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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,*,輸血病歷質(zhì)量改進,PDCA,2018-12,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,輸血病歷質(zhì)量改進PDCA輸血病歷質(zhì)量改進pdca,1,一、背景,概述,臨床用血審核制度,是醫(yī)療核心制度之一。在我院，輸血和（或）血液制品在搶救大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯或不良反應(yīng)發(fā)生,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,一、背景概述 臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在我院，,2,一、背景,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,一、背景輸血病歷質(zhì)量改進pdca,3,一、背景,輸

2、血病歷質(zhì)量改進pdca,一、背景輸血病歷質(zhì)量改進pdca,4,一、背景,醫(yī)院下發(fā)的,2017,年度輸血管理工作督導(dǎo)表,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,一、背景醫(yī)院下發(fā)的2017年度輸血管理工作督導(dǎo)表輸血病歷質(zhì)量,5,輸血前評估,輸血后評價,1.,問題描述,P,D,A,C,據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評估輸血指證，制定輸血方案,完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、,ALT,、,HBsAg,、,Anti-HCV,、,Anti-HIV1/2,、梅毒抗體等）；,輸血前談話、風(fēng)險告知，簽署輸血治療知情同意書；,動員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；,宣傳獻血法規(guī)，動員患者親友互助獻血；,

3、按照,臨床用血申請管理制度,，逐項填寫輸血治療申請單；,上級醫(yī)師,/,主任審核，大量輸血履行報批手續(xù)；,護理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；,輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理,完成相關(guān)復(fù)查，評估輸血療效；,完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過程觀察、有無不良反應(yīng)，輸血療效等）；,輸血科完成交叉配血和發(fā)血,護理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；,執(zhí)行取血、核對和輸血過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,輸血前評估輸血后評價1.問題描述PDAC據(jù)患者狀況和輸血前檢,6,1.,現(xiàn)狀說明、確認(rèn)問題,通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn),2017,年,6,月前,臨床輸血

4、主要問題,如下,：,一是輸血前評估,不規(guī)范,，醫(yī)師對病人輸血適應(yīng)癥的掌握,不嚴(yán),；,二是輸血知情同意的簽署,不規(guī)范,，,應(yīng)該,在病人及家屬理解的情況下,簽署,；,三是輸血的申請、審批及核對,欠佳,；,四是輸血前的檢測,不規(guī)范,；,五是輸血過程的操作,存在不到位,；,六是輸血后的觀察及效果評價,不完整,；,七是輸血治療的記錄以及隨訪,存在缺陷；,1.,問題描述,P,D,A,C,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,1.現(xiàn)狀說明、確認(rèn)問題1.問題描述PDAC輸血病歷質(zhì)量改進,7,2.,期望所達到的目標(biāo)：,1.,問題描述,P,D,A,C,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,2.期望所達到的目標(biāo)：1.問題描述PDAC輸血病

5、歷質(zhì)量改進p,8,1.,問題描述,P,D,A,C,3.,與預(yù)期目標(biāo)間的差距：,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,1.問題描述PDAC3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：輸血病歷質(zhì)量改進,9,P,D,A,C,2.,問題分析,根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進行原因分析，繪制魚骨圖,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC2.問題分析根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進行原因分析，繪制,10,表層原因,過渡原因,深層原因,1,醫(yī)生忙,4,職能科室監(jiān)管不到位,6,思想不重視，責(zé)任感不強,7,制度落實不到位,3,獎懲力度不夠,2,流程不合理,5,知識更新慢，培訓(xùn)力度不夠,P,D,A,C,2.,問題分析,怎樣影響及影響程度分析,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,

6、表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不,11,P,D,A,C,3.,確認(rèn)要因,結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。,由上圖可知輸血病歷合格率未達,100,主要因輸血病程記錄，輸血同意書，輸血評估記錄不規(guī)范所致,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC3.確認(rèn)要因結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù),12,通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：,1,、輸血治療后的病程記錄不合格,2,、輸血知情同意書的簽署,3,、輸血后療效評估記錄不合格,4,、輸血前評估記錄不合格,而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷書寫的不合格上,P,D,A,C,3.,確認(rèn)要因,輸

7、血病歷質(zhì)量改進pdca,通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：PDAC3.確認(rèn)要因輸血,13,1.,修訂預(yù)期目標(biāo)：,全院輸血病歷書寫的合格率達到,95%,以上,P,D,A,C,4.,擬定對策,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,1.修訂預(yù)期目標(biāo)：PDAC4.擬定對策輸血病歷質(zhì)量改進pd,14,2.,提高輸血病歷書寫合格率的策略,5W1H,P,D,A,C,4.,擬定對策,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,2.提高輸血病歷書寫合格率的策略PDAC4.擬定對策輸血病,15,P,D,A,C,4.,擬定對策,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC4.擬定對策輸血病歷質(zhì)量改進pdca,16,P,D,A,C,4.,擬定對策,輸血病

8、歷質(zhì)量改進pdca,PDAC4.擬定對策輸血病歷質(zhì)量改進pdca,17,P,D,A,C,5.,改善過程,制定相關(guān)規(guī)章制度,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度輸血病歷質(zhì)量改進pdca,18,P,D,A,C,5.,改善過程,制定相關(guān)規(guī)章制度,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度輸血病歷質(zhì)量改進pdca,19,修訂,臨床輸血治療知情同意書,、,臨床輸血申請單,、,臨床輸血評估、評價單,及,輸血護理記錄單,等,方便臨床填寫,加強臨床科室病歷檢查，輸血科每月對上月出科病歷進行,督導(dǎo)抽查,，檢查存在問題定于下月初反饋給職能部門，并督促其整改，下月仍未整

9、改的予以相應(yīng)的懲罰,P,D,A,C,5.,改善過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,修訂臨床輸血治療知情同意書、臨床輸血申請單、臨床,20,新增,臨床輸血病程記錄,模板,通過,OA,網(wǎng)上報臨床輸血不良反應(yīng),臨床科室減負(fù),P,D,A,C,5.,改善過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,新增臨床輸血病程記錄模板通過OA網(wǎng)上報臨床輸血不良反應(yīng)臨,21,輸血科合理用血評價,督導(dǎo)檢查表,合理用血,考核標(biāo)準(zhǔn)表,3.,制定涵蓋輸血申請單、輸血同意書、輸血病程記錄、輸血適應(yīng)癥及輸血療效評價的督導(dǎo)檢查表,，,每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室及職能部門，對存在問題的科室要求其限期整改，并于下月進行重點追蹤檢查,P,D,A,C

10、,5.,改善過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,輸血科合理用血評價督導(dǎo)檢查表合理用血考核標(biāo)準(zhǔn)表3.制定涵蓋輸,22,P,D,A,C,5.,改善過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC5.改善過程輸血病歷質(zhì)量改進pdca,23,P,D,A,C,5.,改善過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC5.改善過程輸血病歷質(zhì)量改進pdca,24,P,D,A,C,5.,改善過程,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC5.改善過程輸血病歷質(zhì)量改進pdca,25,輸血管理制度的培訓(xùn),P,D,A,C,5.,改善過程,輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,臨床輸血全過程的管理制度,臨床用血申請分級管理制度,臨床科室及醫(yī)師臨

11、床用血評價,及公示制度,輸血治療病程記錄書寫規(guī)范,輸血申請審核登記和用血報批,登記制度,輸血前檢測的管理制度,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,輸血管理制度的培訓(xùn)PDAC5.改善過程輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定輸,26,P,D,A,C,6.,改善結(jié)果,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC6.改善結(jié)果輸血病歷質(zhì)量改進pdca,27,P,D,A,C,6.,改善結(jié)果,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC6.改善結(jié)果輸血病歷質(zhì)量改進pdca,28,P,D,A,C,6.,改善結(jié)果,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,PDAC6.改善結(jié)果輸血病歷質(zhì)量改進pdca,29,2017,年上,/,下半年輸血病歷書寫合格率對比圖,P,D,A,C,

12、6.,改善結(jié)果,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,2017年上/下半年輸血病歷書寫合格率對比圖PDAC6.改善,30,1,臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書寫意識得到了加強，但更多是出于強制執(zhí)行而為之，對輸血病程記錄的重要性及意義并不完全理解。今后還需加強輸血病歷規(guī)范性書寫重要性的宣傳教育,P,D,A,C,7.,分析總結(jié),輸血病歷質(zhì)量改進pdca,1臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書寫意識得到了加強，但更多是出于,31,2,經(jīng)過半年的整改，輸血病歷書寫仍存在以下問題：輸血同意書填寫不完整、,輸血后,24,小時內(nèi)未做相應(yīng)的療效評估、輸血前申請單中適應(yīng)癥填寫不規(guī)范等，其他問題合格率達到了,100%,輸血病歷總不合格率仍有

13、,4.58%,，,達到了既定目標(biāo),P,D,A,C,7.,分析總結(jié),輸血病歷質(zhì)量改進pdca,2經(jīng)過半年的整改，輸血病歷書寫仍存在以下問題：輸血同意書填,32,3,經(jīng)驗及教訓(xùn)：,規(guī)范并制定相應(yīng)制度,制作簡單完整的模板,充分利用好計算機信息系統(tǒng),充分利用醫(yī)院,OA,網(wǎng),與臨床醫(yī)護人員做好溝通工作,給醫(yī)生下達整改后要及時追蹤調(diào)查，并督促指導(dǎo)，否則效果甚微,P,D,A,C,7.,分析總結(jié),輸血病歷質(zhì)量改進pdca,3經(jīng)驗及教訓(xùn)：PDAC7.分析總結(jié)輸血病歷質(zhì)量改進pdca,33,1.在2018年上半年繼續(xù)每月通報輸血病歷書寫不規(guī)范情況，分析查找不合格原因,2.爭取在2018年下半年再接再厲使輸血病歷書

14、寫合格率更上一臺階,P,D,A,C,8.,持續(xù)改進,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,1.在2018年上半年繼續(xù)每月通報輸血病歷書寫不規(guī)范情況，,34,改進措施,1,每月對輸血病歷書寫不合格案例的醫(yī)生下個月的病歷進行追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進管理措施,2.,加強輸血病歷書寫規(guī)范化意義的宣傳教育，使臨床醫(yī)護人員提高自我保護的法律意識,3.,未按規(guī)定規(guī)范書寫輸血病歷者，直接報告科室主任，由科主任責(zé)成限期改正。拒不改正者，對所在科室和當(dāng)事醫(yī)師進行必要的處罰。進行全院輸血病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)及教育，進一步完善管理流程,P,D,A,C,8.,持續(xù)改進,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,改進措施PDAC8.持續(xù)改進輸血病歷質(zhì)量改進pdca,35,遺留問題、新增問題：輸血前評估、輸血治療的病程記錄、輸血后,24,小時內(nèi)未做相應(yīng)的療效評估、輸血病歷規(guī)范書寫的合格率均未達到,100%,通過對,2017,年下半年與上半年輸血病人存在的問題，分析原因，認(rèn)真整改，達到了改進的目的取得了較好的效果，但仍然存在某些方面問題與不足，爭取在,2018,年工作中，逐漸進一步改進（下一個,PDCA,循環(huán)），力爭取得更好地效果,P,D,A,C,8.,持續(xù)改進,輸血病歷質(zhì)量改進pdca,遺留問題、新增問題：輸血前評估、輸血治療的病程記錄、輸血后2,36,