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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,etert,ertert,第三級,第四級,第五級,SKL,Respir Dis,#,/52,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級

2、,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,人感染H7N9禽流感診療方案2021年版,赫山區(qū)婦幼保健院副院長 徐衛(wèi)東,人感染,H7N9,禽流感是由,H7N9,禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。,早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。,H7N9禽流感的診療,H7N9禽流感的診療,病原學,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。,顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。

3、,基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。,依據其外膜血凝素H和神經氨酸酶N蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型H1H16和9個N亞型N1N9。,除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。,可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于H9N2禽流感病毒。,H7N9禽流感的診療,病原學,對熱敏感，對低溫抵抗力較強。,65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。,病毒在較低溫下可存活,1,周,在,4,水中或有甘油存在的情況下可保持

4、活力,1,年以上,H7N9禽流感的診療,傳染源,目前已經在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和別離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大局部為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據。,H7N9禽流感的診療,傳播途徑,具體途徑可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,H7N9禽流感的診療,高危人群,在發(fā)病前,1,周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。,H7N9禽流感的診療,發(fā)病機制和病理,H7N9禽流

5、感病毒可以同時結合唾液酸-2,3型受體禽流感病毒受體和唾液酸-2,6型受體人流感病毒受體，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞唾液酸-2,6型受體為主結合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞唾液酸-2,3型受體為主。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反響，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,H7N9禽流感的診療,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為7天以內。,病癥、體征和臨床特點：患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身病癥。重癥患者病情開展迅速，多在發(fā)病37

6、天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，局部患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。,H7N9禽流感的診療,實驗室檢查。,1.血常規(guī)。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。,2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,H7N9禽流感的診療,實驗室檢查。,3.病原學及相關檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性

7、率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。,1核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用realtime PCR或普通RT-PCR檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內吸取物ETA。,2甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構作為初篩實驗。,3病毒別離。從患者呼吸道標本中別離H7N9禽流感病毒。,4動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體

8、水平呈4倍或以上升高。,H7N9禽流感的診療,(,三,),胸部影像學檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生,ARDS,時，病變分布廣泛。,H7N9禽流感的診療,預后,人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、并發(fā)癥等。,H7N9禽流感的診療,診斷,根據流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性

9、，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,H7N9禽流感的診療,1,.,流行病學史。,發(fā)病前,1,周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染,H7N9,禽流感病例有流行病學聯(lián)系。,H7N9禽流感的診療,2.診斷標準。,(1)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。,(2)確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,H7N9禽流感的診療,

10、3重癥病例：符合以下任一條標準，即診斷為重癥病例：,1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展50%；,2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；,3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；,4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS多器官功能障礙綜合征。,H7N9禽流感的診療,易開展為重癥的危險因素包括：,1.年齡60歲；,2.合并嚴重根底病或特殊臨床情況，如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；,3.發(fā)病后持續(xù)高熱T393天及3天以上；,4.淋巴細胞計數持續(xù)降低；,5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；,6.胸部影像學提示肺炎。,出現(xiàn)以上任一條情況的患

11、者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。,H7N9禽流感的診療,鑒別診斷,應注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、中東呼吸綜合征MERS、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。,H7N9禽流感的診療,治療,一隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。,二對癥治療?？晌酰鶕毖醭潭瓤刹捎帽菍Ч?、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。,三抗病毒治療。應盡早

12、應用抗流感病毒藥物。,H7N9禽流感的診療,1.抗病毒藥物使用原那么。,1在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。,2抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內使用。,重點在以下人群中使用：,人感染H7N9禽流感病例；,甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；,H7N9禽流感的診療,甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有以下情形者，亦應使用抗病毒藥物：,A.與疑似或確診病例有密切接觸史者包括醫(yī)護人員出現(xiàn)流感樣病癥；,B.聚集性流感樣病例；,C.1周內接觸過禽類的流感樣病例；,D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；,E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例

13、；,F.其他不明原因肺炎病例。,3對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應使用。,H7N9禽流感的診療,2.神經氨酸酶抑制劑：,1奧司他韋Oseltamivir：成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,H7N9禽流感的診療,2帕拉米韋Peramivir：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化

14、鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反響。,3扎那米韋Zanamivir：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg分兩次吸入。,H7N9禽流感的診療,3.離子通道M2阻滯劑：,目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺Amantadine和金剛乙胺Rimantadine耐藥，不建議使用。,H7N9禽流感的診療,中醫(yī)藥辨證論治,1.疫毒犯肺，肺失宣降證疑似病例或確診病例病情輕者。,病癥：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。,治法：清熱解毒，宣

15、肺止咳。,參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。,金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、,知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、,黃芩15g、生甘草6g,用法：水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。,加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。,H7N9禽流感的診療,中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳成效的藥物。,中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,H7N9禽流感的診療,2.疫毒壅肺，內閉外脫臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者。,病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或

16、見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚那么神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。,治法：解毒瀉肺，益氣固脫。,參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。,生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、,炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、,虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g,H7N9禽流感的診療,用法：水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。,加減：,1高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；,2肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；,中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫(yī)結合治療。,H7N9禽流感的診療,加強支持治療和預防并發(fā)癥。,注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質平衡。,如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。,對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。,須密切觀察病情，監(jiān)測并預防并發(fā)癥。,抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據提示繼發(fā)細菌感染時使用。,H7N9禽流感的診