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嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道的建設(shè),河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 劉濤,一.嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn) 二.綠色通道的概念與意義 三.如何建設(shè)有效的綠色通道 四.綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實(shí)施 五.寄語(yǔ),內(nèi) 容,一.嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn),,創(chuàng)傷（Trauma） 機(jī)械力作用于人體造成的損傷 幾乎無(wú)特定規(guī)律可循的 “特殊疾病” 戰(zhàn)時(shí)、平時(shí)均常見 死亡率 平時(shí)：第三位（僅次于心腦血管疾病，腫瘤） 戰(zhàn)時(shí)：首位,創(chuàng)傷是當(dāng)今人類一大公害，占全球死亡率的7% 創(chuàng)傷是45周歲以下人群死亡的首要原因 我國(guó)每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬(wàn) 已被納入國(guó)家疾病控制計(jì)劃,,嚴(yán)重創(chuàng)傷,復(fù)合傷： 2種或以上致傷因子同時(shí)或相繼作用于機(jī)體造成的損傷（解剖部位可以是單一的，也可以是多部位或多臟器） 多部位傷：同一解剖部位或臟器2處以上損傷 多處傷： 同一致傷因素引起同一解剖部位2處以上臟器損傷 聯(lián)合傷： 通常用于描述2個(gè)相鄰解剖部位同時(shí)發(fā)生的損傷（如：胸腹聯(lián)合傷） 合并傷： 用于描述主、輔2個(gè)或以上部位的損傷（如：顱腦合并肺損傷）,,第一死亡高峰 ： 傷后1h內(nèi)，死亡的數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%， 稱為現(xiàn)場(chǎng)死亡。,創(chuàng)傷急救的死亡兩個(gè)高峰,第二死亡高峰：傷后1~4h內(nèi)，占創(chuàng)傷死亡的30%，稱為早期死亡,這類病人是創(chuàng)傷救治的主要對(duì)象，這個(gè)階段現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診救治的效果可直接決定創(chuàng)傷病人的救治結(jié)果。,危重多發(fā)傷后第一個(gè)小時(shí)稱為“黃金1小時(shí)” 黃金一小時(shí)（gold hour）:第一世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治死亡率是10%，但是，隨著得到救治的時(shí)間延長(zhǎng)，到傷后8小時(shí)才得到救治時(shí)，死亡率竟然高達(dá)75%。所以美國(guó)馬里蘭大學(xué)的創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊引用，并提出了著名的”黃金一小時(shí)（gold hour）”。,黃金1小時(shí),將極重度創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)至醫(yī)院 到達(dá)手術(shù)室或ICU救治的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限（即低體溫、酸中毒、凝血障礙 “三聯(lián)征”）之前的時(shí)間,現(xiàn)場(chǎng) --------- 手術(shù)室----- “三聯(lián)征”,10,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,,黃金1小時(shí)概念 氣道問(wèn)題可能短致數(shù)分鐘 60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān),創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀,現(xiàn)狀與問(wèn)題 現(xiàn)場(chǎng)目擊與急救人員處理威脅生命情況的處理能力 院前院內(nèi)銜接是否有效？高效？ 缺乏高質(zhì)量以及布局合理的創(chuàng)傷救治中心 多數(shù)醫(yī)院仍處于各外科之間的協(xié)作 初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)普及度不足 止血 氣道 后送,“就近”誤區(qū),所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有面臨創(chuàng)傷救治的機(jī)會(huì) 但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有創(chuàng)傷救治的能力和資質(zhì) 就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)≠就近創(chuàng)傷救治中心,3個(gè)時(shí)間概念,院內(nèi)術(shù)前時(shí)間 30-60min 手術(shù)中時(shí)間 ＜90min 復(fù)蘇時(shí)間 24h-48h,改進(jìn)模式-縮短救治時(shí)間,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科 標(biāo)準(zhǔn)模式 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù) 縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì) 我國(guó)醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向,二.創(chuàng)傷綠色通道的概念與意義,,概念： 創(chuàng)傷急診綠色通道指醫(yī)院為搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程。包括急診預(yù)檢分診，藥房，搶救室，血庫(kù)，手術(shù)室，ICU室，體液檢查，影像檢查等。該通道的所有工作人員應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù),醒目標(biāo)志: 急診搶救室，藥房，化驗(yàn)室，收款處都有綠色通道標(biāo)志,,意義： 準(zhǔn)確，及時(shí)，快速有效搶救病人能保證病人 第一時(shí)間進(jìn)入搶救室。搶救室護(hù)士立即給病人測(cè)量生命體征、吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道等，在最短的時(shí)間內(nèi)投入搶救工作。,綠色通道服務(wù)的目的： 暢通、高效、規(guī)范。,,各種創(chuàng)傷危重癥需立即搶救患者；“三無(wú)”人員（無(wú)姓名、無(wú)家屬、無(wú)經(jīng)費(fèi)）。 需要進(jìn)入創(chuàng)傷急救綠色通道的病人是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（﹤6小時(shí)）危及病人生命。,綠色通道救治范圍,包括以下疾?。?急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。,,原則： （一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。 （二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。,三.如何建設(shè)有效的綠色通道,,院前與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接： 急救醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency Medical Service System)的啟動(dòng)包括：院前急救，醫(yī)院急診科急救，院內(nèi)ICU，CCU的救護(hù)。 院前急救是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要窗口，是社會(huì)安全保障系統(tǒng)的重要組成部分，是急救醫(yī)學(xué)的首要和重要環(huán)節(jié)，其技術(shù)與服務(wù)的質(zhì)量直接影響到整個(gè)急診服務(wù)的效果與綠色通道的作用。,救治鏈與團(tuán)隊(duì)整合,所有環(huán)節(jié)與參與人員： 均發(fā)揮重要作用，團(tuán)隊(duì)效應(yīng) 均能影響救治效果 均有必要優(yōu)化反應(yīng)：越快越好 時(shí)間：越少越好,院前轉(zhuǎn)運(yùn),急救部,放射科,檢驗(yàn)科,輸血科,ICU,手術(shù)室,手術(shù)醫(yī)師,麻醉醫(yī)師,無(wú)縫銜接,這的確是一個(gè)觀念和意識(shí)的問(wèn)題 而并非僅僅是醫(yī)療條件的問(wèn)題,創(chuàng)傷救治成功 取決于團(tuán)隊(duì)之間的合作 任何單元的懈怠 均嚴(yán)重影響救治效果 各單元自身改進(jìn)與完善責(zé)無(wú)旁貸 將推動(dòng)和有利于救治的成功,合作與協(xié)調(diào),適用于損傷控制的病人大多數(shù)處于或接近生理耗竭點(diǎn) 時(shí)間上：爭(zhēng)分奪秒 措施上：準(zhǔn)確有效 參加救治的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院科室與部門之間，清晰而準(zhǔn)確的溝通 訓(xùn)練優(yōu)速 預(yù)案充分 協(xié)調(diào)有效,有效溝通,急診科 手術(shù)室 ICU 輸血科（血庫(kù)） 放射介入治療室 實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科） 藥劑科 參與救治的各個(gè)環(huán)節(jié)都能提前獲知前一階段病人的相關(guān)信息并予以必要的準(zhǔn)備 常忽略 最能夠得以改進(jìn)的環(huán)節(jié),創(chuàng)傷急診綠色通道流程圖,急診科總臺(tái)護(hù)士接危重患者或120電話預(yù)報(bào),通知值班醫(yī)生、護(hù)士或急診科搶救 小組，準(zhǔn)備搶救場(chǎng)所、設(shè)備和藥品,接診患者，根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判是否 符合急診綠色通道標(biāo)準(zhǔn),,,（是）進(jìn)入綠色通道,（否）?？茣?huì)診,,,急診醫(yī)護(hù)人員首先接診、搶救 復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定生命體征,放射、影像、檢驗(yàn)等輔助科 室按綠色通道規(guī)定完成檢查， 按時(shí)報(bào)告或發(fā)放藥品、備血,,,,,,,,,初 步 診 斷,,,,,手術(shù)室,?？撇》?觀察室,急診科通知相應(yīng)?？浦蛋噌t(yī)生緊 急會(huì)診，緊急會(huì)診必須10分鐘內(nèi) 到位,綠色通道對(duì)創(chuàng)傷急診醫(yī)護(hù)人員要求 1、急診科全年24小時(shí)開診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和各項(xiàng)工作制度。掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。嚴(yán)格履行各級(jí)人員職責(zé)。 2、急診患者就診時(shí)，值班分診護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，立即接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來(lái)急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科工作人員有權(quán)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)院總值班或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。,3、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 4、從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)與病房或手術(shù)醫(yī)師做好交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、危、重癥患者。,急診綠色通道流程 （一）急診搶救 1．患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立患者急診病歷 2．首診醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會(huì)診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。 3．?？漆t(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，?？漆t(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說(shuō)明?？铺幚硪庖?。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場(chǎng)所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。,4．經(jīng)急診科醫(yī)師評(píng)估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，按照醫(yī)院規(guī)定施行。 5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診創(chuàng)傷外科主任或在場(chǎng)的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會(huì)診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入ICU。 6．所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。,創(chuàng)傷急診綠色通道的要求 （一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合制度所規(guī)定的情況。 （二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會(huì)診。接到會(huì)診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。,（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限 1．患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。 2．超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。 3．檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無(wú)庫(kù)存血，則60分鐘內(nèi)完成）。 4．執(zhí)行危急值報(bào)告制度,（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。 （五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場(chǎng)，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估和選擇麻醉方案。 （六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對(duì)患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》 （七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時(shí)在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。,四.綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實(shí)施,,,,,,,,,院前急救,,,醫(yī)院急救,后續(xù)?？浦委?創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,院前評(píng)分和分揀,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院,批量傷員分揀方法,所有輕傷， 用綠色標(biāo)記,步驟,院內(nèi)急診科,快速判斷是否啟用綠色通道(10min內(nèi)) 各?？茣?huì)診后即開展損傷控制手術(shù),手術(shù)室麻醉科,重癥醫(yī)學(xué)科,創(chuàng)傷外科病房,綠色通道救治程序,急診科 傷情評(píng)估,急診科是醫(yī)院的窗口，急診急救水平的高低，尤其是搶救急危重癥患者水平的高低，直接反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險(xiǎn)性最大、死亡率最高、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。 急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機(jī)制。這已經(jīng)成為全國(guó)各地醫(yī)院急診界的共識(shí)。所謂急診綠色通道是指醫(yī)院為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。,總結(jié),為了適應(yīng)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高患者在急診室中的搶救成功率。應(yīng)制定規(guī)范科學(xué)的綠色通道管理制度，從綠色通道的三大要素（人員保證、設(shè)備保證、其他基本設(shè)備保證）入手，做好綠色通道的建設(shè)。為搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間，提高急危重癥患者的搶救成功率。,,科室簡(jiǎn)介 河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，國(guó)家初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)中心，以河南省急救中心為依托，年收治各類多發(fā)傷，復(fù)合傷病人千余人次，年各類嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)上千例，其中各類急性脊髓損傷病人上百例。,,我科屢次承擔(dān)國(guó)內(nèi)省內(nèi)大型會(huì)議及活動(dòng)的醫(yī)療保障及突發(fā)事件的應(yīng)急任務(wù)，并先后與美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷中心，香港威爾士親王醫(yī)院，澳大利亞、臺(tái)灣，等國(guó)家和地區(qū)多家醫(yī)院建立友好合作關(guān)系，就人才培養(yǎng)，診療技術(shù)，科學(xué)研究等諸多領(lǐng)域開展了長(zhǎng)期廣泛的交流與合作。,,該團(tuán)隊(duì)屢次在國(guó)內(nèi)，省內(nèi)重大，突發(fā)事件中，擔(dān)任應(yīng)急保障工作，擔(dān)負(fù)省內(nèi)外賓及重要領(lǐng)導(dǎo)的保健工作，并作為衛(wèi)生部中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心，目前已為為省內(nèi)各基層醫(yī)院培訓(xùn)骨干醫(yī)師近千名。,,我科擅長(zhǎng)嚴(yán)重的多發(fā)性、復(fù)合性創(chuàng)傷（包括顱腦損傷、胸、腹開放傷及閉合傷等）的診斷與救治，尤其在急性脊髓損傷、高位截癱重癥患者以及各種復(fù)雜骨折（包括骨盆骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、四肢開放粉碎骨折、脊柱骨折合并脊髓損傷等）的急診一體化綜合治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擁有精湛的技術(shù)，目前在省內(nèi)處于領(lǐng)先地位，在國(guó)內(nèi)具有重要影響。,寄 語(yǔ) 創(chuàng)傷急救綠色通道的建設(shè)需要每個(gè)人的參與，任務(wù)艱巨，道路曲折。希望我們一起在摸索中前進(jìn)，在實(shí)施中不斷完善，讓綠色通道“暢通無(wú)阻”而努力！,謝 謝,