質(zhì)性精神障礙,,一、阿爾茨海默病,,阿爾茨海默?。ˋlzheimer`s,,disease,AD）是一組因未明的原發(fā)性退行,,性腦變性疾病。,,臨床表現(xiàn),,AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，,,無緩解，由發(fā)病至死亡平均約8～10年,AD,,的臨床癥

29、狀分為兩方面，即認(rèn)知功能減退,,癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。,,（一）輕度,,近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對(duì)新近,,發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現(xiàn)在疾,,病的早期。,,（二）中度,,記憶障礙日益嚴(yán)重，患者的精神和行為,,障礙也比較突出。,,（三）重度,,不知道自己的姓名和年齡，不認(rèn)識(shí)親人。,,目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的,,診斷。,,治療,,AD治療包括藥物治療與非藥物治療。,,認(rèn)知功能障礙的藥物治療較多，但臨床療,,效均不確切。,,病例摘要,,段某，男，56歲，已婚，高小文化，退休,,工人1983年10月因頭暈、忘事、錯(cuò)認(rèn)、發(fā),,愁半年入院。,,家族中父母兩系三帶無精神病史，母有高

30、,,血壓病，死于心肌梗塞?；颊吲判械诙?，,,學(xué)習(xí)成績一般，工作積極、認(rèn)真、健談、,,樂觀、開朗，與人相處融洽。夫妻感情佳，,腦梗塞,,,有子女六人均健康。12年來患有高血壓病，常,,有頭暈心悸，無腦卒中及期他疾病史。,,患者于半年前為二兒子婚事思慮操勞過度，出,,現(xiàn)失眠、惡夢(mèng)多，常驚醒，頭暈加重，且好忘,,事，放下東西即遺忘，說話嚕唆重復(fù)。4個(gè)月前,,開始少語少動(dòng)，時(shí)而哭泣，愁眉苦臉，總是說,,對(duì)不起子女，三個(gè)女兒的出嫁喜事操辦得過于,,簡單，至今還未能給兒子娶親，房子陳舊也無,,力修繕等。時(shí)常煩躁不安，曾服氟奮乃靜及三,,氟拉嗪治療，煩躁加重，改用阿密替林合并奮,,乃靜、腦益嗪及安坦治療，病

31、情加重，坐臥不,,寧，全身顫抖，夜間徹夜不眠，翻箱倒柜，問,,之不答，且認(rèn)錯(cuò)人，稱兒子為兄弟，生活不能,,自理，飲食及大小便需人照料，不知冷熱，三,,伏天身穿數(shù)套衣服，常無目的在外漫游。入院,,前一個(gè)月，憂愁加重，終日雙眉緊鎖，唉聲嘆,,氣，說他的病好不了，沒法活下去，不如死了,,好，曾拿刀要砍自己并碰頭、拒食。,,體查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：血壓160/110mmHG,,,體溫37.4℃，四肢肌張力呈齒輪樣增高，無病理,,反射，雙手細(xì)顫，眼底動(dòng)脈反光增強(qiáng)，稍細(xì)，,,動(dòng)靜脈交叉處未見壓跡。,,心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，血康,,華氏反映陰性，尿蛋白（++）；肝功能：谷丙,,轉(zhuǎn)氨酶5單位，鋅

32、濁度10單位，血膽固醇226mg,,%。入院時(shí)，意識(shí)清晰，少語聲細(xì)，語流緩慢，,,回答切題，愁容滿面，深感內(nèi)疚，自覺無能以,,至小女兒至今仍在農(nóng)村未調(diào)回城里。自稱家境,,貧寒，房子破舊不堪無錢修整，大小兒子至今,,娶不起媳婦；拒絕吃飯、穿衣，說太窮無錢住,,院交不起飯錢衣錢，愿意吃家里送來的飯菜。,,食量不均，有時(shí)食少，有時(shí)暴食。稱日子不好,,過，不如死了好，夜間常在深夜1、2點(diǎn)鐘醒來，,,不能再入睡，而在走廊上來回蟮步，勸說無效，,,百天則呆立呆坐少動(dòng)。近記憶力明顯減退，告,,知的事轉(zhuǎn)眼即忘，遠(yuǎn)記憶未見明顯障礙，但能,,正確回憶生活中的重大經(jīng)歷。入院后給予抗高,,血壓藥合并多慮平25-50m

33、g.tid，非那根25mg.tid,,及高滲葡萄糖80ml.iv.q.d.等處理，2周后肢體震,,顫消失，肌張力恢復(fù)正常。但情緒未改善，仍,,有暴食現(xiàn)象。入院20天時(shí)，一度豁然開朗，言,,語流暢，面有笑容，對(duì)其身在醫(yī)院感到摸名其,,妙，詢問家人誰送自己到醫(yī)院來的？,,經(jīng)常陣發(fā)性意識(shí)不清，對(duì)地點(diǎn)人物定向不清，,,對(duì)地點(diǎn)人物定向不清，表情淡漠呆滯，雙眼直,,視，緘默違拗。生活不能自理，需喂食或鼻飼，,,拒不服藥，常大小便失禁，夜間不眠，白天反,,臥床。停阿密替體，多慮平，改ATP20mg imqd.,,輔酶A50μim qd，腦復(fù)新0.1tid。r-氨酪酸0.5tid.,,腦益嗪25mg tid乙

34、酰谷酰胺250mg im qd等治療，,,10天后病情未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)摸索反射，強(qiáng)握反,,射及大小便失禁，進(jìn)一步體檢，眼底有動(dòng)脈硬,,化征，視乳頭邊緣清晰，視網(wǎng)膜無滲出，雙側(cè),,Gordon及Oppenheim征陽性，疑為腦器質(zhì)病變,,急查電子計(jì)算機(jī)X光斷層掃描（CT），發(fā)現(xiàn)左,,側(cè)大腦半球額葉出血性梗塞。,,給予底分子右旋糖酐500ml，每日靜滴，10%,,葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg,地塞米松,,5mg每日靜滴，并用促腦細(xì)胞代謝、擴(kuò)腦血管,,等藥物治療1周未見好轉(zhuǎn)而自動(dòng)出院。,,二、血管性疾呆,,血管性疾呆 VD是指由腦血管病變導(dǎo),,致的癡呆。,,與AD比較，VD的起病相對(duì)

35、較急，病,,程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大。VD較,,多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少,,見，早期自知力存在。,,首先要控制血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血,,脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等。,,目前還沒有特效藥治療VD。,,三、路易體癡呆,,四、顱腦外傷所致的精神障礙,,五、顱內(nèi)感染所致的精神障礙,,六、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙,,七、梅毒所致精神障礙,,八、癲癇性精神障礙,,第六章 軀體疾病所致精神障礙,,,第一節(jié) 概述,,軀體疾病所致精神障礙是由于除腦以,,外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生,,的一類精神障礙。,,診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù),,以下幾點(diǎn)：,,1. 有軀體疾病的依據(jù)。,,

36、2. 有證據(jù)顯示軀體疾病導(dǎo)致精神障礙。,,3. 有不典型的功能性精神障礙的癥狀。,,在治療原則方面，首先必須治療引起,,精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能相起,,精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電,,解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。,,劉某，女，35歲，已婚，農(nóng)民。于1987年元月1,,6日吃生藕等食物后，次日突然畏寒、發(fā)熱、頭,,痛、頭昏、面部潮紅。當(dāng)即在本地醫(yī)院檢查，,,測(cè)體溫39℃，作為“感冒”治療，服感冒藥注射,,青霉素，體溫仍持續(xù)升高，維持在38℃-39.5℃,,之間。19日腹瀉三次，大便稀，有紅白凍子，,,思飲食，精神萎靡不振、嗜睡。元月25日轉(zhuǎn)縣,,醫(yī)院治療，經(jīng)輸液、服藥，病情無好轉(zhuǎn)

37、，仍高,軀體感染,,,熱（體溫39.5℃左右）。元月28日起神經(jīng)異常，,,不識(shí)親友，說胡話、亂喊叫，言語內(nèi)容不連貫，,,夜間不睡，行為紊亂，傷人、毀物，撕毀蚊帳，,,把衣服被子往外扔。元月30日急送某醫(yī)大附屬,,醫(yī)院精神科檢查，診斷“癥狀性精神病”，用青,,霉素、慶大霉素、奮乃靜等藥物治療，因無病,,床住院，于2月30日送到某?？漆t(yī)院住院治療，,,入院后，病人仍發(fā)燒，為稽留熱，38.5℃-39.5℃,,持續(xù)一周余。體檢發(fā)現(xiàn)緩脈，肝脹腫大，胸、,,背部有散在玫瑰疹。精神狀況檢查：意識(shí)模糊，,,檢查不合作，胡言亂語，思維不聯(lián)貫，喃喃自,,語，情感平淡，無故發(fā)笑，行為怪異，實(shí)驗(yàn)室,,檢查：血常規(guī)正常

38、，心電圖肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，,,腦脊液常規(guī)、生化、乳膠試驗(yàn)均正常，肥達(dá)氏,,反應(yīng)性（0）1：320，（B）1：80，（H）1：,,40。診斷為傷寒病伴發(fā)精神障礙。經(jīng)抗傷寒、,,抗精神病藥物等治療，隨著傷寒好轉(zhuǎn)，精神狀,,況明顯改善，肝超聲波檢查發(fā)現(xiàn)有肝膿瘍，住,,院15天而轉(zhuǎn)某醫(yī)院外科治療，達(dá)痊愈出院，隨,,訪結(jié)果，精神狀況正常，身體逐漸復(fù)原，能參,,加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。,,第二節(jié) 軀體感染所致精神障礙,,軀體疾病所致精神障礙常具有共,,同的特點(diǎn)：起病較急，病程發(fā)展常起,,伏不定，例如精神癥狀通常與感染有,,密切的相關(guān)性，感染性疾病好轉(zhuǎn)后，,,精神癥狀亦會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。,,一、肺炎,,二、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)

39、膜炎,,三、傷寒和副傷寒,,四、斑疹傷寒和其他立克次體感染,,五、瘧疾,,六、小舞蹈病,,七、HIV感染伴發(fā)精神障礙,,八、其他感染性疾病,,第三節(jié) 內(nèi)分泌障礙所致精神障礙,,一、腎上腺功能異常,,二、甲狀旁腺功能異常,,三、甲狀腺功能障礙,,四、嗜鉻細(xì)胞瘤,,第四節(jié) 結(jié)締組織疾病所致精神障礙,,一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,,二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,,病例摘要,,易某，男，30歲，農(nóng)民，因腹脹、腹瀉、納,,差、惡心一年余；煩躁不安，無端罵人，夜間,,少睡，到處走動(dòng)3天而入院。,,患者于一年前開始自覺進(jìn)行腹脹，納差，飯后,,上腹不適，常有惡心感，經(jīng)常腹瀉，有時(shí)便中,,帶膿血。三天前出現(xiàn)行為異常，

40、夜間不睡，來,,回走動(dòng)，煩躁不安，無端罵人，拒絕飲食，白,,天可小憩片刻，生活需人照顧。,肝病,,,患者在15年前普查大便時(shí)發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，曾經(jīng),,銻劑20天治療。平時(shí)不嗜酒，無接觸有毒藥物,,史。入院時(shí)體檢：體溫37℃，脈搏74/分，呼吸,,24/分，血壓90/70mmHg。全身消瘦，營養(yǎng)狀況,,不佳，心肺無異征，腹部隆脹，腹壁靜脈怒張，,,腹水征陽性，肝未捫及，脾在肋下4指，雙膝以,,下輕凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)正常，,,眼底無特殊，角膜周邊無K-F環(huán)。四肢運(yùn)動(dòng)自如，,,雙臂伸展時(shí)無明顯震顫，感覺好，腱反射存在，,,無病理征。精神狀況：自行慢步入室，衣著尚整,,齊，表情淡漠，白天常獨(dú)

41、坐一隅，昏昏欲睡，夜,,間頻頻起床，在走廊上散步。問話可答，但語,,言單調(diào)，多問即不耐煩。能簡多問即不耐煩。,,能簡述軀體不適，自稱病情難愈，心情悲觀抑,,郁；說家人都希望他早死，無明顯妄想幻覺。,,估計(jì)時(shí)間欠準(zhǔn)確，地點(diǎn)、人物定向好。近記憶,,及保持力稍差，一般理解及判斷力尚可。實(shí)驗(yàn),,室檢查：血紅蛋白9克，白細(xì)胞3460/mm,3,，血,,小板9.5萬/mm,3,。肝功能：黃疸指數(shù)15單位，,,麝香草酚濁度4單位，腦磷脂絮狀試驗(yàn)（+++），,,鋅濁度22單位，麝香草酚絮狀試驗(yàn)（++），谷,,丙轉(zhuǎn)氨酶80單位，血清總蛋白5.4克，白蛋白/球,,蛋白=1.8/1.9。血清非蛋白氮35mg%，肌酐

42、,,1.2mg%，胎甲球試驗(yàn)陰性，乙型肝炎表面抗原,,及c抗原陰性。B型超聲檢查：肝臟體積縮小，,,表面不平，肝內(nèi)回聲增強(qiáng)、增粗、不均勻。脾,,影增大，脾靜脈變粗、彎曲、門脈增粗。入院,,后給予利尿劑、輔肝等治療，效果不佳，腹水,,日增。住院的第6天起突然出現(xiàn)反復(fù)少量嘔血。,,第10天起患者十分躁動(dòng)不安，時(shí)時(shí)從床上爬起，,,掙脫約束帶，摔掉輸液瓶，不時(shí)大聲喊叫，定,,向明顯障礙，出現(xiàn)撲翼樣震顫，四肢肌張力增,,高腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)有持續(xù)性稞陣攣。經(jīng)給谷,,氨酸鈉、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗菌素等治,,療，病情無改善，入院后第14天神志模糊日益,,加重，四肢無目的的躁動(dòng)更嚴(yán)重，大小便失禁。,,入院第

43、17天深度昏迷，各種反射消失，瞳孔散,,大，搶救無效死亡。,,第五節(jié) 內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙,,一、肝臟疾病,,早期肝功能不全所致的精神障礙類似,,于雙相情感障礙，可有欣快或情淡漠交替,,出現(xiàn)，并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。隨肝,,功能受損加重，可有注意難以集中、認(rèn)知,,功能損害、警覺性下降甚至昏迷。,,二、腎臟疾病,,急性尿毒癥最常見的精神癥狀是疲勞、精神,,運(yùn)動(dòng)遲滯和情感淡漠。慢性尿毒癥早期，精,,神癥狀常為主要臨床表現(xiàn)，這些癥狀不具有,,特異性，可表現(xiàn)為情感淡漠、失眠、易激惹,,和類神經(jīng)衰弱綜合征；,,急性作用定向障礙和意識(shí)混濁。,,透析的慢性作用有記憶損害、抑郁、猜疑和,,明顯的精

44、神病性癥狀。,,三、呼吸系統(tǒng)疾病,,病例摘要,,李某，女，35歲，已婚，工人，因反復(fù)腰痛、,,血尿、蛋白尿、浮腫12年，伴頭暈、頭痛，,,納差、無力、精神萎靡，皮膚搔癢6月；,,病情加重，伴惡心、嘔吐、焦躁不安10天于,,1987年2月入院。,［例五四］尿毒癥,,,患者于1975年起出現(xiàn)雙側(cè)腰部疼痛，發(fā)現(xiàn)肉眼,,血尿，小便次數(shù)增多，眼瞼及下肢輕度浮腫，,,無畏寒、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)尿內(nèi)蛋,,白(++)，紅細(xì)胞(+++)，診斷為“腎小球性腎炎”，,,經(jīng)中、西藥治療，病情好轉(zhuǎn)，但以后時(shí)有反復(fù)．,,去年8月起，又出現(xiàn)全身浮腫，同時(shí)伴有惡心，,,嘔吐、納差、無力、頭昏、頭痛、夜間少睡、,,白天

45、精神萎靡、焦躁不安、周身皮膚搔癢等癥,,狀．,,9月中旬突然鼻腔出血，乃又住人當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng),,時(shí)實(shí)驗(yàn)診斷檢查血漿尿素氮70mg％，尿蛋白,,(+++)，診斷為“慢性腎盂腎炎，慢性腎功能不,,全”，給予低蛋白飲食及其他藥物和對(duì)癥治療，,,癥狀減輕，但未能完全消除。數(shù)月來患者焦慮,,不安，情緒抑郁，夜不能眠，白天卻昏昏欲睡，,,記憶力及理解力下降．10天前開始惡心、嘔吐,,和頭痛加劇，時(shí)時(shí)呻吟和自語，總說自己就要,,死了，反復(fù)輾轉(zhuǎn)不安，乃來我院求治。,,體查：體溫36℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，,,血壓160／100mmHg．神清。慢性病容，貧血外,,貌。顏面及雙下肢明顯浮腫，皮膚無出血點(diǎn)

46、或瘀,,斑。淺淋巴姑不腫大。肺音清晰。心界略向左下,,方擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)性雜音，,,無震顫，心律齊。腹干軟，肝脾未捫及，雙腎區(qū),,無叩痛，無腹水征，肋脊角無壓痛，腸鳴音正,,常。四肢運(yùn)動(dòng)自如，四肢末梢端淺感覺減退，雙,,膝反射遲鈍，騾反射未獲，無病理征。,,精神狀況：定向力尚可，思維有條理，情緒傾,,向抑郁，記憶及理解判斷力均較差．無妄想或,,幻覺．實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血紅蛋白5．5g，,,白細(xì)胞14000／mm,3,，中性80％。尿比重1.016，,,尿蛋白(+++)，尿內(nèi)白細(xì)胞0—1／HP，紅細(xì)胞1／,,HP，無管型。,,血生化檢驗(yàn)： 鉀2.7mEq／L， 鈉 12

47、5mEq／L，,,氯化物90mEq／L，C0,2,結(jié)合力38.1容積％．尿,,素氮133．7mg％，(正常值：8—20mg％)，肌酐,,12.8mg％(正常值：0．1—1．4mg％)，內(nèi)生肌,,酐清除率12.8ml／分(正常值：80—150ml／分)。,,入院后給予低蛋白飲食，糾正電解質(zhì)及酸鹼失,,衡，抗感染，口服透析粉，及一般對(duì)癥處理，,,病情有惡化趨勢(shì)，除仍有煩躁、無力、頭昏、,,頭痛，惡心，嘔吐等癥狀外，并出現(xiàn)胸悶，氣,,促體查發(fā)現(xiàn)心率增快，90次／分，有心包摩擦,,音，血壓上升達(dá)180／100mmHg，嘔吐次數(shù)增,,多，尿量逐漸減少，給予速尿(最高劑量達(dá),,600mg／日)利,,尿，每

48、日尿量僅300ml左右：入院第10天血生化,,檢驗(yàn)結(jié)果為：尿素氮123.2mg％，肌酐17.9mg％，,,內(nèi)生肌酐清除率2.6ml／分，C0,2,結(jié)合力22.4容積,,％．患者此時(shí)除睡眠不佳、煩躁不安外，神志尚,,清。于住院的第11天開始施行血液透析治療，每,,周2次，每次透析3—6小時(shí)。在進(jìn)行第二次透析,,達(dá)4小時(shí)時(shí)，患者出現(xiàn)顯著的煩躁不安，掙扎,,尿，每日尿量僅300ml左右：入院第10天血生化,,檢驗(yàn)結(jié)果為：尿素氮123.2mg％，肌酐17.9mg％，,,內(nèi)生肌酐清除率2.6ml／分，C0,2,結(jié)合力22.4容積,,％．患者此時(shí)除睡眠不佳、煩躁不安外，神志尚,,清。于住院的第11天開始施

49、行血液透析治療，每,,周2次，每次透析3—6小時(shí)。在進(jìn)行第二次透析,,達(dá)4小時(shí)時(shí)，患者出現(xiàn)顯著的煩躁不安，掙扎,,應(yīng)，遇阻攔，即掙扎、反抗，甚至拳打腳蹋。,,不認(rèn)識(shí)人，處于一種精神錯(cuò)亂狀態(tài)。經(jīng)過4小時(shí),,仍無緩解趨勢(shì)，給肌肉注射氟哌啶醇5mg,患者,,不久即安靜入睡，次晨醒來，除仍有些焦躁不,,安外，神志已基本清楚。三天后繼續(xù)進(jìn)行血液,,透析，調(diào)整了透析液含量及透析速度進(jìn)行得尚,,為順利．經(jīng)5次透析后，血尿素氮降至27.1mg％，,,尿量有所增加， 24小時(shí)達(dá)600ml，惡心、嘔吐,,減輕，但血壓仍高，波動(dòng)在180-210/100-,,120mmHg之間。在第8次透析過程中，患者訴,,頭痛無其

50、他不適,,次晨頭痛加劇，并出現(xiàn)嘔吐．說話口齒不清，,,當(dāng)時(shí)測(cè)得血壓為230／120mmHg，不久即發(fā)生,,間歇性四肢抽搐及神志不清。眼底檢查見視乳,,頭邊緣模糊，視網(wǎng)膜可見少量散在出血點(diǎn)．經(jīng),,降壓及抗痙攣處理后，抽搐停止，5小時(shí)后意識(shí),,障礙逐漸轉(zhuǎn)淺，次日意識(shí)恢復(fù)四肢運(yùn)動(dòng)自如。,,以后又進(jìn)行透析治療共達(dá)12次，病情無明顯變,,化，家屬自動(dòng)要求出院。,,第七章 精神活性物質(zhì)所致精神障礙,,第一節(jié) 概 述,,一、基本概念,,（一）精神活性物質(zhì),,指能夠影響人類心境、情緒、行為、,,改變意識(shí)狀態(tài)，并有致依賴作用的一,,類化學(xué)物質(zhì)。,,（二）依賴,,依賴（dependence）是一

51、組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，表明個(gè)體盡管明白使用成癮物質(zhì)會(huì)帶來明顯的問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。,,（三）耐受性,,耐受性（tolerance）是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增加使用劑量放能獲得所需效果，或使用原來的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果。,,（四）戒斷狀態(tài),,戒斷狀態(tài)指停止使用藥物或減少使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群，其機(jī)制是由于長期用藥后，突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳。,,二、精神活性物質(zhì)的分類,,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑,,2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑,,3. 大麻,,4. 致幻劑,,5. 阿片類,,6. 揮發(fā)性溶劑,,

52、7. 煙草,,三、原因,,（一）社會(huì)因素,,包括：①可獲得性②家庭因素③同,,伴影響④文化背景、社會(huì)環(huán),,境。,,（二）心理因素,,有明顯的個(gè)性問題,,（三）生物學(xué)因素,,1. 腦內(nèi)的“犒賞系統(tǒng)”邊緣系統(tǒng)的稿賞系統(tǒng),,是導(dǎo)致藥物依賴的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，單胺類等,,遞質(zhì)變化是精神活性物質(zhì)作用的直接后,,果，由此而導(dǎo)致的一系列受體和受體后,,變化是藥物依賴行為產(chǎn)生的生要條件。,,藥物對(duì)稿賞系統(tǒng)的作用是產(chǎn)生精神依賴,,及覓藥行為的根本動(dòng)因。,,2. 代謝速度易感性,,3. 遺傳學(xué)因素,,第二節(jié) 阿片類藥物,,一、概述,,二、阿片類藥物的藥理作用,,三、戒斷反應(yīng),,嗎啡、海洛因一般在停藥后8～12小時(shí)出

53、現(xiàn)，,,極期在48 ～72小時(shí)，持續(xù)7～10天。,,典型的戒斷癥狀可分為兩大類：,,客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升,,高、雞皮疙瘩、瞳孔擴(kuò)大、流涕、震顫、腹,,瀉、嘔吐、失眠等；主觀癥狀，如惡心、肌,,肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、,,無力、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物,,等。,,四、治療,,治療一般分兩步走，即急性期的脫毒,,治療和脫毒后防止復(fù)吸及社會(huì)心理康,,復(fù)治療。,,病例摘要,,姬某，男，46歲，已婚，工人，漢族，高小,,文化，山東濟(jì)南人。1986年9月15日因習(xí)慣飲,,酒20年、嚴(yán)重嗜酒7年，酒后出現(xiàn)幻覺、大汗、,,共濟(jì)失調(diào)1月入院。患者系獨(dú)生子，幼年生長,,發(fā)育

54、良好，17歲高中畢業(yè)即參加工作，工作學(xué),,習(xí)均積極努力。愛結(jié)交朋友，性情溫和。21歲,,結(jié)婚，夫妻感情,［例二十］酒精,,,佳，有一子二女。1982年起血壓偏高，余無其,,他病史?；颊?0年前開始間斷飲酒，每天約2兩，,,多喝一點(diǎn)則思睡，醒后工作學(xué)習(xí)正常。7年前開,,始酒量增加，每天要喝半斤到1斤，不喝不行，,,家人勸阻則發(fā)脾氣。近兩年來嗜酒如命，每天,,不斷喝酒，每次可喝1斤．為此，愛人控制其經(jīng),,濟(jì)，兒子也加以阻止，患者只得賒酒喝，將賒,,來的酒到處隱藏，如廚房。床下，及垃圾堆中。,,2年來有6次發(fā)生面色青紫，渾身哆嗦，四肢無,,力，走路不穩(wěn)，,,大汗淋漓，不省人事。記憶力減退，時(shí)常記錯(cuò),

55、,時(shí)間。1986年8月16日患者空腹飲酒1斤多后，,,不認(rèn)識(shí)妻子兒女，聽到床下有小孩的哭泣聲和,,與他談話的聲音，聽到外面有人呼喚他，看見,,一小孩爬上其床頂，訴該小孩無皮膚，頭發(fā)在,,燃燒，看見院內(nèi)有許多小鳥和蛇，聽到小鳥的,,鳴叫聲，看見有的小鳥長著四個(gè)頭，還看見,,一個(gè)奇形怪狀叫不出名稱的動(dòng)物，其時(shí)口齒不,,清，言語零亂，步態(tài)蹣跚，面色青紫，大汗淋,,漓，家人扶上床后沉沉入睡。次日上午醒后怨,,家人未做飯，又喝了半瓶酒并跑出家門，被兒,,女找回后仍拒食，并再次飲下半瓶酒，之后不,,省人事大睡一天始清醒。家人放心不下，送入,,醫(yī)院治療。體格檢查：除血壓150／90mmHg，,,右手小指、無

56、名指工傷致殘外，余無異常發(fā),,現(xiàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性發(fā)現(xiàn)．跟底無動(dòng)脈,,硬化征，,,眼球及舌肌無震顫，無步態(tài)不穩(wěn)或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失,,調(diào)，四肢無感覺障礙。雙手有細(xì)微震顫血清膽,,固醇240mg％，肝功能，血象、胸透，心電圖,,檢查均正?；颊咭庾R(shí)清楚，言談切題，接觸合,,作。無幻覺妄想，無虛構(gòu)錯(cuò)構(gòu)，能準(zhǔn)確回憶工,,作，結(jié)婚等生活經(jīng)歷中重大事件發(fā)生的年月，,,能正確回答入院前后的經(jīng)過，告知大夫姓氏也,,能記住。但對(duì)16日酒醉后的言行大部不能回憶。,,只是模模糊糊記得看見床上掛著一個(gè)孩子頭，,,床底下有一個(gè)不認(rèn)識(shí)的動(dòng)物，稱7年來喝酒成癖，,,總想喝酒，否則心里不痛快，坐立不安，開始,,還能自己控制酒量

57、，近兩年已無法自制，沒錢,,買酒就去賒賬。盡管家人搜查甚嚴(yán)，自己還是,,天天有酒喝，酒量日增。稱7年來脾氣暴躁易怒，,,否認(rèn)不顧家庭、親人或?yàn)楹染贫凋_的情況。,,訴半年來手腳時(shí)常哆嗦，但不嚴(yán)重，生氣或喝,,酒后加?。颊咦⒁饬ι屑?，智能無障礙，,,簡單計(jì)算能順利完成。知道鐵軌接頭,,處留間隙是在于防止熱脹。感情反應(yīng)適切，說,,喝酒既花錢又傷身體，表示決心戒酒。對(duì)周圍,,事物關(guān)心，經(jīng)常幫助工作人員照顧重病人。入,,院20多天無戒斷反應(yīng)表現(xiàn)，經(jīng)奮乃靜18mg／天,,并輔以安定治療，住院28天于1986年10月13日,,痊愈出院。,,第三節(jié) 酒 精,,一、酒精的吸收與代謝,,經(jīng)口攝入

58、的酒精，多數(shù)在小腸的上部,,吸收，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入全身的臟器，,,約 2％～ 10%的酒精經(jīng)呼氣、尿、汗,,排泄；剩余的部分在體內(nèi)代謝為乙醛、,,乙酸，最后代謝成水和二氧化碳。,,二、酒精的藥理作用及機(jī)制,,酒精首先抑制的是大腦皮層，使皮層,,下釋放，隨著飲酒量增加，抑制也進(jìn),,一步加深，其后大腦處于高度抑制狀,,態(tài).,,三、飲酒與精神障礙,,（一）急性酒中毒,,（二）戒斷反應(yīng),,1. 單純性酒精戒斷反應(yīng)長期大量飲酒,,后停止或減少飲酒量，在數(shù)小時(shí)后,,失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自,,主神經(jīng)功能亢進(jìn)。,,2. 震顫譫妄長期大量飲酒者如果突然斷酒，,,大約在48小時(shí)后出現(xiàn)震顫譫妄，特點(diǎn)是,,意識(shí)

59、模糊，分不清東西南北，不識(shí)親人，,,不知時(shí)間，有大量的知覺異常，另一重,,要的特征是全身肌肉粗大震顫。,,3. 癲癇發(fā)作多在停飲后12～48小時(shí)后出現(xiàn)，,,多為大發(fā)作。,,（三）記憶及智力障礙,,酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之,,一是記憶障礙，稱之為Korsakoff,,綜合征，主要表現(xiàn)為記憶障礙、虛,,構(gòu)、定向障礙三大特征，病人還可,,能有幻覺、夜間譫妄等表現(xiàn)。,,酒精性癡呆,,（四）其他精神障礙,,1. 酒精性幻覺癥,,2. 酒精性妄想癥,,3. 人格改變,,四、治療,,1. 單純戒斷癥狀,,首次要足量，不要緩慢加藥,,控制精神癥狀：包括糾正水、電解質(zhì),,和酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充大劑量維生素

60、,,等。,,第四節(jié) 鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥,,第五節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑,,一、苯丙胺類藥物的藥理作用,,二、治療,,第六節(jié) 煙 草,,一、尼古丁的藥理作用,,二、吸煙的危害,,三、吸煙問題的處理,,一、一氧化碳中毒性精神障礙,,二、有機(jī)磷中毒性精神障礙,,三、腎上腺皮質(zhì)激素所致精神障礙,,精神分裂癥，偏執(zhí)型,,病例摘要,,李某，男，22歲，未婚，漢族，中專畢業(yè)。糧食局職員。予1985年8月23日因言行怪異，妄聞妄見1年入院。,,家族中父母兩系三代無精神神經(jīng)疾病史?；颊吲判械谌?，家庭成員間相處和睦．幼年生長發(fā)育良好，8歲上學(xué)，18歲中專畢業(yè)后分配至現(xiàn)單位工作。學(xué)習(xí)成績

61、優(yōu)良，工作積極肯干，為人忠厚老實(shí)，少語寡言，少交往，脾氣暴躁；愛看書，偏愛數(shù)理化，無特殊嗜好。既往體健。,,1984年7月父病故又加失戀，開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是我讓單位的其他人犯了錯(cuò)誤。”拒絕就醫(yī)，聽到火車鳴響就害怕，說“了不得，天下在亂了。”不出門，獨(dú)處一隅，喃喃自語自笑。于8月進(jìn)入,,某市精神病院，診斷為“抑郁癥”，給予阿米替林，冬眠靈等治療，19天后出院，返家途中突然凝視前方。旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數(shù)月，至1985年元月去上班；尚能,,完成一定的工作任務(wù)。對(duì)人說他耳邊常聽

62、到一些說話聲，內(nèi)容則說不出。至1985年5月份，見到公安人員就恐懼，口稱“我有罪”，回家后即問家人：“公安局的人和你們談過話嗎？,,為什么我想的事別人都知道？”不時(shí)側(cè)耳傾聽“地球的隆隆響聲”。一次，聽到汽車就惶恐地說：“社會(huì)大亂了”；看見小汽車則恐懼地問家人：“那是不是來逮捕我的？”某晚仰臥于床，忽然說：“怎么我在屋里能看見天？”,,患者意識(shí)清晰，定向力良好，接融合作，言談切題，記憶智能無障礙，唯孤僻不群，獨(dú)臥于床，不與病友交往，生活被動(dòng)懶散，時(shí)而恐懼緊張，時(shí)而激憤，時(shí)而自語自笑，有時(shí)凝神傾聽，若有所聞。,,一次某病友打開水龍頭聽到流水聲的同時(shí)，患者稱他腦子里聽到一個(gè)陌生的聲音說：“李某（患者

63、名）得了這病沒本事，無能?！边€有一次患者突然對(duì)電風(fēng)扇下跪、口稱“我有罪，該死”問其故，說剛才他聽到電風(fēng)扇嗡嗡聲的同時(shí)。電風(fēng)扇里還有一男聲在責(zé)罵他是“叛徒”，“內(nèi)奸”。,,故請(qǐng)罪下地求饒。某次在床上側(cè)耳聽，說是耳邊聽到他母親，哥哥及其他人在談?wù)撍?，母親的聲音說：“他不爭(zhēng)氣，得了這個(gè)病”，哥哥的聲音說：“他該好好治病，好了再工作”。還有一次看見兩鴿子在飛翔，就說他父母有大災(zāi)大難。,,有時(shí)患者說自己“是個(gè)已死的人，雖然還會(huì)走路說話，實(shí)際上已不存在”。感到自己腦子里想的事并未跟別人說，但別人都知道了?；颊哒J(rèn)為“可能是通過監(jiān)視器得知的”，認(rèn)為“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己帶的手表。”,,訴：“自己想什

64、么事，在別人的言行舉止中就有反應(yīng)或想什么事，耳邊就聽到聲音在說自己所想的事，這就證明自己的判斷是對(duì)的。”,,患者還說，也有時(shí)想著什么事，一個(gè)死去的人就把他的想法“抽走”了。使他難以繼續(xù)想下去，“有時(shí)想到一半，下面問的想法就被抽走了。”,,患者認(rèn)為他的“腦子被一名死者控制住了”，“能支配我產(chǎn)生一些想法”，如產(chǎn)生去為他上訴申冤的想法，上訴什么內(nèi)容則不知道。,,問其為何時(shí)哭時(shí)笑，患者說，這也是那位死者“強(qiáng)加給我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不該哭的哭了，不該笑的笑了。”,,第八章 精神分裂癥及其他妄想性障礙,,,第一節(jié) 精神分裂癥,,精神分裂癥（schizophrenia）是一組,

65、,病因未明的精神疾病，具有思維、情感、,,行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境,,不協(xié)調(diào)為特征。通常意識(shí)清晰，智能尚好，,,部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于,,青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈狀態(tài)。,,流行病學(xué),,在成年人口中的終生患病率為1％左右,,病因及發(fā)病機(jī)制,,1. 遺傳因素,,2. 神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常,,3. 神經(jīng)生化方面的異常,,（1）多巴胺（DA）假說：中樞DA功能亢,,進(jìn)。,,（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸,,功能不足,,（3）5-羥色胺（5-HT）假說,,4. 子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷,,5. 神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說,,新皮

66、質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮,,層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整,,合功能異常。,,6. 社會(huì)心理因素,,精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，,,病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多,,疑。,,臨床表現(xiàn),,（一）感知覺障礙,,精神分裂癥最突出的感知覺障礙是,,幻覺，以幻聽最為常見。,,（二）思維及思維聯(lián)想障礙,,1. 妄想,,2. 被動(dòng)體驗(yàn),,3. 思維聯(lián)想障礙（思維散漫、思維破,,裂）,,4. 思維貧乏,,（三）情感障礙,,主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。少數(shù),,病人有情感倒錯(cuò)。但抑郁與焦慮情,,緒。,,（四）意志與行為障礙,,1. 意志減退,,2. 緊張綜合征,,臨床分型,,1. 偏執(zhí)型：相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往伴,,有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、,,言語、行為障礙不突出。,,2. 緊張型：以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要,,的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張,,性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗,,3. 青春型：情感膚淺、不協(xié)調(diào)，思維破裂，,,言語內(nèi)容松散、不連貫。,,4. 單純型：起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。孤僻退,,縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交,,活動(dòng)貧乏、生活毫無目的。,,典型病例,,衰退