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1、肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù),目 標,1認識肩難產(chǎn)的危險因素。,2依照 HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)。,概念,凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。其術(shù)式稱肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)（operations for shoulder dystocia）,有些人將它定為胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘,肩膀嵌頓,發(fā)生率,25004000g 0.3l,4000g4500g 57,50發(fā)生于正常體重的新生兒。,危險因素,肩難產(chǎn)史,妊娠糖尿病,過期妊娠,巨大兒,孕婦個子矮,骨盆解剖異常。,第一產(chǎn)程活躍期進展緩慢,第二產(chǎn)程延長,胎頭原地浮露,胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。,母體并發(fā)癥,

2、軟組織損傷，使會陰三度及四度裂傷。,產(chǎn)后出血。,子宮破裂。,恥骨聯(lián)合分離。,胎兒并發(fā)癥,臂叢神經(jīng)麻痹 720。,患者多在612個月內(nèi)痊愈，只有12會導致永久性損傷。,鎖骨或肱骨骨折,缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷,處理1-現(xiàn)場助手,一旦診斷為肩難產(chǎn)，產(chǎn)房里要增加助手是很重要的。要有一名助手負責記錄各種事項，準備應(yīng)有的器械物品，以及通知和記錄下每項處理所用的時間，便于敦促醫(yī)師及時由一項操作轉(zhuǎn)向另一項操作，而不停留在無效的操作上。,HELPERR,HELPERR口訣是一個臨床工具，它給接生者操作規(guī)范，以對付極端困難，而又急迫的場面。盡管沒有依據(jù)表明其中的任何一項技術(shù)優(yōu)于另一項，但總體來說它們提供了有效的方法以

3、松脫嵌頓的肩膀。操作順序并不一定要按口訣次序，有效地完成及合理地使用每項操作，比嚴格依據(jù)順序進行操作更為重要。每項操作所花的時間建議以3060秒之間為合適。盡管35分鐘用于操作似乎十分短促，但它能完成口訣所包含的所有項目。,（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；,（2）減小胎兒的雙肩徑；,（3）改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置。,操作的設(shè)計要滿足下列三條之一,1.H,elp,通知有關(guān),人,人員攜帶,必,必要器械,到,到產(chǎn)房。,準備器械,及,及有關(guān)人,員,員是必需,的,的。包括,協(xié),協(xié)助新生,兒,兒復蘇的,人,人員，以,及,及麻醉師,，,，以便立,即,即可用上,需,需要的藥,物,物。,2.E=Evalua

4、pe估計,是,是否要作,會,會陰切開,肩難產(chǎn)時,要,要考慮會,陰,陰切開。,肩,肩難產(chǎn)是,骨,骨性嵌頓,，,，單靠會,陰,陰切開不,能,能松解肩,膀,膀。切開,的,的目的是,為,為了增加,空,空間，以,供,供操作者,的,的手進人,陰,陰道進行,陰,陰道內(nèi)操,作,作。由于,大,大多數(shù)肩,難,難產(chǎn)病例,使,使用McRobert操作,及,及恥骨上,加,加壓之后,，,，可獲松,脫,脫，許多,患,患者可免,于,于切開。,然,然而當胎,頭,頭緊壓會,陰,陰時，會,陰,陰切開十,分,分困難，,如,如果肩難,產(chǎn),產(chǎn)可能性,很,很大，接,生,生前應(yīng)考,慮,慮先行會,陰,陰切開。,3.L=Legs雙腿,（,（Mc

5、Robert操作）,McRobert,操,操作由于,簡,簡單而有,效,效，被作,為,為肩難產(chǎn),的,的理想選,擇,擇。此操,作,作是讓產(chǎn),婦,婦大腿屈,曲,曲并壓向,其,其腹部，,相,相當于蹲,位,位姿勢，,骨,骨盆人口,徑,徑因此增,大,大。產(chǎn)房,里,里的護士,及,及家屬可,幫,幫助該項,操,操作。當,預,預計到肩,難,難產(chǎn)時，,先,先為家屬,作,作示范有,好,好處。,令產(chǎn)婦雙,手,手抱大腿,或,或抱膝，,盡,盡力屈曲,大,大腿，使,雙,雙大腿緊,貼,貼腹壁，,以,以減少腰,骶,骶段脊柱,的,的彎曲度,，,，縮小骨,盆,盆傾斜度,，,，升高恥,骨,骨聯(lián)合以,增,增大出口,平,平面（圖1），有,

6、助,助于嵌頓,恥,恥骨后的,前,前肩自然,松,松解。此,法,法簡單有,效,效，無需,加,加用其它,特,特殊手法,前,前肩即可,娩,娩出。,助產(chǎn)前,腰,腰骶部情,況,況,助產(chǎn)時,腰,腰骶脊柱,彎,彎曲度減,少,少，恥骨,聯(lián),聯(lián)合抬高,屈大腿助,產(chǎn),產(chǎn)法,4.P=Pressure恥,骨,骨上加壓,上述方法,不,不奏效時,，,，可由助,手,手在產(chǎn)婦,恥,恥骨聯(lián)合,上,上方向胎,兒,兒前肩加,壓,壓，以縮,小,小雙肩周,徑,徑（圖2,）,），同時,接,接產(chǎn)者向,下,下、向后,緩,緩慢牽引,胎,胎頭，使,嵌,嵌頓的前,肩,肩娩出，,此,此法常需,與,與其它助,產(chǎn),產(chǎn)手法合,用,用。,McRoberts,

7、操作與,恥骨上加,壓,壓,5.Enter,內(nèi),內(nèi)部操作,oods,操作法,旋肩至斜,徑,徑上,旋肩法：,接,接產(chǎn)者手,伸,伸入陰道,，,，放在胎,兒,兒肩峰與,肩,肩岬間，,另,另一手置,胎,胎兒前肩,部,部雙手加,壓,壓旋轉(zhuǎn)胎,肩,肩達骨盆,斜,斜徑上，,使,使前肩入,盆,盆，嵌頓,的,的前肩得,以,以松動娩,出,出.,E內(nèi)部,操,操作旋,肩,肩法,反向,oods操作法,后肩旋轉(zhuǎn)180,也可將后,肩,肩旋180（圖3）。旋,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)后肩娩,出,出時注意,勿,勿旋轉(zhuǎn)胎,頸,頸及胎頭,，,，以免損,傷,傷臀叢神,經(jīng),經(jīng)。,Wood,s,法,反向,Wood,s,旋轉(zhuǎn),6.R=Remove the A

8、rm,順著后臂,往,往下達到,肘,肘部,通常在胎,兒,兒胸前,在肘部使,手,手臂彎曲,使前臂由,胸,胸前娩出,直接抓手,并,并拉出會,導,導致骨折,握住胎,兒,兒后肩的,手,手 將,胎,胎兒后臂,拉,拉出產(chǎn)道,若胎兒背,在,在右側(cè)用,右,右手，在,左,左側(cè)用左,手,手，助產(chǎn),者,者手順骶,骨,骨伸入陰,道,道，將示,指,指、中指,尖,尖放入胎,兒,兒后肘窩,，,，然后以,手,手壓后肘,窩,窩，使胎,兒,兒后肘和,前,前臂屈曲,，,，然后握,住,住胎手，,沿,沿胸的方,向,向?qū)⑹趾?前,前臂牽出,陰,陰道而娩,出,出后肩,7.R=Roll,將產(chǎn)婦轉(zhuǎn),成,成“四肢,著,著床”（,趴,趴位）的,姿,

9、姿勢,這種“四,肢,肢著床”,或,或“Gaskin,”,”操作法,，,，是處理,肩,肩難產(chǎn)的,一,一種安全,、,、快速而,又,又有效的,操,操作法。,病,病人需從,原,原有的體,位,位轉(zhuǎn)為“,四,四肢著床,”,”位。“Gaskin”操,作,作法能緩,解,解肩難產(chǎn),的,的準確機,理,理還不清,楚,楚。產(chǎn)婦,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)為俯臥,時,時骨盆徑,線,線增大，,放,放射學資,料,料顯示仰,臥,臥膀胱截,石,石位時骨,盆,盆徑線最,不,不利于分,娩,娩，轉(zhuǎn)為,“,“四肢著,床,床”位后,，,，產(chǎn)科真,結(jié),結(jié)合徑可,增,增加達10mm,，,，同時骨,盆,盆出口的,矢,矢狀徑增,加,加可達20mm,。,。,R=Ro

10、llthePatient,在這一體,位,位上先試,娩,娩后肩，,而后可試,行,行所有陰,道,道內(nèi)操作,這些手法,的,的操作順,序,序可靈活,安,安排，但,各,各個措施,安,安排要符,合,合邏輯，,使,使得每項,所,所需花的,時,時間有利,于,于完成分,娩,娩。所建,議,議的每一,步,步驟該使,用,用的時間,僅,僅作為指,南,南，臨床,判,判斷永遠,用,用于指導,操,操作的進,展,展。,最后的方,法,法,如果經(jīng)過,幾,幾次嘗試,后,后，HELPERR處理法,均,均未成功,，,，還有下,述,述幾種所,謂,謂“最后,一,一著”操,作,作法：,(1)鎖,骨,骨折斷娩,出,出法,(2)Zavnelli操

11、,作,作法,胎頭復位,后,后剖宮產(chǎn),方,方法，做,法,法為將胎,頭,頭轉(zhuǎn)成枕,前,前位（如,果,果它能復,位,位），令,其,其俯曲，,推,推回產(chǎn)道,內(nèi),內(nèi)。該操,作,作過程與,胎,胎頭娩出,正,正好相反,，,，然后維,持,持對胎頭,的,的向上壓,力,力，直到,剖,剖宮產(chǎn)娩,出,出胎兒。,宮,宮縮抑制,劑,劑可能有,助,助于此操,作,作。在實,施,施胎頭復,位,位前，需,要,要有手術(shù),班,班子，麻,醉,醉及能做,剖,剖宮產(chǎn)的,醫(yī),醫(yī)生在場,。,。如果臍,帶,帶已鉗夾,并,并切斷，,不,不可嘗試,這,這一操作,。,。,(3)肌,肉,肉松弛,(4)經(jīng),腹,腹子宮切,開,開,(5)恥,骨,骨聯(lián)合切,開

12、,開術(shù),Zavanelli 操作,還納入腹,內(nèi),內(nèi),子宮松弛,劑,劑使用有,益,益,需要即刻,剖,剖宮產(chǎn),記 錄,肩難產(chǎn)的,記,記錄重點,在,在于所使,用,用的操作,及,及其所花,的,的時間。,諸,諸如輕度,、,、中度及,重,重度肩難,產(chǎn),產(chǎn)這樣的,術(shù),術(shù)語，對,于,于表明操,作,作者對產(chǎn),婦,婦的醫(yī)療,及,及日后的,醫(yī),醫(yī)療訴訟,沒,沒有意義,。,。,記錄還,應(yīng),應(yīng)包括,在,在場的,其,其他小,組,組人員,名,名單，,如,如果可,能,能，還,要,要記錄,臍,臍靜脈,及,及動脈,血,血pH,值,值。如,果,果繼發(fā),了,了神經(jīng),癱,癱瘓，,有,有必要,記,記錄哪,只,只手臂,卡,卡在恥,骨,骨下

13、，,操,操作著,力,力于哪,只,只手臂,以,以解脫,嵌,嵌頓。,總 結(jié),肩難產(chǎn),相,相對常,見,見并危,險,險，很,難,難預測,。,。,預計及,準,準備是,處,處理成,功,功的關(guān),鍵,鍵。,對于那,些,些有高,危,危因素,的,的產(chǎn)婦,，,，接生,者,者應(yīng)采,取,取“頭,肩,肩手法,”,”使胎,兒,兒連續(xù),娩,娩出，,直,直到前,肩,肩娩出,前,前，不,應(yīng),應(yīng)中斷,操,操作去,吸,吸凈口,咽,咽粘液,。,。,提倡制,定,定本機,構(gòu),構(gòu)的計,劃,劃,HELPERR口訣,的,的每一,項,項都有,效,效，應(yīng),合,合乎邏,輯,輯地、,冷,冷靜地,安,安排程,序,序。,McRobert操,作,作法加,恥,

14、恥骨上,加,加壓，,可,可解決,大,大多數(shù),肩,肩難產(chǎn),。,。,肩難產(chǎn),的,的記錄,應(yīng),應(yīng)包括,所,所使用,的,的操作,、,、所花,的,的時間,、,、其他,小,小組人,員,員的操,作,作，臍,帶,帶血pH值、,在,在哪只,手,手臂上,施,施用了,任,任何一,樣,樣的操,作,作。,合并癥,處,處理,1.臂,叢,叢神經(jīng),損,損傷,椎孔,內(nèi),內(nèi)的臂,叢,叢神經(jīng),根,根撕裂,傷,傷：上,肢,肢下垂,，,，臂及,前,前臂呈,內(nèi),內(nèi)旋畸,形,形位，,很,很難修,復,復，多,主,主張用,外,外展支,架,架，使,神,神經(jīng)根,保,保持松,弛,弛位，,并,并輔以,針,針灸，,理,理療及,神,神經(jīng)營,養(yǎng),養(yǎng)等藥,物

15、,物治療,，,，而且,要,要注意,被,被動活,動,動患肢,，,，以防,止,止關(guān)節(jié),攣,攣縮。,合并癥,處,處理,椎孔,外,外臂神,經(jīng),經(jīng)根撕,裂,裂傷：,由,由于離,脊,脊髓較,遠,遠，神,經(jīng),經(jīng)彈性,較,較大，,如,如損傷,不,不甚嚴,重,重，多,有,有恢復,的,的希望,。,。需手,術(shù),術(shù)探查,時,時，只,宜,宜作神,經(jīng),經(jīng)內(nèi)瘢,痕,痕組織,松,松解術(shù),。,。,臂叢,損,損傷超,過,過一年,以,以上，,若,若無明,顯,顯進步,時,時，常,需,需作肌,腱,腱移位,術(shù),術(shù)或關(guān),節(jié),節(jié)固定,術(shù),術(shù)，以,改,改進其,功,功能。,2.鎖,骨,骨骨折,新,新生,兒,兒由于,缺,缺乏自,訴,訴能力,，,，

16、且皮,下,下脂肪,豐,豐滿，,畸,畸形不,明,明顯，,易,易誤診,，,，但根,據(jù),據(jù)病史,和,和仔細,查,查體發(fā),現(xiàn),現(xiàn)患兒,頭,頭部多,向,向患側(cè),偏,偏斜，,下,下頦轉(zhuǎn),向,向健側(cè),。,。活動,上,上肢或,用,用手壓,迫,迫鎖骨,時,時，患,兒,兒啼哭,，,，觸之,有,有骨擦,音,音，x,光,光片可,確,確診。,治,治療僅,用,用三角,巾,巾懸吊,患,患肢1,2周,，,，有移,位,位的骨,折,折用“8”字,繃,繃帶固,定,定12周。,預防,先是助,產(chǎn),產(chǎn)者要,掌,掌握各,種,種處理,方,方法，,一,一旦發(fā),生,生肩難,產(chǎn),產(chǎn)，應(yīng),安,安順序,地,地選用,由,由易到,難,難的解,救,救方法,，,，使胎,肩,肩娩出,。,。雖然,解,解救肩,難,難產(chǎn)方,法,法有效,，,，但也,可,可能給,胎,胎兒帶,來,來損害,預測,1臨,床,床估計,胎,胎兒較,大,大，應(yīng),預,預計肩,難,難產(chǎn)發(fā),生,生。宮,高,高加腹,圍,圍140cm，B,型,型超聲,探,探測胎,頭,頭雙頂,徑,徑大于10cm，股,骨,骨長度,大,大于8cm，,可,可作為,篩,篩選巨,大,大兒的,指,指標之,一,一；B,型,型超聲,