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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,中國新生兒復蘇指南和流程圖的更新,北京大學第三醫(yī)院葉鴻瑁,新生兒復蘇指南,為指導新生兒復蘇，美國兒,科,學會和美國心臟協(xié)會,1987,年,制訂了新生兒復蘇指南，并在循證醫(yī)學研究的基礎(chǔ)上定期修改,(,每,5,年修訂,1,次）,。,2005,、,2010,、,2015,分別更新了指南和教材。,（,Circulation.2015;132suppl 2:S543S560.,）,。,中國新生兒復蘇項目專家組結(jié)合我國國情與,20

2、04,年制定了“中國新生兒復蘇指南，并于,2011,、,2016,年進行了修訂。,（,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,，,2011,，,7:415-419）,，,（中,華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,，,2016,，,7:481-486,）,病理生理,呼吸暫停的概念,2010,修改前后的,新生兒復蘇流程圖,2010,流程圖,2005,流程圖,2010,流程圖,2010,流程圖,1-,6,生后動脈導管前氧飽和度標準,流程圖內(nèi)顯示的生后,110min,的正常值,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 75%80%,5 min 80%85%,10min 85%95%,2010,流

3、程圖,“快速評估”部分的改變,快速評估,由,4,項變?yōu)?3,項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。,2010,流程圖,“快速評估”部分的改變,第六版教材：,快速評估,：,新生兒出生，要問如下,3,個問題,：,足月嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？,去掉了“羊水清嗎？”,1,條。,把羊水,胎糞污染,的處理放在了,初步復蘇,中：,如果新生兒出生時有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和,/,或心率,100,次,/min,，但有呼吸困難，,持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測,，,可給,持續(xù)氣道正壓通氣（,CPAP,）,，特別是早產(chǎn)兒。,CPAP,可經(jīng)氣流充

4、氣式氣囊或,T-,組合復蘇器給予。,2010,流程圖的主要修改,-,正壓通氣（,PPV,）的指證,初步復蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸或心率,100,次,/min,，應,即刻給予正壓通氣（,PPV,）輔助呼吸,。,用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。,新流程圖的改變,-,通氣矯正步驟,正壓通氣后如心率,100,次,/min,，胸廓起伏不好，做通氣矯正步驟，,采用六步記憶法。,，用,6,個縮寫字母,MRSOPA,幫助記憶,通氣矯正步驟,M,漏,R,擺抬,O,張,S,吸,S,壓,A,插管,M:Adjust mask,調(diào)整面罩,R:Reposition head,擺正體位,S:Suction oroph

5、arynx,吸引口鼻,O:Open mouth,張開口腔,P:Increase pressure,增加壓力,A:Consider alternate airway,考慮替代氣道（氣管插管或喉罩氣道）,新流程圖關(guān)于胸外按壓的新要求,新流程圖推薦，在進行胸外按壓時改為氣管插管配合胸外按壓，可使通氣更有效。,2011,年中國新生兒復蘇指南,2011,中國指南,國內(nèi)實施策略：,2011,年中國新生兒復蘇指南,關(guān)于新指南流程圖的修改：,1,）考慮到對于羊水胎糞污染無活力的新生兒用胎糞吸引管吸引胎糞對新生兒復蘇的重要性，我們認為在快速評估中仍應保留對羊水胎糞污染的有無活力的評估，快速評估仍為,4,項（足月

6、嗎？羊水清嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？）。,國內(nèi)實施策略：,2011,年中國新生兒復蘇指南,2,）,初步復蘇后不再評估膚色及常壓給氧，,如果新生兒建立呼吸，心率,100,次,/min,，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給,CPAP,。但考慮到我國國情，如醫(yī)院沒有,CPAP,，可考慮常壓給氧。改為“可給,CPAP,或常壓給氧”。,3,）按流程圖的要求進行氣管插管正壓通氣配合胸外按壓。但是，如沒有條件進行氣管插管，仍可氣囊面罩正壓通氣配合胸外按壓。,2015,年國際新指南,2015,年,國際復蘇聯(lián)絡(luò)委員會（,International Liaison Committee o

7、n Resuscitation ILCOR,）,再次更新了國際指南，已出版（,Circulation.2015;132suppl 2:S543S560.,）。,2015,年國際新生兒復蘇指南和流程圖的修改,2015,年國際新生兒復蘇指南和流程圖已出版，修改不多，主要修改如下：,羊水胎糞污染者，不論有無活力，,不再常規(guī)推薦氣管插管吸胎糞。強調(diào)正壓通氣的重要性。,除脈搏氧飽和度儀外，建議,使用,3,導心電圖監(jiān)測心率,。,新生兒復蘇用氧：,足月兒開始復蘇用空氣,（,21%,的,氧）,小于,35,周的早產(chǎn)兒開始復蘇用低氧,（,21%-30%,氧,）,。,胸外按壓推薦拇指法。,再次強調(diào),喉罩氣道,的應用

8、。,以下為,2015,年國際新生兒復蘇指南流程圖：,2016,年修改中國新生兒復蘇指南,中國新生兒復蘇項目專家組于,2016,年,4,月,27,日參照,2015,國際新生兒復蘇指南，結(jié)合中國國情，討論修改了中國的（,2011,年）指南，制定了中國新生兒復蘇指南（,2016,年）及流程圖，發(fā)表于中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志和中國新生兒科雜志。,對于,2015,年國際指南的,2,項主要修改，我們的策略如下：,（中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,.2016,7:481-486,）,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015,年,國際新生兒復蘇,指南不,再,推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（不論有無活力）。,根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，我國

9、新生兒復蘇項目專家組做如下推薦：,當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇,；,新生兒無活力時，,應在,20s,內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。,如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即,開始正壓通氣,。,有關(guān)出生后心率的評估,評估心率可觸摸,新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數(shù),6,秒鐘，乘,10,即得出每分鐘心率的快速估計值。,近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和氧飽和度。,最新的脈搏氧飽和度儀可在,15,秒內(nèi)顯示數(shù)字,。,為了更準確的評估心率，,2015,年,國際新生兒復蘇,指南推薦應用,3,導心電圖測

10、量心率，考慮到我國國情，我們建議,有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗,。,以下為中國新生兒復蘇指南流程圖（,2016,年,），今后我國的新生兒復蘇將按此流程圖實施：,2016,年中國新生兒復蘇指南流程圖,2016,年中國新生兒復蘇指南流程圖的改變,參考,2015,國際新生兒復蘇指南流程圖，做了一些,細節(jié)上,的修改：,流程圖開始，在“快速評估”前增加了對,準備工作,的要求“產(chǎn)前咨詢，組成團隊，檢查器械”。,細化了,常規(guī)護理的內(nèi)容“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和維持正常體溫，處理臍帶（延遲結(jié)扎），繼續(xù)評估”。,清,理氣道強調(diào)“,必要時,”即分泌物多或氣道有阻塞時。,

11、2016,年中國新生兒復蘇指南流程圖的改變,矯正通氣前先“檢查胸廓運動”，矯正通氣后，“需要時可給氣管插管或喉罩氣道”。,胸外按壓時，氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，給“,100%,氧”，可“考慮緊急臍靜脈插管”,脈搏氧飽和度儀的應用,新指南強調(diào),脈搏氧飽和度儀,的應用，,脈搏氧飽和度儀,既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。,新生兒復蘇時，,為,指導給氧濃度,，,觀察是否達到,目標,氧飽和度，,在正壓通氣開始前,應盡快連接氧飽和度儀，。,J Pediatr.2008;152:756760,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度測定儀的傳感器,脈搏氧飽和度儀的應用,新的脈搏氧飽和度儀

12、應用了專門為新生兒設(shè)計的傳感器，可在出生后,12min,內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。,脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在,動脈,導管前位置（即右上肢，通常是,右手或腕部,）,。,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對,新生兒有害。,詢證醫(yī)學研究證明足月兒用,21%,氧復蘇可以得到與,100%,氧相同的效果。新指南提出：,對足月兒,開始,復蘇,用,21%,的氧，然后用氧飽和度儀指導,，用空氧混合儀調(diào)整給,氧的濃度，達到正常分娩的足月新生兒的,標準,氧飽和度,（見表）,。,如,果,復蘇開始用,空氣或,低于,100%,的氧，生后,90,秒沒有改善，氧濃度應當加到,100%,

13、。,空氧混合儀,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學研究證明,32,周的早產(chǎn)兒用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，,2015,年指南建議,開始,復蘇,用稍高,于空氣,的氧濃度,（,21%30%,）,，,然后，,用,氧飽和度,儀做指導，用空氧混合儀,調(diào)整,給,氧濃度,，使達到正常新生兒的標準氧飽和度,。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,國內(nèi)實施策略：,修改后的中國新生兒復蘇指南建議,在我國，有一些醫(yī)院沒有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無。,因此，我們建議，如果沒有以上兩種儀器，利用自動充氣式氣囊復蘇時，有,3,種氧濃度可用,：,自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度,21%,（空氣）。

14、,連接氧源，不加儲氧器，可得到,40%,濃度的氧。,連接氧源，加儲氧器得,100,（袋狀）、,90,（管狀）氧。,國內(nèi)實施策略,：修改后的中國新生兒復蘇指南建議,自動充氣式氣囊連接氧源，不加儲氧器，可得到,40%,濃度的氧。,自動充氣式氣囊連接氧源，加儲氧器得,100,（袋狀）、,90,（管狀）氧。,新流程圖的主要修改,-,胸外按壓,新指南推薦，,胸外按壓,時,，改為,氣管插管人工通氣,配合胸外按壓,可使通氣更有效,。,當開始胸外按壓，,給氧濃度增加至,100%,。,然后在脈搏氧飽和度儀的指導下,調(diào)整氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。,研究,指出為,恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應繼續(xù)

15、,45,秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，,胸外按壓的時間應為,45-60,秒,。,新流程圖的主要修改,-,胸外按壓,2010,指南仍,推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率,為,3:1,，因為通氣,障礙,幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣,3:1,的比例,。,如果已知心跳停止是由心臟原因引起，,可,考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（,15:2,）。,Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用,對嚴重窒息的新生兒，即使進行了有效的正壓通氣和胸外按壓，心率仍,60,次,/,分，應給腎上腺素刺激心

16、臟，使其有效收縮。,過去,氣管插管給新生兒腎上腺素,是最常用的途徑,，氣管給藥常比插入臍靜脈導管更快、更方便,。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用,但是,有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導管注入是無效的。,因此新指南推薦,臍靜脈給藥,。臍,靜脈,給藥的推薦,劑量是,1:10,000,溶液,0.10.3mL/kg,（相當于,0.010.03mg/kg),，有證據(jù)證明較大劑量可導致腦和心臟損害,。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用,當靜脈通路正在建立，,或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮,自氣管導管給藥,，,但要加,大劑量,。,氣管導管給藥,的劑量是,1,：,10000,溶液,0.51mL/kg,（,0.050.1mg/kg),。,因為要在氣管導管內(nèi)給較大劑量，故進入到氣管導管內(nèi)的液量相對較大,，,應在給藥后給幾次正壓,通氣,使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。,謝謝！,