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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,一氧化氮吸入在新生兒中應(yīng)用,北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院,李秋平,一氧化氮的歷史由來,Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998,年獲諾貝爾獎(jiǎng),1987,年美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞能產(chǎn)生一氧化氮（,NO,），具有舒張血管的作用，并證明其即為內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（,EDRF,），從而開創(chuàng)了血管舒縮反應(yīng)生物學(xué)研究新領(lǐng)域。,通過激活鳥苷酸環(huán)化酶為環(huán)磷酸鳥苷,(cGMP),擴(kuò)張肺血管,改善通氣血流比值,入血后迅速與氧合,Hb,結(jié)合形成高鐵,Hb

2、,，無全身反應(yīng),適應(yīng)癥,新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（,PPHN,）,急性呼吸窘迫綜合癥(,ARDS),先心病合并肺動(dòng)脈高壓（,CHD+PH,）,支氣管肺發(fā)育不良（,BPD,）,高原肺水腫（,HAPE,）,慢性阻塞性肺疾?。?COPOD,）,海水型呼吸窘迫綜合癥（,SW-RDS),目前,FDA,唯一批準(zhǔn)的應(yīng)用指征是合并,PPHN,的足月兒,低氧性呼吸衰竭。,禁忌癥,有出血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內(nèi)出血者，應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。,對(duì)已存在高鐵血紅蛋白血癥或高鐵血紅蛋白血癥遺傳敏感性人群，應(yīng)禁忌應(yīng)用,NO,吸入治療。,一氧化氮吸入裝置,氣源,氣源為,氮中一氧化氮（,NO/N,2,）,，濃度約為,800ppm

3、,，也可采用濃度為,(400,900)ppm,濃度的氣源。,氣體流量控制儀,BG-95,一氧化氮?dú)怏w流量控制儀,制造商：佛山分析儀有限公司,BG-95,一氧化氮?dú)怏w流量控制儀,BG-95,一氧化氮流量控制儀是佛山分析儀有限公司經(jīng)長期研發(fā)和臨床的產(chǎn)品。該設(shè)備獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局三類注冊(cè)證。,產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：,國食藥監(jiān)械,(,準(zhǔn),),字,2012,第,3210769,號(hào),一氧化氮接入示意圖,美國呼吸治療協(xié)會(huì)（,AARC,）指南,胎齡,34w,以上，生后,14d,以內(nèi)的新生兒如果,FiO2 100%,時(shí),PaO2,100mmHg,和,/,或氧合指數(shù)（,OI,）,25,時(shí)建議考慮使用,iNO,治療。

4、,（證據(jù)等級(jí),1A,）,建議病程早期使用,iNO,，這可能有助于減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低氧需求以及縮短,NICU,住院時(shí)間。,（證據(jù)等級(jí),1A,）,先天性膈疝患兒不應(yīng)常規(guī)使用,iNO,。,（證據(jù)等級(jí),1A,）,建議,i,NO,起始劑量為,20ppm,。,（,1A,）,在給予,i,NO,后,3060,分鐘通過,PaO,2,或,OI,是否改善判斷其治療效果，如無明顯改善則應(yīng)停止,i,NO,治療。,（,1A,）,對(duì)于有肺實(shí)質(zhì)疾病的新生兒，建議在使用,i,NO,前應(yīng)確認(rèn)肺泡復(fù)張良好。,（,1A,）,i,NO,治療有效時(shí)應(yīng)盡量維持最低有效濃度。,（,1A,）,在臨床癥狀明顯改善之前不應(yīng)停止,i,NO,；在

5、擬撤離,i,NO,前應(yīng)逐步將其濃度調(diào)至,1ppm,并提高,FiO,2,。,（,1A,）,導(dǎo)管依賴的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生兒不宜常規(guī)使用,i,NO,。,（,2C,）,常規(guī),i,NO,在治療足月或近足月兒先心病術(shù)后低氧血癥方面的證據(jù)不足。,（,2C,）,為了確保治療過程中提供持續(xù)而安全的氣流。推薦使用經(jīng),FDA,批準(zhǔn)的,i,NO,生成設(shè)備。,（,1C,）,常頻通氣時(shí)，,i,NO,輸出端應(yīng)與加濕器干燥端相連接。,（,2C,）,在常頻通氣時(shí)，監(jiān)測(cè)探頭應(yīng)連接呼吸機(jī)的送氣端，位于,INO,的輸出端的下游，與患兒端的距離應(yīng)不大于,15cm,。,（,2C,）,應(yīng)該在,i,NO,輸出回路的

6、下游監(jiān)測(cè),FiO,2,。,（,2C,）,在,i,NO,治療過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒,/,呼吸機(jī)系統(tǒng)的參數(shù)變化，并及時(shí)作出調(diào)整以維持（患兒）所需要的設(shè)置。,（,2C,）,建議使用最低有效劑量的,i,NO,和,O2,，以免使患兒過度暴露于,NO,、,NO,2,和高鐵血紅蛋白血癥。,（,2C,）,在使用前應(yīng)適當(dāng)清理,INO,生成系統(tǒng)，以盡量減少因忽視引起的,NO,2,暴露。,（,2C,）,建議將生成系統(tǒng)中,NO,2,的報(bào)警值設(shè)在,2ppm,以防止肺中毒。,（,2C,）,建議開始,i,NO,治療后,8,小時(shí)和,24,小時(shí)左右分別監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白，此后應(yīng)每天監(jiān)測(cè)一次。,（,2C,）,高鐵血紅蛋白升高超過,5

7、%,時(shí)應(yīng)暫停,INO,治療。,（,2C,）,應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)以評(píng)價(jià),i,NO,治療的效果。,（,2C,）,在,i,NO,治療過程中不必清除呼出氣及其他無用氣體。,（,2C,）,使用流程,iNO,在早產(chǎn)兒中應(yīng)用,iNO,作為危重早產(chǎn)兒的搶救治療似乎無效。,早期對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒常規(guī)使用,iNO,不能減輕嚴(yán)重腦損傷和改善無,BPD,存活率。,晚期使用,iNO,來預(yù)防,BPD,可能是有效的，但需要進(jìn)一步研究。,治療中的監(jiān)護(hù)與管理,OI,MAP,FiO,2,100/PaO,2,。,血壓,經(jīng)皮氧飽和度,血?dú)夥治龅?有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓及心輸出量。,超聲多普勒,治療中的監(jiān)

8、護(hù)與管理,檢查,NO,氣瓶量表上的讀數(shù)，計(jì)劃換瓶時(shí)間。,持續(xù)監(jiān)測(cè),NO,和,NO,2,濃度。,定期檢查所有的連接是否緊密，有無泄漏。,定期監(jiān)測(cè)血液高鐵,Hb,濃度，治療前、后,1,和,6h,，各監(jiān)測(cè),1,次，以后每天,1,次，濃度改變時(shí)需再次監(jiān)測(cè)。,血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。,治療中的監(jiān)護(hù)與管理,治療失敗,：吸入,NO,后,PaO,2,低于,10.7kPa(80mmHg),的時(shí)間超過,1h,，或吸入時(shí)間已超過,30min,而,PaO,2,仍低于,5.33kPa(40mmHg),，或超過,2h,仍低于,8.00kPa(60mmHg),。,毒副作用及其防治,NO,本身是一種不穩(wěn)定的自由基，大劑量吸入對(duì)肺臟有

9、直接損傷作用，但低于,80ppm,以內(nèi)是相對(duì)安全的。,應(yīng)用中產(chǎn)生的,NO,2,是一種強(qiáng)氧化劑，可直接損傷肺臟，引起,CLD,，尤其是對(duì),VLBWI,。故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并預(yù)防,NO,2,形成及高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生。,毒副作用及其防治,對(duì),PS,功能的影響：大劑量時(shí)功能降低，小劑量時(shí)則增加其基因表達(dá)、改善其功能及減輕缺氧的壓力。,高鐵,Hb,的產(chǎn)生：高鐵,Hb,明顯增高時(shí)（如大于,3%,），可能會(huì)造成肺水腫等病變，此時(shí)可靜脈滴注維生素,C 500mg,或美蘭溶液及進(jìn)行輸血治療。吸入,NO,時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白水平。,毒副作用及其防治,產(chǎn)生氧自由基：,NO,可與分子氧反應(yīng)形成氧自由基，引起脂質(zhì)過氧化，抑制線粒體功能，損傷,DNA,，最終引起潛在的組織損傷和程序性死亡，導(dǎo)致,PS,及其相關(guān)蛋白質(zhì)損害。,NO,可作為退行性信使，通過細(xì)胞膜擴(kuò)散，進(jìn)一步刺激谷氨酸分泌，加重腦損傷。,毒副作用及其防治,NO,依賴：在治療中不能將,NO,濃度降低，或在停止吸入,NO,后，氧飽和度下降超過,10%,或低于,85%,時(shí)提示為,NO,依賴。考慮到長時(shí)間,NO,吸入可以抑制內(nèi)源性,NO,產(chǎn)生，對(duì)難以撤離者，可考慮加用潘生丁治療。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,