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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第

2、四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,腺垂體功能減退癥,1,腺垂體功能減退癥1,（一）,病 史：,78,歲老年女性患者,頭暈、乏力、食欲減退、懶言,有,2,型糖尿病,20,余年（阿

3、卡波糖,50mg tid,）,有高血壓,10,年，最高,160/100mmHg,（厄貝沙坦,150mg Qd,）,1,月前檢查發(fā)現(xiàn),“,甲減,”,，曾服甲狀腺素,50ug Qd,，復(fù)查甲功正常后停藥,可疑,“,冠心病,”,病史,育有,4,個(gè)子女，否認(rèn)產(chǎn)后大出血病史，,55,歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道流血,2,（一）病 史：78歲老年女性患者2,（二）,體 查：,BP 129/60mmHg,，神清，表情淡漠，懶言,雙眼視力差，右眼僅有光感,心率,64,次,/,分，律齊，心尖區(qū)可聞及,3/6,級(jí)收縮期雜音,雙下肢輕中度非凹陷性浮腫,四肢肌力,V,級(jí)，肌張力升高，以右側(cè)明顯，右手靜止性震顫，前沖步態(tài)；

4、閉目難立征（,+,），轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（,）；余神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。,3,（二）體 查：BP 129/60mmHg，神清，表情淡漠，懶,（三）,外院資料：,頭顱,CT,：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮,頭顱,MRI:,雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)間隙性腦梗塞，雙側(cè)頂葉腦缺血，,腦動(dòng)脈硬化,頸椎,MRI,：頸,4/5,、,5/6,、,6/7,椎間盤變形，頸,4/5,、,5/6,椎間盤膨出，,頸,4-7,椎體骨質(zhì)增生,4,（三）外院資料：頭顱 CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦,初步診斷：,頭暈乏力查因：后循環(huán)缺血？頸椎??？,多發(fā)腔隙性腦梗塞,2,型糖尿病,高血壓,2,級(jí) 很高危,甲狀腺功能減退癥,冠

5、心病待排,帕金森??？,5,初步診斷：頭暈乏力查因：后循環(huán)缺血？頸椎??？5,輔助檢查：,Na 123.2mmol/L,，,Cl 86.9mmol/L,BUN 2.5mmol/L,，,Cr 68umol/L,血尿酸,148umol/L,；,ALB 31.8g/L,TG 1.8mmol/L,，,TC 5.0mmol/L,，,LDL-C 3.7mmol/L,HDL-C 0.7mmol/L,空腹血糖,4.83mmol/L,，,HbA1C 6.5%,甲功,T3 0.57ng/ml,FT3 1.82pg/ml,TSH 0.27uIU/ml,BNP,、,心肌酶、床邊心肌損傷物、腫瘤指標(biāo),、,anti-TPO,

6、正常,6,輔助檢查：Na 123.2mmol/L，Cl 86.,輔助檢查：,床邊心電圖,18,導(dǎo)：,竇性心律，,I,、,avL,、,V4-8,導(dǎo)聯(lián),ST,段略壓低，廣泛,T,波低平,心臟彩超：,二尖瓣鈣化，考慮退行性變；,主動(dòng)脈瓣輕度返流；,EF63%,，左室舒張功能減低（,I,級(jí)）,眼科會(huì)診：,雙眼視神經(jīng)萎縮,右眼老年性白內(nèi)障，左眼人工晶體,7,輔助檢查：床邊心電圖18導(dǎo)：7,初步治療：,抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖、改善循環(huán)、抗眩暈,糾正電解質(zhì)紊亂：,補(bǔ)鈉,（連續(xù)三天補(bǔ)濃鈉,1.5-3g/d,）,營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充白蛋白）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子,Na 122.2mmol/L,，,Cl 96.7mmo

7、l/L,BUN 1.8mmol/L,，,Cr 61umol/L,監(jiān)測(cè)血糖,4.6-7.3mmol/L,，停用降糖藥物后,4.4-8.0mmol/L,3 day,8,初步治療：抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖、改善循環(huán)、抗眩暈N,2014,年低鈉血癥診斷和治療臨床實(shí)踐指南,9,2014年低鈉血癥診斷和治療臨床實(shí)踐指南9,進(jìn)一步檢查：,24,小時(shí)尿鈉,90mmol/L,，,尿氯,100mmol/L,，,尿鉀,17.48mmol/L,患者眉毛、陰毛、腋毛稀疏,性激素六項(xiàng)：,孕酮,0.01ng/ml,，卵泡刺激素,FSH,11.15mIU/ml,黃體生成素,LH 2.68mIU/ml,皮質(zhì)醇節(jié)律,8am

8、 4pm 0am,（,nmol/L,）,29.5 31.4 28.1,10,進(jìn)一步檢查：24小時(shí)尿鈉90mmol/L ，尿氯100mm,內(nèi)分泌腺功能減退,陰、腋毛脫落，性激素水平低下,甲狀腺功能低下,腎上腺（皮質(zhì)醇）水平低下,腺垂體功能低下,低尿酸、低,BUN,、低蛋白,低鈉、低氯血癥，血鉀正常,低血糖,11,內(nèi)分泌腺功能減退腺垂體功能低下低尿酸、低BUN、低蛋白低鈉、,ADH,OXT,TSH,PRL,GnH,ACTH,GH,（腺垂體）,（神經(jīng)垂體）,12,ADHOXTTSHPRLGnHACTHGH（腺垂體）（神經(jīng)垂,指腺垂體激素分泌減少，可以是單個(gè)激素減少或多種激素同時(shí)缺乏。,腺垂體功能減退

9、癥,（,Hypopituitarism,）,下丘腦,性 腺,甲狀腺,腎上腺,垂體,原 發(fā),繼 發(fā),13,指腺垂體激素分泌減少，可以是單個(gè)激素減少或多種激,病 因,垂體缺血壞死（,Sheehan,綜合征，產(chǎn)后大出血）,垂體瘤,感染與炎癥：腦炎，腦膜炎,蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷,糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療：醫(yī)源性,其他：先天性基因異常、淋巴細(xì)胞性垂體炎、,空泡蝶鞍,14,病 因垂體缺血壞死（Sheehan綜合征，產(chǎn)后大出血）1,臨 床 表 現(xiàn),產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男子性欲減退、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀少。,性腺功能減退,腎上腺功能減退,甲狀腺功能減退,明顯疲乏、軟

10、弱無力、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺,怕冷、思維遲鈍、精神淡漠、皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常,15,臨 床 表 現(xiàn) 產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā),臨 床 表 現(xiàn),產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、,毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚,。男子性欲減退、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀少。,性腺功能減退,腎上腺功能減退,甲狀腺功能減退,明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡心、,嘔吐、血壓偏低、,低血糖,。皮膚色素減退，,面色蒼白，,乳暈色素淺,怕冷、思維遲鈍、,精神淡漠、,皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常,1

11、6,臨 床 表 現(xiàn) 產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā),臨床表現(xiàn),垂體危象,各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥,可臨床呈現(xiàn)：,高熱型（,40,）,低溫型（,30,）,低血糖型,失鈉型,水中毒型,低血壓、循環(huán)衰竭型,17,臨床表現(xiàn) 垂體危象各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥,輔助檢查,周圍內(nèi)分泌腺激素不足,性腺功能：,雌二醇、孕酮、睪酮、精子數(shù)量減少,甲狀腺功能：,T3,、,T4,、,rT3,腎上腺皮質(zhì)功能：,皮質(zhì)醇、,17-,羥類固醇、,17-,酮類固醇,垂體激素不足,FSH,、,PRL,、,LH,、,GH,、,TSH,、,TRH,、,ACTH,、,GnRH,血糖、血壓、血鈉,CT,、,MRI

12、,：腺垂體,-,下丘腦的病變,18,輔助檢查周圍內(nèi)分泌腺激素不足垂體激素不足 FSH、PRL,頭顱,MRI,空泡蝶鞍,19,頭顱MRI空泡蝶鞍19,診 斷,分娩過程中有大出血休克史，分娩后無乳汁分泌閉經(jīng)者,有頭痛、視力減退、偏盲、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等 高顱壓癥群，,X,線、,CT,、,MRI,示蝶鞍擴(kuò)大、變形、骨質(zhì)侵蝕,有兩個(gè)或兩個(gè)以上靶腺功能低下的癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,符合以上兩條或以上者可明確診斷,空泡蝶鞍綜合征,腺垂體功能減退癥,20,診 斷 分娩過程中有大出血休克史，分娩后無乳汁分泌閉經(jīng)者,1,、神經(jīng)性厭食：多見于女性，有精神癥狀和惡病質(zhì),神經(jīng)性厭食,20,歲左右少女,多有精神創(chuàng)

13、傷史,罕見,無,正常,無,腺垂體功能減退癥,2040,歲育齡婦女,多有產(chǎn)后大出血休克史,腋、陰毛脫落，未老先衰,性器官萎縮,皮質(zhì)醇分泌量減少,可有蝶鞍改變,鑒別診斷,21,1、神經(jīng)性厭食：多見于女性，有精神癥狀和惡病質(zhì) 神經(jīng)性,2,、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥,繼發(fā)性甲減,不顯著,閉經(jīng)及生殖器萎縮,不明顯,延遲反應(yīng),測(cè)不到或極低,誘發(fā)垂體危象發(fā)生,原發(fā)性甲減,黏液水腫面貌顯著,月經(jīng)量過多或紊亂,血膽固醇明顯增高,TSH,興奮試驗(yàn)無反應(yīng),TSH,測(cè)定明顯增多,單用,TH,制劑效佳,鑒別診斷,22,2、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 繼發(fā)性甲減原發(fā)性甲減鑒別診,3,、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（,Addiso

14、ns,）,Simmonds-Sheehans,皮膚色素淺，乳暈色淡,明顯,低血糖明顯,延遲反應(yīng),Addisons,皮膚黏膜色素沉著,性功能及甲功改變不明顯,電解質(zhì)紊亂，失鈉，嗜鹽,ACTH,興奮試驗(yàn)無反應(yīng),鑒別診斷,23,3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addisons）Simm,4,、多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功能減退癥,多個(gè)內(nèi)分泌腺原發(fā)的功能減退，鑒別有賴于興奮試驗(yàn)無反應(yīng),5,、失母愛綜合征,垂體功能改變?yōu)闀簳r(shí)性，改變環(huán)境及關(guān)愛可恢復(fù)生長(zhǎng),鑒別診斷,24,4、多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功能減退癥鑒別診斷24,（二）激素替代治療,缺什么補(bǔ)什么,腎上腺皮質(zhì)激素：,小量開始，早多，晚少，應(yīng)激時(shí)加量,5mg Qd 8

15、am,，,2.5mg 4pm,（全量替代,7.5mg/d,）,甲狀腺激素：,小量開始，逐漸加,量。左甲狀腺素,50,150ug/d,性激素、生長(zhǎng)激素等,治 療,（一）病因治療,腫瘤：手術(shù)、放療、化療,Sheehans,：加強(qiáng)圍生期的監(jiān)護(hù)，糾正產(chǎn)科病理狀態(tài),先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素,然后甲狀腺激素,或二者同時(shí)補(bǔ)充,25,（二）激素替代治療 缺什么補(bǔ)什么治 療（一）病因治療,危象時(shí)需靜脈給予糖皮質(zhì)激素及應(yīng)激劑量,第,13,天 氫化可的松,200300 mg/d,38,天后依病情改為口服,23,周遞減至維持量（量大易引起精神癥狀）,糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂,糾正休克,抗感染,垂體危象處理,禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)

16、靜藥、催眠藥或降糖藥等,26,危象時(shí)需靜脈給予糖皮質(zhì)激素及應(yīng)激劑量垂體危象處理禁用或慎用麻,本例治療及結(jié)果,醋酸潑尼松,5mg Qd,、甲狀腺素片,50ug Qd,、,中藥,頭暈、乏力、食欲改善，與人交流增多,電解質(zhì)：血鈉,135.0mmol/L,、血氯,98.0mmol/L,腎功能：,BUN 4.2mmol/L,，,Cr 59umol/L,肝功能：,ALB 39.6g/L,甲功：,T3 0.59ng/ml,，,FT3 1.69pg/ml,，,TSH 0.34uIU/ml,餐前血糖：,5.7-10.9mmol/L,治療,3,天后,27,本例治療及結(jié)果醋酸潑尼松 5mg Qd、甲狀腺素片 50ug,空泡蝶鞍綜合征,（,Empty Sella Syndrome,ESS,）,指蛛網(wǎng)膜下隙從鞍隔與垂體柄相接處入蝶鞍內(nèi)，其中為腦脊液填充，使蝶鞍擴(kuò)大、變形，垂體受壓變扁。好發(fā)于中年肥胖婦女，特別是多次妊娠者。,（一）原發(fā)性,先天性鞍膈缺陷、顱內(nèi)壓增高、鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜黏連、妊娠垂體增生肥大,（二）繼發(fā)性,垂體瘤手術(shù)或放療后、,Sheehan,綜合征、感染、垂體卒中等,28,空泡蝶鞍綜合征（Empty S