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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第,三十七,章,結,直腸與肛管疾病,肛裂,第九節(jié),重點難點,熟悉,了解,掌握,肛裂的,臨床表現(xiàn)、診斷和治,療原則,肛裂的病因,肛裂的手術方式,1.,齒狀線下肛管皮膚,全,層裂傷后形成的小潰瘍,2.,較常見的肛門良性疾病之一,外科學（第,9,版）,一,、概述,3.,平行,于,肛管縱軸,4.,多見于青中年人,肛 裂,1.,排,硬,便時機械性,損,傷,2.,慢性感染,外科學（第,9,版）,二,、病因,3.,局部血供差,4.,承受壓力大,肛 裂,1.,

2、與排便有關的周期性疼痛為其主要臨床特征,2.,便時出血：滴血或便紙帶血,3.,肛裂三聯(lián)癥：肛乳頭肥大、肛裂潰瘍、哨兵痔,4.,個別病例可伴有皮下瘺,外科學（第,9,版）,七、臨床表現(xiàn),肛乳頭,肛裂潰瘍,哨兵痔,肛裂臨床表現(xiàn),肛裂疼痛的特點,診斷：病史特征、,肛裂,三聯(lián)癥,（,皮下瘺）,鑒別診斷：,克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑒別,外科學（第,9,版）,八,、診斷與鑒別診斷,克羅恩病潰瘍,坐浴，通便，止痛,擴肛治療,手術治療：肛裂病灶切除術；,內(nèi)括約肌切斷術,外科學（第,9,版）,九,、治療,肛裂的手術治療,直腸肛管周圍膿腫,第十節(jié),一,、定義,直腸肛管

3、周圍軟組織或周圍間隙發(fā)生的急性化膿性,感染并,形成,膿腫,膿腫破潰或切開引流后常形成,肛瘺,肛周膿腫,肛瘺,外科學（第,9,版）,什么是直腸肛管周圍間隙？,肛管直腸與其周圍肌肉、骨盆、筋膜之間由結締纖維組織或者脂肪組織填充而成的疏松組織間隙,肛管內(nèi)外括約肌間隙 （,intersphincteric space,）,肛周皮下間隙（,perianal space,）,坐骨肛管間隙（,ischioanal space,）,骨盆直腸間隙（,pelvirectal space,）,直腸肛管周圍,間隙,外科學（第,9,版）,二,、,病因病理,肛腺感染,肛腺感染形成括約肌間隙原發(fā)感染病灶，沿著直腸肛管周圍組

4、織間隙之間蔓延、擴散，最后在不同的組織間隙形成膿腫,肛腺是肛管周圍、開口于肛竇的腺體,肛腺感染灶沿直腸肛管周圍間隙播散,外科學（第,9,版）,其他病因,肛周皮膚感染如結核桿菌、真菌等,異物損傷：魚刺、骨折碎片、刀刺傷等,炎癥性腸?。嚎肆_恩病、潰瘍性結腸炎,惡性腫瘤：直腸癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等,肛門部手術后：痔、裂、直腸癌等,肛門部放療后等,.,比例較小，約,10%,三、分類,肛周（皮下間隙）膿腫,坐骨肛管間隙膿腫,骨盆直腸間隙膿腫,肛管括約肌間隙膿腫,黏膜下間隙膿腫,直腸肛管,周圍膿腫的位置,外科學（第,9,版）,四,、臨床表現(xiàn),表淺的膿腫：患側(cè)肛周皮膚紅腫疼痛，觸診有硬結和壓痛，膿腫成熟后

5、可有波動感，可破潰流膿,血,較少出現(xiàn)全身感染,癥狀,表淺膿腫,外科學（第,9,版）,四,、臨床表現(xiàn),深部膿腫：患側(cè)皮膚持續(xù)性脹痛或隱痛，也伴有肛門內(nèi)鈍痛，排便或行走時疼痛加?。黄つw外觀輕微紅腫或質(zhì)硬，較少破潰流膿或波動感；偶有排尿困難或,里急后重,可有全身感染癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、納差，甚至寒戰(zhàn),等,深部膿腫,外科學（第,9,版）,五、治療,非手術治療：緩解癥狀，術前準備,抗感染：選用對革蘭陰性桿菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素,局部中藥外敷,口服緩瀉劑,穿刺抽膿,膿腫的非手術治療,外科學（第,9,版）,五、治療,手術治療：切開引流術是治療直腸肛管周圍膿腫的標準手術,膿腫切開引流術,外科學（第,9

6、,版）,五、治療,直腸肛管周圍膿腫切開引流術后的二個結局：,完全,愈合（多為非肛腺感染引起的）,切口,不完全愈合，形成肛瘺（最常見，約,70%,）,完全愈合,形成肛瘺,外科學（第,9,版）,五、治療,如明確為肛腺感染引起的肛管直腸周圍膿腫，可考慮進行根治性,手術（肛周膿腫,切開引流術,+,肛瘺瘺管切開,/,切除術）,肛周膿腫的手術治療,外科學（第,9,版）,肛瘺,第,十一,節(jié),肛管腔與肛周皮膚之間異常的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分,組成,內(nèi)口常位于肛竇，多為一個；外口位于肛周皮膚上，可為一個或多個，經(jīng)久不愈或假性愈合后間歇破潰,發(fā)作,一,、定義,肛 瘺,外科學（第,9,版）,二,、病

7、因病理,多數(shù)肛周膿腫和肛瘺是同一疾病不同病理階段。肛周膿腫是急性感染期，肛瘺是慢性感染或,穩(wěn)定期,其他病因引起的肛周膿腫如果引流不暢或原發(fā)病因未治愈，也可以形成慢性期,肛瘺,肛周膿腫,肛瘺,外科學（第,9,版）,三,、肛瘺分類,低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下,低位,單純性肛瘺：一條瘺管,低位,復雜性肛瘺：多個瘺口和,瘺管,高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,高位單純性肛瘺：一條瘺管,高位復雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管,外科學（第,9,版）,括約肌間型肛瘺（,70%,）,經(jīng),約肌間型肛瘺（,25%,）,括約肌上型肛瘺（,5%,）,括約肌外型肛瘺（,0.5%,）,根據(jù),原發(fā)瘺管與肛管,外 括約肌,

8、的關系分類,三,、肛瘺分類,肛瘺分類,外科學（第,9,版）,四、臨床表現(xiàn),肛周膿腫破潰流膿或切開引流手術史,外瘺口不愈合，間斷或持續(xù)流膿血或黏液,可有糞便或氣體漏出,肛門部潮濕、瘙癢、惡臭,間斷出現(xiàn)急性肛周膿腫表現(xiàn),肛瘺臨床表現(xiàn),外科學（第,9,版）,Goodsall,定律,在肛門中間劃一橫線，如外口位于橫線后方或者外口距離肛門的距離大于,3cm,，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處；如外口位于橫線前方且外口距離肛門,3cm,以內(nèi)，瘺管常呈放射狀直瘺，內(nèi)口在對應的肛竇,方位,五、臨床查體,Goodsall,定律,外科學（第,9,版）,六、影像學檢查,直腸彩超有助于準確定位肛瘺內(nèi)口,三維彩超,內(nèi)

9、口位置,直腸彩,超,外科學（第,9,版）,六、影像學檢查,肛管磁共振是肛瘺解剖最準確的檢查手段,三維成像，高組織分辨率，無創(chuàng)無輻射，準確率最高,肛瘺病灶,外科學（第,9,版）,六、影像學檢查,瘺管造影,CT,三維重建,極復雜肛瘺的重要,武器,瘺管造影,CT,三維,重建,外科學（第,9,版）,六、治療,肛瘺極少自愈,遷延不愈的肛瘺存在癌變風險,不正確的手術治療會導致極復雜肛瘺形成，肛門功能下降（大便失禁）、肛門畸形等,肛瘺手術是最,令病人煩惱,、外科醫(yī)生棘手的手術方式之一,手術治療,肛門功能,療效,外科學（第,9,版）,六、治療,手術是肛瘺主要的治愈性手段,手術時應十分注意對肛門功能的保護,沒有

10、治愈的條件時，通暢引流是最佳,選擇,通暢引流,外科學（第,9,版）,六、治療,瘺管切開術：適合于低位括約肌間型或經(jīng)括約肌型肛瘺,瘺管切開術,外科學（第,9,版）,六、治療,瘺管切除術：適合于低位括約肌間型或經(jīng)括約肌型肛瘺,瘺管切除術,外科學（第,9,版）,六、治療,瘺管切除,+,切開掛線術：復雜性肛瘺手術治療的經(jīng)典術式,肛瘺外口,肛瘺瘺管切除,經(jīng)括約肌掛線,瘺管切除,+,切開掛線術,外科學（第,9,版）,六、治療,保留括約肌的手術方式：,直腸黏膜瓣推移術,經(jīng)括約肌間瘺管結扎術,肛瘺栓封堵術,纖維蛋白膠注射術,肛瘺鏡輔助手術,掛線引流術,外科學（第,9,版）,直腸肛管周圍膿腫是指直腸,肛管周圍軟

11、組織或周圍間隙發(fā)生的急性化膿性,感染并,形成,膿腫，膿腫,破潰或切開引流后常形成,肛瘺,肛腺感染是直腸肛管周圍膿腫形成的最常見病因,直腸肛管周圍膿腫主要分為,肛,周（皮,下,間隙）膿腫、坐骨,肛管間隙,膿腫、骨盆,直腸間隙,膿腫、肛管,括約肌間隙,膿腫和黏膜,下間隙膿腫,直腸肛管周圍膿腫的治療方式主要包括非手術治療和手術治療；手術治療包括切開引流術和根治性膿腫切開引流,+,瘺管切開,/,切除術,外科學（第,9,版）,肛管腔與肛周皮膚之間異常的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成,肛瘺的,Parks,分型包括括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺和括約肌外型肛瘺四種類型,肛瘺重要的影像學檢查包括直腸彩超、肛管磁共振和瘺管造影,CT,三維重建,手術是肛瘺主要的治愈性手段，主要包括瘺管切開術、瘺管切除術、掛線術和各種保留括約肌手術,外科學（第,9,版）,PPT,模板下載：,