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太平洋意外傷害保險條款太平洋意外傷害保險第一條 合同構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單及所附條款、投保單、合法有效的聲明、批注、附貼批單及其他有關(guān)書面文件構(gòu)成?！皞€人人身意外傷害保險（2003）”簡稱“個意（2003）”。第二條 投保范圍一、投保人：凡年滿 18 周歲，具有完全民事行為能力且對被保險人具有保險利益的人，可作為本合同的投保人。二、被保險人：本合同被保險人投保時的年齡應(yīng)不超過 60 周歲，但被保險人續(xù)保時的年齡超過 60 周歲的，最高投保年齡可延至 65 周歲。第三條 保險責任在本合同約定的保險責任有效期間內(nèi)，被保險人發(fā)生下列保險事故，本公司負保險金給付責任：一、若被保險人自意外傷害發(fā)生之日起 180 日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故，本公司按意外傷害事故發(fā)生時保險單所載保險金額給付身故保險金，本合同終止。二、若被保險人自意外傷害發(fā)生之日起 180 日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾之一的，本公司按意外傷害事故發(fā)生時保險單所載保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。被保險人因同一意外傷害造成兩項及以上身體殘疾時，本公司給付對應(yīng)項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一上肢或同一下肢時，本公司僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。三、本公司對被保險人所負給付保險金的責任以保險單所載保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到保險金額時，本合同終止。第四條 責任免除因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人身故或殘疾的，本公司不負保險金給付責任： 　　一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；三、被保險人毆斗，醉酒，故意自傷，主動吸食或注射毒品；四、被保險人自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；五、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；六、被保險人因藥物過敏、食物中毒、中暑導(dǎo)致的傷害；七、被保險人因精神類疾病發(fā)作而導(dǎo)致的意外；八、被保險人無證駕駛、酒后駕駛及駕駛無行駛證的機動交通工具或助動交通工具；九、被保險人妊娠、流產(chǎn)、墮胎、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕、節(jié)育絕育手術(shù)、治療不孕不育癥、人工受孕及由以上情形導(dǎo)致的并發(fā)癥；十、被保險人因手術(shù)（包括整容手術(shù)）導(dǎo)致的傷害；十一、在診療過程中因醫(yī)療事故原因造成的傷害；十二、被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物（按使用說明的規(guī)定使用非處方藥除外）；十三、被保險人從事潛水、滑水、滑雪、風浪板、蹦極、跳傘、水上摩托艇、滑翔翼、拳擊、柔道、跆拳道、空手道、武術(shù)比賽、摔跤比賽、攀巖運動、探險活動、特技表演、馬術(shù)、賽馬、各種車輛表演、車輛競賽或訓練等高風險運動；十四、因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；十五、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、恐怖活動或武裝叛亂；十六、核爆炸、核輻射或核污染。發(fā)生以上情形，導(dǎo)致被保險人身故的，本合同終止，本公司退還保險單的現(xiàn)金價值。第五條 保險期間本合同保險期間為 1 年，自本公司同意承保并收到保險費的次日零時開始，至約定的終止日 24 時止。本合同保險期間以保險單上所載為準。第六條 續(xù)保本合同保險期間屆滿時，若本公司同意續(xù)保并收到續(xù)保保險費，本合同將自 1 年期滿（或續(xù)保期滿）之時起延續(xù)有效 1 年。若本公司停止本保險的銷售，應(yīng)及時通知投保人，本公司有權(quán)自停止銷售時起不再接受續(xù)保。第七條 基本保險金額和保險金額一、本合同的基本保險金額由投保人和本公司約定并于保險單上載明。經(jīng)投保人申請，本公司審核同意，投保人可以減少基本保險金額。二、續(xù)保時，每次續(xù)保后本合同的保險金額自動增加續(xù)保當時基本保險金額的5％（18 周歲前續(xù)保的，不增加保險金額），但增加后的保險金額最高不超過最后一次續(xù)保當時基本保險金額的 150％。續(xù)保保險費不隨保險金額的自動增加而增加。保險金額的自動增加不影響本合同的基本保險金額。投保人要求減少基本保險金額的，已經(jīng)自動增加部分的保險金額作相應(yīng)比例的減少。第八條 保險費和寬限期一、本公司若調(diào)整費率，本合同續(xù)保時將按照續(xù)保生效當時的費率重新計算保險費。二、本合同 1 年期滿（或續(xù)保期滿）時，若本公司同意續(xù)保，則自期滿日起 60 日為寬限期。如在此期間被保險人發(fā)生保險事故，本公司仍負保險責任，但給付保險金時需扣除欠交的續(xù)保保險費。投保人逾寬限期仍未支付保險費的，則本合同自寬限期滿的次日零時起效力終止。第九條 明確說明與如實告知訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，本公司有權(quán)解除本合同。如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費?！　”竟驹诤贤喠r已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除合同；發(fā)生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。第十條 本公司合同解除權(quán)的限制前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消滅。第十一條 受益人投保人或者被保險人可以指定一人或多人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。投保人或者被保險人可以變更身故保險金受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后，在保險單或其他保險憑證上批注或附貼批單。投保人在指定和變更身故保險金受益人時，必須經(jīng)過被保險人同意。被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：一、沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；二、受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；三、受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中身故，且不能確定身故先后順序的，推定受益人身故在先。受益人故意造成被保險人身故、傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。除投保人或被保險人另有指定外，殘疾保險金受益人為被保險人本人。第十二條 保險事故通知投保人、被保險人或受益人知道保險事故后應(yīng)當在 10 日內(nèi)通知本公司。如果投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。若投保人、被保險人或受益人未及時將保險事故通知本公司，而該保險事故的發(fā)生足以影響本公司決定是否同意 1 年期滿（或續(xù)保期滿）后對被保險人的續(xù)保的，本公司對續(xù)保生效后發(fā)生的任何保險事故不承擔保險責任，但退還續(xù)保的保險費。第十三條 保險金的申請與給付一、被保險人身故的，由身故保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金（提供有關(guān)證明和資料的費用由申請人自行承擔）：1、保險合同；2、受益人戶籍證明及身份證明；3、保險費收據(jù)；4、公安部門或衛(wèi)生行政部門認定的二級以上醫(yī)院出具的被保險人死亡證明書；5、公安等有權(quán)部門出具的意外事故證明；6、如被保險人因意外事故宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡判決書；7、被保險人戶籍注銷證明；8、所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。二、被保險人殘疾的，由殘疾保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金（提供有關(guān)證明和資料的費用由申請人自行承擔）：1、保險合同；2、受益人戶籍證明及身份證明；3、保險費收據(jù)；4、衛(wèi)生行政部門認定的二級以上醫(yī)院或者由雙方認可的醫(yī)療機構(gòu)(或鑒定機構(gòu))出具的被保險人殘疾程度的資料或身體殘疾程度鑒定書；5、公安等有權(quán)部門出具的意外事故證明； 6、所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料?！　∪?、如委托他人辦理給付申請，應(yīng)提供授權(quán)委托書及受托人身份證件。四、以上各項保險金申請的證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。五、本公司在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在 5 日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據(jù)中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起 3 日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起 60 日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。六、如被保險人在宣告死亡后重新出現(xiàn)或者確知其沒有死亡，保險金申領(lǐng)人應(yīng)在知道或應(yīng)當知道后 30 日內(nèi)退還本公司已支付的保險金。第十四條 司法鑒定若保險金申請人與本公司對被保險人的死因有爭議，雙方均有權(quán)提請司法鑒定機構(gòu)對被保險人進行死因鑒定，另一方應(yīng)當予以配合。第十五條 職業(yè)或工種變更在本合同約定的保險責任有效期間內(nèi)（包括寬限期內(nèi)），若被保險人變更其職業(yè)或工種的，投保人或被保險人應(yīng)于職業(yè)或工種變更之日起 10 日內(nèi)以書面形式通知本公司。被保險人變更后的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類,其危險程度降低時，本公司于接到通知后，向投保人退還自職業(yè)變更之日起應(yīng)減收的相應(yīng)保險費；其危險程度增加時，本公司于接到通知后，向投保人加收自職業(yè)變更之日起應(yīng)加收的相應(yīng)保險費。但被保險人變更后的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司對該被保險人所負保險責任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并按約定退還保險單的現(xiàn)金價值?！　”槐ｋU人變更后的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險程度增加而未依前款約定通知本公司而發(fā)生保險事故的，本公司按其原收保險費與應(yīng)收保險費的比例計算并給付保險金。但被保險人變更后的職業(yè)或者工種在本公司的拒保范圍內(nèi)，本公司不負給付保險金的責任，但按約定退還保險單的現(xiàn)金價值。被保險人變更后的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險程度降低而未依前款約定通知本公司而發(fā)生保險事故的，本公司按保險事故發(fā)生當時保險單所載保險金額給付保險金，可以退還自職業(yè)變更之日起應(yīng)減收的相應(yīng)保險費。第十六條 聯(lián)系方式變更投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知本公司。投保人未以書面形式通知的，本公司將按本合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知。第十七條 合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商同意，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更時應(yīng)由本公司在保險單上批注或者附貼批單，或訂立書面協(xié)議。第十八條 投保人解除合同的手續(xù)及風險如投保人申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾虮竟咎峁┫铝匈Y料：一、保險合同；二、投保人的身份證明。自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起 30 日內(nèi)向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。如已發(fā)生過保險金領(lǐng)取，本公司不退還保險單的現(xiàn)金價值。投保人解除合同會遭受一定損失。第十九條 爭議處理合同爭議解決方式由投保人與本公司在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交本合同約定的仲裁委員會仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。第二十條 釋義一、本公司：指中國太平洋人壽保險股份有限公司。二、周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為標準計算的年齡（不足 1 年不計）。三、意外傷害:指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。四、給付比例：指中國保險監(jiān)督管理委員會《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中規(guī)定的保險金給付比例。五、現(xiàn)金價值：指本合同保險單所具有的價值，通常體現(xiàn)為解除合同時，根據(jù)精算原理計算的，由本公司退還的那部分金額?，F(xiàn)金價值＝本合同的保險費×65％×（1－n/m），其中 n 為本合同已生效天數(shù)，m 為本合同保險期間的天數(shù)，合同已生效的天數(shù)不足一天的不計。六、醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的認定以自 2002 年 9 月 1 日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定為準，若該條例被修訂的，以修訂后為準。七、潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。八、攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。九、武術(shù)：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。十、探險：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見的原始森林等活動。十一、特技：指馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。十二、管制藥物：指根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)被列為特殊管理的藥品，包括麻醉藥品，精神藥品，毒性藥品及放射性藥品。十三、非處方藥：是指由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費者可以自行判斷、購買和使用的藥品。十四、情形復(fù)雜：指保險事故的性質(zhì)、原因、傷害或損失程度等在本公司收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后 5 日內(nèi)無法確定，需要進一步核實。