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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣

2、式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10

3、/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),病歷討論-室顫及尖端扭轉(zhuǎn)室速一例,2021/10/10,1,病歷摘要,患者，男，,63,歲。,主訴,:,間斷胸悶,10,余年，再發(fā)加重,10,余天,現(xiàn)病史：,10,余年前始活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息半,小時(shí)左右緩解，反復(fù)發(fā)作，到我院診斷為“風(fēng)心，,二尖瓣,狹窄,，心律失常，,房顫,，心功能不全”。,7,年前行,二尖瓣,置換術(shù),。術(shù)后活動(dòng)耐量明顯提高。,2,年前開(kāi)始再發(fā)胸悶、,氣短，伴雙下肢水腫，偶有夜間陣發(fā)呼吸困難。,10,余天前,受涼后加重，來(lái)診。,2021/10/10,2,病歷摘要,入院查體,B

4、P110/70mmHg,，神清，精神可，,端坐呼吸,，,雙下肺呼吸音,低,，可聞及少許,濕羅音,心率,86,次,/,分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及金屬音,腹平軟，,肝肋下約,4cm,處可觸及。肝,-,頸征陽(yáng)性,雙下肢,重度指凹性水腫,既往,否認(rèn)高血壓、糖尿病病史,入院診斷：,1,、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)后,，,心律失常，心房顫動(dòng)，心功能,IV,級(jí),2,、支氣管肺炎,2021/10/10,3,病歷摘要,-,入室心電圖,2021/10/10,4,診治過(guò)程,入院后給予抗凝、預(yù)防血栓,、,利尿、,擴(kuò)血管、,減輕心臟負(fù)荷、改善心功能等治療，并給予抗感染、化痰等藥物應(yīng)用,，并進(jìn)行床旁血濾

5、等積極治療，,效,果,欠佳,。,以控制心室率為目的加用可達(dá)龍，具體應(yīng)用如下。,2021/10/10,5,控制心室率,(,房顫，,HR125,次,/,分左右,),應(yīng)用可達(dá)龍,1000g/min,泵入，,5,小時(shí)后改為,500g/min,泵入,共,應(yīng)用,40,小時(shí),總量,1.5g,入院第,10,天,入院,第,12,天,靜脈停用后當(dāng)天,加用口服可達(dá)龍,600mg/,天（,0.2 tid,）,4,天后,口服可達(dá)龍,400mg/,天（,0.2 bid,）,口服可達(dá)龍,400mg/,天,（,0.2 qd,）,維持應(yīng)用,5,天,后,至,入院,39,天,，,可達(dá)龍共應(yīng)用,（,口服,+,靜脈,）,9.7g,，心

6、室率,74,次,/,分左右。停用可達(dá)龍。,診治過(guò)程,-,可達(dá)龍用法,2021/10/10,6,診治過(guò)程,-,電解質(zhì)情況,可達(dá)龍,應(yīng)用前,可達(dá)龍,應(yīng)用中,2021/10/10,7,停用,當(dāng)天下午,，患者突發(fā)肢體抽搐，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：室顫。,立即給予,300J,電除顫，,心肺復(fù)蘇等搶救治療，,并再次給予可達(dá)龍應(yīng)用,方法：,150mg iv 15min,；,繼之以,1000,g/min,泵入,，,5,小時(shí)后改為,500,g/min,。,10,小時(shí)后再發(fā)室顫,再次電除顫，,并再次負(fù)荷可達(dá)龍,150mg iv,后,仍以,500,g/min,泵入,2,小時(shí)后室顫再發(fā),再次電除顫，,再次負(fù)荷

7、可達(dá)龍,150mg iv,后,仍以,500,g/min,泵入,此時(shí)可達(dá)龍?jiān)俅?靜脈,共應(yīng)用,1.2g,3,小時(shí)后,患者心電監(jiān)護(hù)提示,一過(guò)性,III,度,AVB,，,心室率,35,次,/,分,，,停用,靜脈可達(dá)龍,診治過(guò)程,-,可達(dá)龍用法,2021/10/10,8,診治過(guò)程,-,電解質(zhì)情況,上訴搶救過(guò)程中,電解質(zhì)情況,2021/10/10,9,診治過(guò)程,-,可達(dá)龍用法,在,停用靜脈胺碘酮后,4,小時(shí)內(nèi)患者,出現(xiàn)多形性室速或室顫,6,次，均給予電,復(fù)律或電除顫，,再次,應(yīng)用,可達(dá)龍,150mg iv 15min,，并以,1000,g/min,泵入,可達(dá)龍?jiān)俅?靜脈,0.45g,入院至今共應(yīng)用,11

8、.35g,之后,24,小時(shí)內(nèi)再發(fā),多形性室速（主要為尖端扭轉(zhuǎn)室速）或室顫,32,次，均給予電,復(fù)律,2021/10/10,10,診治過(guò)程,-,搶救過(guò)程中心電圖（一）,2021/10/10,11,診治過(guò)程,-,搶救過(guò)程中心電圖（二）,2021/10/10,12,2021/10/10,13,2021/10/10,14,診治過(guò)程及轉(zhuǎn)歸,因考慮電風(fēng)暴可能及可達(dá)龍用量問(wèn)題,給予小劑量受體阻滯劑（倍他樂(lè)克緩釋片,11.875mg,起始,）,冬眠療法,停用可達(dá)龍（包括靜脈及口服）,以后逐漸增加,受體阻滯劑應(yīng)用,劑量,結(jié)合其他治療，包括,加大利尿劑用量，加強(qiáng)抗感染,（頭孢他啶及泰能）,，維持水電解質(zhì)平衡等,患

9、者,惡性心律失常未,再發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)提示：房顫，心室率,60,次,/,分左右，雙下肢水腫漸消退，胸悶、氣短緩解，臨床治愈出院,2021/10/10,15,轉(zhuǎn)歸,-,出院前心電圖,2021/10/10,16,電風(fēng)暴（,electrical storm,）,系指,24h,內(nèi)發(fā)生,2,3,次的室性心動(dòng)過(guò)速和,/,或心室顫動(dòng)，,引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,需要立即電復(fù)律或電除顫等治療的急性危重性癥候群,亦,稱室性心律失常風(fēng)暴（,ventricular arrhythmia storms,）,電風(fēng)暴,的定義,2021/10/10,17,電風(fēng)暴的常見(jiàn)病因和誘因,（一）,1,器質(zhì)性心臟病,是電風(fēng)暴的最常見(jiàn)病因,

10、急性冠狀動(dòng)脈綜合征,-,發(fā)生率最高,心肌病,各種心臟病引起的左室肥大伴心功能不全,瓣膜性心臟病,急性心肌炎,先天性心臟病,急性心包炎,急性感染性心內(nèi)膜炎等,心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病,心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病,（,原,、,特發(fā)性離子通道病等遺傳性心律失常,）,原發(fā)性長(zhǎng),QT,綜合征,原發(fā)性短,QT,綜合征,Brugada,綜合征,兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速,特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,家族性陣發(fā)性心室顫動(dòng),家族性猝死綜合征等,植入心臟復(fù)律除顫器（,ICD,）患者的電風(fēng)暴,2021/10/10,18,2,非心源性疾病,嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病,包括急性出血性腦血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥、急

11、性重癥胰腺炎、心臟型過(guò)敏性紫癜、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、急性腎功能衰竭等,精神心理障礙性疾病,電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),以重度血鉀、鎂過(guò)低或過(guò)高和重度酸中毒時(shí)極易誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴。,3,醫(yī)源性電風(fēng)暴,常在藥物中毒、圍手術(shù)期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗(yàn)時(shí)發(fā)生,電風(fēng)暴的常見(jiàn)病因和誘因,（二）,2021/10/10,19,電風(fēng)暴的治療,盡快,電除顫,和電復(fù)律首要措施，,及時(shí)靜脈應(yīng)用有效的抗心律失常藥物,阻劑,為首選藥物，次選為胺碘酮、索地洛爾，必要時(shí),阻劑和胺碘酮二者可聯(lián)用,部分難治性電風(fēng)暴可酌情選用溴芐銨,、,非選擇性阻滯,Ikr,的類抗心律失常藥、以普萘洛爾替代美托洛爾或聯(lián)合應(yīng)用類和,I

12、c,類抗心律失常藥物等,維拉帕米,對(duì)于,無(wú)器質(zhì)性心臟病,患者由極短聯(lián)律間期,室早,引發(fā)的電風(fēng)暴可取得良性療效,艾司洛爾、利多卡因,對(duì),急性心肌梗死,患者的電風(fēng)暴有一定療效,異丙腎,在,Brugada,綜合征,發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選,原發(fā)性長(zhǎng),QT,綜合征,1,、,2,、,3,型均可選用,受體阻滯劑,原發(fā)性短,QT,綜合征,首選,奎尼丁,，次選氟卡尼或維拉帕米等。,加強(qiáng)病因治療,積極選擇非藥物治療,：,射頻消融治療,植入,ICD,和調(diào)整,ICD,參數(shù),其他非藥物治療,：,交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、心臟移植,2021/10/10,20,尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的概念,1966,年,法國(guó)學(xué)者,Dessertenne

13、,根據(jù)心電圖特征而首先提出扭轉(zhuǎn)性室速（,TdP,）的概念,尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類型的多形室速,一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別：,是否伴有,QT,間期延長(zhǎng)，并有間歇依賴現(xiàn)象,不伴有,QT,間期延長(zhǎng)者診斷為多性室速,伴有,QT,延長(zhǎng)者診斷為尖端扭轉(zhuǎn)性室速,2021/10/10,21,TdP,間歇依賴現(xiàn)象,QT,間期，異常,u,波隨前一次,RR,間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂,短,長(zhǎng),短,周期變化,長(zhǎng)間歇后,QT,更長(zhǎng)，,T,u,波異常更明顯,間歇越長(zhǎng)，其后發(fā)生室早或,Tdp,的可能越大,產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見(jiàn)原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停，甚至竇性心律不齊所致,細(xì)小的,RR

14、,變化可引起很明顯的,T,，,u,異常,2021/10/10,22,短,長(zhǎng),短,TdP,間歇依賴現(xiàn)象,-,“,短,-,長(zhǎng),-,短,”,現(xiàn)象,2021/10/10,23,長(zhǎng)間歇,長(zhǎng)間歇后的,Tu,波,短間歇,短間歇后的,Tu,波,長(zhǎng)間歇,長(zhǎng)間歇后,Tu,，并誘發(fā),Tdp,TdP,間歇依賴現(xiàn)象,2021/10/10,24,Tdp,的心電圖預(yù)警,QTc,延長(zhǎng)（,LQTS,和藥物誘發(fā)）,QTc,每增加,10ms,，,Tdp,的風(fēng)險(xiǎn)增加,5%-7%,臨床上沒(méi)有,Tdp,發(fā)生的,QTc,閾值,但,QTc,500ms,時(shí)，,Tdp,的風(fēng)險(xiǎn)增加,2-3,倍,QTc,為,540ms,時(shí)發(fā)生率為,63%-94%,

15、“短,-,長(zhǎng),-,短”現(xiàn)象,T-U,復(fù)合波改變,T,波平坦,雙相,T,波,T,波電交替,T,波降支平緩（,T,peak,-T,end,增加）,U,波突出，巨大,T-U,波,2021/10/10,25,T,波電交替,2021/10/10,26,巨大,T-U,波,2021/10/10,27,QT,延長(zhǎng)的原因,先天性,QT,延長(zhǎng)綜合征,為遺傳性疾病，由基因突變所致,在人類的,12,個(gè)有關(guān)長(zhǎng),QT,的易感基因中發(fā)現(xiàn)了約,1000,中不同的基因突變,主要涉及鉀通道，但也有晚鈉通道,獲得性,QT,延長(zhǎng)：,有誘發(fā)因素，,發(fā)生率低,有,致命的潛在風(fēng)險(xiǎn),盡管,危險(xiǎn)因子明確，但其發(fā)生不可預(yù)測(cè),部分也與基因表達(dá)有關(guān)

16、：,hERG,基因表達(dá)的抑制,2021/10/10,28,獲得性長(zhǎng),QT,綜合征的原因,心源性,心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常），心肌缺血，心功能不全，心肌炎，低體溫,代謝性,電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥，低鎂血癥，低鈣血癥），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食,神經(jīng)源性,腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,藥物,2021/10/10,29,藥物性,QT,延長(zhǎng),可引起,QT,延長(zhǎng)的藥物,抗驚厥藥,磷苯妥英鈉，非氨酯,抗組胺藥,鹽酸氮卓斯丁，氯馬斯丁,抗感染藥,金剛烷胺，,克拉霉素,，氯喹，膦甲酸鈉（抗病毒藥），,紅霉素,，氯氟菲醇（抗瘧藥），甲氟喹（抗瘧藥），,莫西沙星,，潘他米?。ㄖ委熢鷦?dòng)物感染），司帕沙星，奎寧，,復(fù)方新諾明（,SMZco,），酮康唑,抗腫瘤藥,他莫昔芬,心血管藥：,抗心律失常藥物,胺碘酮,，溴芐胺，雙異丙吡胺，氟卡胺，,伊布利特,，普魯卡因胺，奎尼丁、,索他洛爾、多非利特,鈣通道阻滯劑,芐普地爾，,Israpidine,，,尼卡地平,利尿劑,吲達(dá)帕胺,，莫西普利，,雙氫克尿噻,