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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,1,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,臨床神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內(nèi)科體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，要求檢查者做到以下四點：,1、認(rèn)真仔細(xì)，取得病人的充分合作。,2、依次自頭部顱神經(jīng)上肢胸腹下肢站立 步態(tài)進(jìn)行檢查。,3、對危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。,4、詳細(xì)記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動、反射、感 覺、病理征、小腦體征。,2,意識狀態(tài),清醒,：對外界有正常的反應(yīng)，對周圍環(huán)境有良好的定向力，對 事物有正確的判斷力。,嗜睡,：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能

2、回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡。,昏睡,：需強(qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡。,昏迷,：,淺,：對疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。,中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。,深,：對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。,3,其他意識障礙,譫妄,：意識水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯覺幻覺，常躁動不安。,急性意識模糊狀態(tài)：,表現(xiàn)為嗜睡，意識范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯覺表現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。,4,特殊意識障礙（醒狀昏迷

3、）,去皮質(zhì)綜合癥：,無意識的睜眼閉眼，對外界刺激無意識反應(yīng)，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢，常有病理征。保持覺醒,-,睡眠周期。常見于缺氧性腦病。,無動作性緘默征：,對外界刺激無意識反應(yīng)，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，肌肉松弛，無錐體束征。覺醒,-,睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。,5,記憶思維情感智能,精神狀態(tài)：,有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯覺，妄想，抑郁，焦慮,記憶力：,包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）,定向力：,包括對時間定向、對地點定向、對人物定向,計算力：,可讓病員做些簡單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲存）,判斷力：,讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有

4、什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。,6,言語障礙,言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。,1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動，舌肌萎縮，,軟腭活動障礙等。（苦,、,吐,、,浦）,2,、失語,：,運(yùn)動性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。,感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部。,混合性失語：上述二者兼有之。,命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。,7,顱神經(jīng)檢查,一、嗅神經(jīng),功能：司嗅覺 感受器：位于鼻粘膜,嗅覺中樞：位于大腦的顳葉,檢查法：,檢查時閉眼,二則鼻孔分別檢查,

5、不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì),臨床意義：,一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷,雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤,、,感冒,。,嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人,8,二、視神經(jīng),功能：司視覺 感受器：位于視網(wǎng)膜,視覺中樞：位于大腦枕葉,檢查方法,：,包括視力、視野、眼,底,（一）視力：,遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表,近視力：用近視力表,數(shù)指及手動：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力 表上最大字體時，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動,光感：當(dāng)病人不能分出手動，請他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明。,9,（二）視野：,檢查方法,和醫(yī)生的視野

6、作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65,cm,，,兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致,臨床意義,凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：,一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲,視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲,一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲,部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損,10,(三)眼底,檢查方法,不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況,臨床意義,視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病,

7、如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等,視網(wǎng)膜動脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動脈硬化,視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病,11,三、動眼、滑車、外展神經(jīng) （1）,功能：支配眼外肌的運(yùn)動，動眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌,檢查方法,眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部12毫米,眼球：觀察有無前突或下陷,眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動時有否眼球不自主有規(guī)律來回運(yùn)動眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）,瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑,3,4mm,。,2mm,瞳孔縮小；,5mm,瞳孔

8、擴(kuò)大。,光反射：（直接、間接）,調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小,12,動眼、滑車、外展神經(jīng) （2）,臨床意義,動眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝,顱內(nèi)高壓時可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹,Horner,綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變,上斜肌,外直肌,下斜肌,內(nèi)直肌,上直肌,下直肌,13,四、三叉神經(jīng),分布,第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部,第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇,第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部,1,2,3,14,五、三叉神經(jīng),檢查方法,感覺：檢查面部兩側(cè)第,

9、、支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。,運(yùn)動：請病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜,反射：,角膜反射、下頜反射,臨床意義,在三叉神經(jīng)有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點、誘發(fā)點。,三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等,15,六、面神經(jīng),功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺,檢查方法：,運(yùn)動：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動作。,味覺：檢查舌前23的味覺。,臨床意義：,面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型

10、可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起,16,七、聽神經(jīng),功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）,感受器：位于內(nèi)耳 中樞：位于大腦顳葉,檢查方法：,林尼（,Rinne）,試驗,韋伯（,Weber）,試驗,前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時能否站穩(wěn),臨床意義：,傳導(dǎo)性耳聾,神經(jīng)性耳聾,17,八、舌咽及迷走神經(jīng),功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運(yùn)動；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運(yùn)動,神經(jīng)核：位于延髓,檢查方法：,運(yùn)動：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動情況。,反射：咽反射,味覺：舌后

11、13味覺為舌咽神經(jīng)支配。,臨床意義,：,真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等,假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等,18,九、副神經(jīng),功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌,神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段,檢查方法：,轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。,臨床意義,：,一側(cè)副神經(jīng)或核受損時，該側(cè)肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等,一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時，僅有對側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病,19,十、舌下神經(jīng),功能：支配舌肌運(yùn)動,神經(jīng)核：位于延髓并受對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)支配,檢查方法：,讓病人伸舌

12、，觀察伸出方向和有無舌肌畏縮,臨床意義,：,周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎,中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等,20,感覺功能檢查 （1）,感覺要求自身二側(cè)比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好,淺感覺,1）,痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。,2）,觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。,3）,溫度覺：冷水010，溫水,40,50交叉地接觸病人皮膚。,深感覺,位置覺：檢查者以5左右的幅度，輕輕移動病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請病人說出移動方向。,振動覺：將128赫的音叉振動后置于骨隆起處，讓病人說出振動的感覺和持續(xù)時間,21,感

13、覺功能檢查 （2）,復(fù)合感覺：,定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1,cm。,二點辨別覺：測出能區(qū)別出二點的最小距離。,圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡單圖形，請病人識別。,形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容,22,運(yùn)動功能檢查 （1）,隨意運(yùn)動功能檢查,定義：隨意運(yùn)動是指受意識支配的動作，由骨骼肌收縮來完成,檢查法：分主動法和被動法,主動法是病人做主動運(yùn)動，以觀察其肌力和活動范圍,被動法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗以測定其肌力,為了了解各肌肉收縮時的強(qiáng)度，便于分析和觀察疾病，常用六級分級法以記錄肌力大小,23,運(yùn)動功能檢查 （2）,肌力檢查,檢查部位,上肢：三角肌，肱二、

14、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對指肌力。,下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。,六度分級法,0度：無肌肉收縮活動,1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動，但無關(guān)節(jié)活動,2度：所產(chǎn)生的動作不能勝過其肢體的重力,3度：可抵抗地心引力而活動,4度：稍能抵抗檢查者的阻力,5度：正常肌力,24,運(yùn)動功能檢查 （3）,肌張力檢查,檢查方法：,病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動，注意所感到的阻力。,異常表現(xiàn)：,肌張力高：,折刀樣：見于錐體束病變,鉛管樣：見于錐體外系病變,齒輪樣：見于帕金森氏病,肌張力低,25,運(yùn)動功能檢查 （4）,中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別,中樞性

15、癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：,中樞性癱瘓 周圍性癱瘓,肌張力 增強(qiáng) 減弱或消失,肌萎縮 無 有,反射 增強(qiáng)或亢進(jìn) 減弱或消失,病理反射 有 無,26,運(yùn)動功能檢查 （5）,不隨意運(yùn)動檢查 即不自主運(yùn)動檢查：,隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作,。,震顫,1、靜止性震顫,2、老年性震顫,3、動作性震顫,4、撲翼樣震顫,5、小震顫,舞蹈樣運(yùn)動,手足徐動,手足抽動,摸空征,27,運(yùn)動功能檢查 （6）,共濟(jì)運(yùn)動：任何主動運(yùn)動必須由主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。,主動肌前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動作才能

16、得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動作即會出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。,28,1、指鼻試驗：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。,2、誤指試驗：伸開兩個食指，向前方中心移動使之相碰。,3、跟,-,膝,-,脛試驗：仰臥，將一側(cè)下肢抬起，然后將足跟擺在對側(cè)膝蓋上，沿脛前前沿下滑。,4、快復(fù)輪替試驗：快速、反復(fù)地作前臂的內(nèi)旋外旋來回動作。,5、反跳試驗：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。,6,、起坐試驗（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。,7,、閉目難立癥（,Rombergs,癥）：請病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。,29,運(yùn)動功能檢查 （7）,共濟(jì)失調(diào)的臨床意義：,1、,小腦性共濟(jì)失調(diào)：見于小腦腫瘤、小腦炎,2、前庭共濟(jì)失調(diào)：見于,Meniere病、橋小腦角綜合征等,3、感覺性,共濟(jì),失調(diào)：見于感覺系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等,30,神經(jīng)反射檢查 （1）,淺反射：,角膜反射：,直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變,直接反射消失，間接反射存在見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓,深昏迷病人角膜反射消失,腹壁反射 上,