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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),第三章,精神障礙的檢查與診斷,第一節(jié),精神科醫(yī)患關(guān)系,第二節(jié),精神障礙檢查,第三,節(jié) 精神障礙,診斷的原則和思路,第四,節(jié) 精神,科病歷書寫,重點(diǎn)難點(diǎn),熟悉,了解,掌握,精神障礙檢查及病史采集的內(nèi)容；,精神,障礙診斷的原則和思,路。,精神科醫(yī)患,關(guān)系的特點(diǎn)；精神檢查的技巧。,精神科病歷,書寫的特點(diǎn)；精神科標(biāo)準(zhǔn)化量表的使用。,精神科醫(yī)患關(guān)系,第一節(jié),（一）什么是醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān),系，是,醫(yī)生和患者在圍繞尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過程中建立起來,的，建,立這種關(guān)系的唯一目的是為了促進(jìn)患者的,健康。,精神病學(xué)（

2、第,8,版）,精神科醫(yī)患關(guān)系,精神科醫(yī)生本身既是可靠的診斷工,具，,也,是有效的治療,工具！,精神病學(xué)（第,8,版）,（二）精,神科醫(yī)患關(guān)系的重要性,精神科臨床診斷的確定在很大程度上依賴完整、真實(shí)的病史和全面、有效的精神檢,查，良,好的,的醫(yī)患關(guān)系,是獲得真實(shí)信息的重要基礎(chǔ),。,良好的的醫(yī)患關(guān)系有助于患者進(jìn)入并保持在治療過程中。,良好的醫(yī)患關(guān)系可以為患者提供一個(gè)學(xué)習(xí)范,本，讓,患者在同醫(yī)生的交往中學(xué)會(huì)人際交往的一般準(zhǔn),則，學(xué),會(huì)與他人溝,通，培,養(yǎng)信任感。,良好的醫(yī)患關(guān),系，能,促進(jìn)醫(yī)患之間的相互理解、信,任，減,少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。,精神科醫(yī)患關(guān)系,精神病學(xué)（第,8,版）,（三）如何建立良好

3、的醫(yī)患關(guān)系,相信醫(yī)患之間可以建立彼此信任的關(guān),系，患,者是可以交流、溝通,的；,不以醫(yī)生本人的價(jià)值取向評(píng)判患者的價(jià)值觀和生活態(tài),度，尊,重患者的人格、信仰和,文化；,要因時(shí)、因,人，采,用不同的方法建立疾病的因果聯(lián),系，或,做出有意義的解,釋，充,分了解患者的疾病行為和,情緒反應(yīng)；,在診斷和治療過程,中，以,人本主義態(tài)度給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助,；,理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān),系，醫(yī),生應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)做出調(diào)整,；,醫(yī)患關(guān)系是圍繞著疾病的診療而形成,的，也,只應(yīng)局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過,程，不,應(yīng)發(fā)展任何超出此范圍的,人際關(guān)系。,精神科醫(yī)患關(guān)系,精神障礙檢查,第,二,節(jié),（一）精神檢查的目的,獲

4、取,必要信息以便確立診斷,；,從,完整的,“人,”的角度了解患者,；,了解,患者所處的環(huán)境,；,形成,良好的醫(yī)患治療關(guān)系,；,向,患者進(jìn)行初步的精神衛(wèi)生知識(shí)宣,教，讓,患者了解自己的病情。,精神病學(xué)（第,8,版）,一,、精神檢查,1.,開始,面談,檢查的開,始，精,神科醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者先放松下來,。應(yīng)注意：,（,1,）不,受干擾的,環(huán)境,（,2,）自,我介紹與,稱謂,（二）精神檢查的步驟,精神病學(xué)（第,8,版）,如果患者在最初接觸時(shí)顯得迷惑混,亂，醫(yī),生應(yīng)考慮到患者是否存在焦慮、意識(shí)障礙、智力低下或癡呆的問題,。,如果,確認(rèn)患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害或意識(shí)障,礙，就,應(yīng)該考慮向知情者詢

5、問病,史，同,時(shí)使用,其他方式,完成對(duì)患者的精神檢查。,一,、精神檢查,精神病學(xué)（第,8,版）,2.,深入,面談檢查轉(zhuǎn)入,實(shí)質(zhì)性內(nèi),容，了,解就診者的精神狀,況，目,前都存在哪些精神癥,狀，精,神癥狀的起因和演變,等。,應(yīng)注意：,（,1,）以,開放性交談,為主,（,2,）主,導(dǎo),談話,一,、精神檢查,（二）精神檢查的步驟,精神病學(xué)（第,8,版）,3,.,結(jié)束,深入交談時(shí)間視問題的復(fù)雜性而,定，,一般持續(xù),2045,分鐘。在交談臨近結(jié)束,時(shí)，檢,查者應(yīng)該做一個(gè)簡(jiǎn)短的小,結(jié)，并,且要詢問患者是否還有未提及的很重要的問題。對(duì)患者的疑問做出解釋和保,證，如,果對(duì)患者的進(jìn)一步治療有安,排，應(yīng),向患者說明

6、。最后同患者道別或安排下次就診的時(shí)間。,一,、精神檢查,（二）精神檢查的步驟,1.,觀察,2.,傾聽,3,.,提問,4,.,非言語溝通,5,.,肯定,6,.,澄清,7.,代,述,8.,重構(gòu),9.,鼓勵(lì)表達(dá),（三）精神檢查的技巧,精神病學(xué)（第,8,版）,一,、精神檢查,1.,外表與行為,2,.,情緒狀態(tài),3,.,言談,與,思維,4,.,感知覺,5,.,認(rèn)知功能,6.,自知力,（四）精神檢查的內(nèi)容,精神病學(xué)（第,8,版）,一,、精神檢查,1.,意識(shí)障礙患者,2.,不合作患者,（五）特殊情況的精神檢查,精神病學(xué)（第,8,版）,一,、精神檢查,病史主要來源于患者和知情者,。但,患者自述的病史往往不夠,

7、全面：缺乏,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)因而隱瞞,事實(shí)；由于緊張,拘,束，遺,漏了重要,事件；不,合作、緘默不語,。因此，向,知情,者（包,括與患者共同生活的親,屬，如,配偶、父母、子女；與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事；與之關(guān)系密切的朋友、鄰,里，也,包括既往曾為患者診療過的醫(yī)務(wù)人,員）了,解情況常常是必要,的。同時(shí)，醫(yī)生,應(yīng)該爭(zhēng)取與患者家屬建立戰(zhàn)略聯(lián),盟，使,家屬成為治療的正性因素。,精神病學(xué)（第,8,版）,二、病史采集,1.,一般資料,2.,主訴,3,.,現(xiàn)病史,4,.,既往史,5,.,個(gè)人史,6,.,家族史,（一）病史采集的內(nèi)容,精神病學(xué)（第,8,版）,二、病史采集,病史收集的程,序，可,以因患者具體情

8、況而定。,在一般情況,下,，,醫(yī),生應(yīng)首先同患者談,話,，,其,次才是家,屬,，,而,且同家屬交談前應(yīng)先征得患者的同,意,，,使,患者感到自己是受尊重的。,同家屬談話,時(shí),，,患,者是否在,場(chǎng),，,可,由患者自己決定。,我國(guó)精神科醫(yī)生習(xí)慣首先向患者家屬或其他知情人采集病,史，這,可能與我國(guó)非自愿住院患者占絕大多數(shù)有,關(guān)，患,者因不愿意住院而對(duì)醫(yī)生采取抵觸態(tài),度，促,使醫(yī)生首先向家屬或知情人了解病史,。,（二）病史采集的程序,精神病學(xué)（第,8,版）,二、病史采集,某個(gè)信息用來作為診斷和治療的依據(jù)而予以采用,時(shí)，可,以根據(jù)其可采信的程度來決定是否最終采用,。,1.,信息,來源全面、明確、無矛盾,。

9、,2,.,信息,來源雖欠全,面，但,明確且無矛盾,。,3,.,信息,來源不全面、不明,確，但,高度懷疑其存在,。,4,.,不同,來源的信息相互矛盾,。,（三）病,史采集的采信,精神病學(xué)（第,8,版）,二、病史采集,1.,與,患者,晤談,2.,與,家屬和知情人,晤談,3.,收集,患者的書寫,材料,4.,復(fù)習(xí),既往病歷,記錄,（四）病,史采集的方法,精神病學(xué)（第,8,版）,二、病史采集,精神病學(xué)（第,8,版）,三、軀體檢查,（一）目的和意義,許多軀體疾病會(huì)伴發(fā)精神癥狀甚至以精神行為癥狀作為首發(fā)表,現(xiàn)，而,相當(dāng)比例的精神障礙患者也同時(shí)伴有軀體疾,病，應(yīng),對(duì)患者進(jìn)行全面的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,（二）內(nèi)

10、容,重點(diǎn),是血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體,征，還,包括自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、軀體外傷疤,痕（特,別要注意自傷自殺的痕,跡）、,甲狀腺、水腫征象,等。,精神病學(xué)（第,8,版）,四、標(biāo)準(zhǔn)化量表,（一）智力測(cè)驗(yàn),韋氏成人智力量表（,Wechsler Adult Intelligence Scale,，,WAIS,）,（二）人格測(cè)驗(yàn),明尼蘇達(dá)多,相個(gè)性調(diào)查,表（,Minnesota Multiphasic Personality Inventory,，,MMPI,）,精神病學(xué)（第,8,版）,（,三）精,神癥狀評(píng)定量表,1.,陽性,與陰性癥狀,量表（,Positive and Negative Syn

11、drome Scale,，,PANSS,）,2.,漢密爾頓抑郁量表（,Hamilton Depression Scale,，,HAMD,）,3.,漢密爾頓焦慮量表（,Hamilton Anxiety Scale,，,HAMA,）,4,.,藥物,副反應(yīng)量,表（,Treatment,Emergent Symptom,Scale,，,TESS,）,5,.,簡(jiǎn)明,精神狀況量,表（,Mini-Mental,State,Examination,，,MMSE,）,6,.,患者健康,問卷抑郁自評(píng)量,表（,Patient,Health,Questionair-9,，,PHQ-9,）,四、標(biāo)準(zhǔn)化量表,精神病學(xué)（第

12、,8,版）,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）常規(guī),檢查,（,二）毒理學(xué),檢查,（,三）血藥濃度監(jiān)測(cè),精神病學(xué)（第,8,版）,六、特殊檢查,（一）腦電圖,（,二）頭,顱,CT,及,MRI,精神障礙診斷的原則和思路,第三節(jié),（一）癥狀學(xué)診斷,（,二）等級(jí),診斷,（,三）共病診斷,精神病學(xué)（第,8,版）,一,、診斷原則,（一）,SSD,診斷,首先,確認(rèn),癥,狀,（,symptoms,，,S,）,然后,從癥狀構(gòu)筑,綜合,癥,（,syndrome,，,S,）,由,綜合癥引出各種,可能的疾病學(xué)診,斷,（,hypothesis diagnoses,，,D1,）,通過,鑒別和排除假設(shè)診斷,（,differentiate

13、d diagnoses,，,D2,）,最終,做出,疾病,分類學(xué),診,斷,（,nosology diagnosis,，,D3,）,精神病學(xué)（第,8,版）,二、診斷思路,精神病學(xué)（第,8,版）,（二）多軸診斷,DSM-,的五軸診斷,觀點(diǎn)：,軸,I,：臨,床,綜合征，或,可能的臨床焦點(diǎn)問題。一般情況下是主要診斷。,軸,：人,格障礙、精神發(fā)育遲滯。側(cè)重于病前人格和智力發(fā)育方面的問題。,軸,：一,般軀體狀況。軀體疾病的診斷對(duì)于精神障礙的處理具有重要意,義，而,且經(jīng)常成為臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要內(nèi)容。,軸,：心,理、社會(huì)、環(huán)境影響因素。根據(jù)一般正常人在類似情況下的體驗(yàn)來進(jìn)行評(píng)估。,軸,：目,前和過去,1,年內(nèi)的

14、社會(huì)功能大體評(píng)估。對(duì)康復(fù)計(jì)劃和預(yù)后估計(jì)具有指導(dǎo)意義。,軸,I,至軸,都可以作為臨床的主要診,斷，軸,和軸,作為補(bǔ)充資料。,二、診斷思路,DSMIV,臨床定式訪,談（,Structured,Clinical Interview for,DSM-IV,，,axis I,，,Patient,Version,，,SCID-I/P SCID,）、,簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪,談（,the,MINI-International Neuropsychiatric,Interview,，,MINI,）,復(fù)合性國(guó)際診斷交談,表（,Composite,International Diagnostic,Interview,，,CIDI,）,精神病學(xué)（第,8,版）,三、標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具,精神科病歷書寫,第四節(jié),客觀,目的性,全面,細(xì)致,精神病學(xué)（第,8,版）,精神科病歷書寫,發(fā)現(xiàn),與識(shí)別癥狀與,體征即,是臨床檢,查，根,據(jù)檢查結(jié)果做出疾病學(xué)推,斷，就,是診斷過程。這也是臨床檢查與診斷學(xué)的基本內(nèi)容。精神科的檢查和診斷,與其他臨床,學(xué)科并無本質(zhì)區(qū),別，它,同樣是一門實(shí)踐技,能，需,要在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生督導(dǎo),下，經(jīng),過不斷練習(xí)才能掌握。,PPT,模板下載：,