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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),*,中心靜脈壓測(cè)定,廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,心血管內(nèi)科,中心靜脈壓意義,1931,年提出中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的觀點(diǎn),20,世紀(jì),60,年代開(kāi)始被臨床醫(yī)師接受,此后,30,余年，大靜脈通道的建立方法日趨成熟，中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)也被廣泛用于評(píng)估病情并指導(dǎo)重癥病人的輸液治療。,中心靜脈壓有兩種血液動(dòng)力學(xué)意義，其一為促進(jìn)心臟在舒張期的充盈，從而維持一定的心輸出量，其二，它可通過(guò)反向作用阻止靜脈的回流，因此中心靜脈壓對(duì)心臟的泵血功能具有雙重作用,中心靜脈壓測(cè)量的指征,CVP,測(cè)量的指征較寬，適用于多種較為復(fù)雜的危急重癥病人?？蔀橐淮涡?，也可

2、為連續(xù)監(jiān)測(cè)。前者主要用于臨床或病理生理學(xué)的診斷，后者主要用于指導(dǎo)治療。多數(shù)醫(yī)師主張盡可能采取連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法。,中心靜脈壓測(cè)量的指征有：,1,、急性循環(huán)衰竭；,2,、需要大量輸血或補(bǔ)液時(shí)；,3,、心衰加重后其的輸液治療；,4,、疑有心包填塞,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的不足之處,CVP,不能用來(lái)評(píng)估左心的壓力，因?yàn)榍混o脈距肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管較遠(yuǎn)，由于心臟收縮活動(dòng)、瓣膜運(yùn)動(dòng)以及管道的阻力等作用，腔靜脈血壓不能直接或間接反映心臟其他部位的壓力變化。中心靜脈壓過(guò)高不是停止輸液的絕對(duì)指征。部分情況下如右室梗塞，治療上需要大量快速的輸液，以維持較高的中心靜脈壓，保證全循環(huán)的繼續(xù),CVP,有創(chuàng)血流動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè),中心靜脈壓監(jiān)

3、測(cè)的不足之處,只有在心臟形態(tài)與功能正常的病人中，中心靜脈壓才能準(zhǔn)確地估算病人的血容量情況。在左心功能不全的情況下，由于心排血量下降，外周靜脈處于瘀血狀態(tài)，中心靜脈壓不能準(zhǔn)確地反映血容量的情況，即使中心靜脈增高，也不能代表血容量的充足，此時(shí)應(yīng)通過(guò)其他臨床手段來(lái)做出判斷。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的不足之處,盡管如此，無(wú)論病人是否存在心功能不全，中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)都可以幫助醫(yī)師了解病人對(duì)輸液治療的反應(yīng)，指導(dǎo)輸液速度與總量的控制,使用器械,用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的器械非常簡(jiǎn)單，只要有一條大靜脈通道，簡(jiǎn)單地外接測(cè)壓管即可，但必須熟悉這些管道的連接方式。,需要使用的器械如下：,1,大靜脈插管全套器械；,2,生理鹽水及輸

4、液器；,3,、,L,型玻璃或塑料壓力計(jì)（帶有,cm,刻度）；,4,、測(cè)壓連接管及相應(yīng)接頭；,5,、三通開(kāi)關(guān),大靜脈插管器械,使用器械,CVP,的單位為,kPa,，習(xí)用單位為,cmH,2,O,，以測(cè)壓計(jì)零刻度以上的高度為測(cè)量值。電子壓力轉(zhuǎn)換器測(cè)壓比較方便，但實(shí)際上玻璃血壓計(jì)的直觀測(cè)量法更為實(shí)用和準(zhǔn)確。,L,形測(cè)壓管由玻璃或塑料制成，長(zhǎng)度為,56,60cm,全長(zhǎng)帶有以厘米為單位的刻度。,“,0,”,刻度以下有一直角彎曲，以便于與大靜脈通道相連接。如持續(xù)性監(jiān)測(cè)，應(yīng)在其測(cè)壓管的頂部配備一個(gè)空氣過(guò)濾器，以減少感染的機(jī)會(huì),使用器械,無(wú)論病人處于何種體位，測(cè)壓管的,“,0,”,刻度與人體的腋中線平齊與上腔靜

5、脈和右房處于同一水平，此時(shí)才能測(cè)得準(zhǔn)確的中心靜脈壓。中心靜脈壓的正常值在,6,12,cmH,2,O,之間，平靜呼吸情況時(shí)可能有,1,3cmH,2,O,的變化，吸氣時(shí)中心靜脈壓下降，呼氣、站立或咳嗽時(shí)壓力增高。,測(cè)量方法,首先必須建立一條中心靜脈通道，以鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈為最佳選擇。如采用肘靜脈穿刺，必須插入較長(zhǎng)的血管導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈處。選擇周?chē)o脈途徑時(shí)如果不使用長(zhǎng)達(dá)腔靜脈的導(dǎo)管，只能測(cè)取外周靜脈壓，其結(jié)果將高于中心靜脈壓,測(cè)量方法,將病人放置于平臥位，在病床旁設(shè)立一輸液架，將壓力計(jì)固定在輸液架上。固定時(shí)應(yīng)使壓力計(jì)的零刻度與病人右房處于同一水平面。如圖所示，將生理鹽水、輸液器與壓力計(jì)三者連接

6、成一體。撥動(dòng)三通旋鈕，使生理鹽水流入測(cè)壓管，液體在測(cè)壓管中從下向上流動(dòng)，直至從壓力計(jì)的頂部溢出，這樣可起到濕潤(rùn)管壁和沖洗壓力的作用。沖洗完成后三通旋鈕打開(kāi)到另一端，放出少量液體，使壓力計(jì)中的生理鹽水高度仍高出預(yù)計(jì)的中心靜脈水平，確認(rèn)壓力計(jì)中無(wú)氣泡時(shí)，三通撥三通回到鎖定狀態(tài)。,測(cè)量方法,三通的另一端連接到病人大靜脈導(dǎo)管上，撥動(dòng)三通旋鈕，使壓力計(jì)與大靜脈導(dǎo)管接通，此時(shí)玻璃壓力計(jì)內(nèi)的水平面將開(kāi)始下降，降到某一水平時(shí)趨于穩(wěn)定。這就是中心靜脈壓。,測(cè)量完成后將三通旋鈕撥動(dòng)到生理鹽水與大靜脈導(dǎo)管相通的狀態(tài)，保持靜脈輸液狀態(tài)。如病人當(dāng)時(shí)需要靜脈輸入其他非膠體類(lèi)液體時(shí)，可用其代替上述生理鹽水,注意事項(xiàng),測(cè)壓時(shí)

7、間不宜過(guò)長(zhǎng)，以讀取滿意的數(shù)值即可，長(zhǎng)時(shí)間的測(cè)量靜脈管道可能形成血栓，影響后面的測(cè)量，三通開(kāi)關(guān)打開(kāi)并測(cè)量狀態(tài)時(shí)，測(cè)量人員不應(yīng)離開(kāi)病床，因病人如突然大吸氣，靜脈將明顯下降為負(fù)壓，有可能從測(cè)壓管中吸入空氣，如氣體量較大,(,超過(guò),3,5ml),可能在肺血管內(nèi)形成空氣栓塞，造成比較嚴(yán)重的后果,每次測(cè)量前應(yīng)先從靜脈導(dǎo)管中回抽少量血液，以吸取其中的血凝塊，測(cè)量完成后應(yīng)將三通開(kāi)關(guān)調(diào)整至輸液狀態(tài)。如無(wú)需連續(xù)輸液，則應(yīng)注入肝素生理鹽水沖洗封管，以防血栓形成,注意事項(xiàng),連續(xù)監(jiān)測(cè)中必須加強(qiáng)對(duì)輸液、測(cè)壓等管道的管理，最好在各種管道上標(biāo)注其用途。以防其他人員的操作錯(cuò)誤。,測(cè)量讀數(shù)應(yīng)以正常呼吸周期中中吸氣末的壓力數(shù)值為準(zhǔn)

8、，如果病人處于呼吸機(jī)人工通氣狀態(tài)，其中心靜脈壓在呼吸周期中的變化與正常人正好相反，測(cè)量時(shí)應(yīng)取其呼氣末的數(shù)值，不少學(xué)者主張取最高值與最低值之間的平均值，但研究表明，這種方法可能高估計(jì)其水平。無(wú)論病人處于何種狀態(tài)，其最低的壓力值時(shí)往往更接近中心靜脈壓的平均水平符合病人的實(shí)際情況,影響測(cè)量結(jié)果的因素,很多因素將影響中心靜脈壓的測(cè)量，除了病人的體位，胸腔內(nèi)壓力也是一個(gè)重要的影響因素。在呼吸機(jī)人工呼吸狀態(tài)時(shí)胸腔內(nèi)壓力較高，將升高中心靜脈壓約幾個(gè)厘米水柱。測(cè)量時(shí)最好暫停呼吸機(jī)數(shù)秒鐘，以獲得較為準(zhǔn)確的測(cè)量值。深呼吸、咳嗽、用力等情況也會(huì)明顯影響中心靜脈壓，所以測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量讓病人全身放松，平靜呼吸,影響測(cè)量結(jié)

9、果的因素,胸腔內(nèi)壓力增高,過(guò)度通氣,參照點(diǎn)錯(cuò)誤,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,導(dǎo)管阻塞,氣泡,不同的觀察者進(jìn)行測(cè)量,讀取的時(shí)間點(diǎn),影響測(cè)量結(jié)果的因素,插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或?qū)Ч芪醇皶r(shí)沖洗時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)腔可能形成一種類(lèi)活瓣性血栓，使之成為一種從外向內(nèi)的單向通道，其結(jié)果為輸液過(guò)程非常通暢，但測(cè)壓時(shí)數(shù)值很低，與病人情況明顯不符。,為保證測(cè)量的準(zhǔn)確性，應(yīng)盡量安排專(zhuān)人測(cè)量。不同觀察者在讀取數(shù)值時(shí)可能采取不同的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于危急重癥和預(yù)計(jì)中心靜脈壓變化較大的病人最好固定安排專(zhuān)人來(lái)讀取測(cè)量值，以避免人為錯(cuò)誤，影響病人的治療。,中心靜脈壓及其臨床意義,中心靜脈壓是右房?jī)?nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)靜脈的血液所產(chǎn)生的液體靜水壓。臨床上，,CVP,為反映心臟前負(fù)荷的最佳指標(biāo)，其高低與血容量、靜脈張力、心功能有關(guān)，不能代表左心功能,CVP,對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能具有重要的臨床意義，與動(dòng)脈壓綜合分析則臨床意義更大,中心靜脈壓及其臨床意義,謝謝大家,