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1、2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,血流動力學監(jiān)測進展,2021/10/10,1,血流動力學監(jiān)測是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測的重要組成部分,無創(chuàng)傷性,:,血壓,(NIBP),監(jiān)測、心臟超聲心動圖檢查、心電圖,(ECG),、二氧化碳,(CO,2,),部分重復吸入法測量心輸出量、經(jīng)食管超聲多普勒法測量心輸出量,2021/10/10,2,創(chuàng)傷性,:,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓

2、監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出血量監(jiān)測,(PICCO),、動脈脈搏波形法連續(xù)心輸出量監(jiān)測（,APCO,）,2021/10/10,3,臨床作用與意義,2021/10/10,4,危重癥臨床信息系統(tǒng),2021/10/10,5,無創(chuàng)動脈血壓,(NIBP),2021/10/10,6,心電監(jiān)護,心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和,(,或,),中央監(jiān)護臺的示波裝置。,標,導聯(lián)是最常用的監(jiān)測導聯(lián)，因易見,P,波。,發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動力功能的心律失常；及時進行心肺復蘇、直流電復律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，中止和預防發(fā)

3、作。,2021/10/10,7,超聲血流動力學監(jiān)測,2021/10/10,8,可對心臟舒縮功能、心壁運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、有無栓子、心肌缺血等進行有效的監(jiān)測。,其優(yōu)點為：成像更清晰、測量更準確、連續(xù)而無創(chuàng)且影響因素較少，,但昂貴的設備投入和彩色超聲心動圖技術(shù)的熟練程度又限制了其在圍手術(shù)期的應用。,2021/10/10,9,部分,CO,2,重復吸入法心輸出量監(jiān)測,(NICO),菲克定律，是描述氣體擴散現(xiàn)象的宏觀規(guī)律，這是生理學家菲克（,Fick,）于,1855,年發(fā)現(xiàn)的。包括兩個內(nèi)容：,（,1,）早在,1855,年，菲克就提出了：在單位時間內(nèi)通過垂直于擴散方向的單位截面積

4、的擴散物質(zhì)流量（稱為擴散通量,Diffusion flux,，用,J,表示）與該截面處的濃度梯度成正比，也就是說，濃度梯度越大，擴散通量越大。這就是菲克第一定律。,（,2,）菲克第二定律是在第一定律的基礎(chǔ)上推導出來的。菲克第二定律指出，在非穩(wěn)態(tài)擴散過程中，在距離,x,處，濃度隨時間的變化率等于該處的擴散通量隨距離變化率的負值。,2021/10/10,10,根據(jù),Fick,原理，部分,CO,2,重復吸入法采用主氣流式紅外線法，以,CO,2,流量傳感器,(,雙薄膜氣動控制類型重復呼吸閥,),來測定相關(guān)心肺功能指標。,NICO,在臨床上常應用于心臟移植等各類手術(shù)麻醉的心肺功能監(jiān)測、無創(chuàng)測量心輸出量、

5、結(jié)合體循環(huán)阻力指導液體治療及藥物的使用、快速指導最佳通氣設置等。,2021/10/10,11,NICO,監(jiān)測的優(yōu)點包括無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測，判斷血流動力學是否穩(wěn)定，指導患者液體治療，使用血管活性及心肌興奮藥物有量化依據(jù)；協(xié)助呼吸管理，在麻醉手術(shù)及危重癥治療中，連續(xù)不斷地全面監(jiān)測患者的心肺功能；協(xié)助判斷撤機；降低有創(chuàng)導管引起的感染、導管破裂等并發(fā)癥。,2021/10/10,12,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測組成,換能器,將物理信號（如壓力、溫度、光）轉(zhuǎn)換為電信號,放大器,匯集電信號，通過電纜傳遞給顯示設備,顯示器,管道及沖洗系統(tǒng),保持通暢、壓力袋、肝素,2021/10/10,13,2021/10/10,14,

6、CVP,的測定裝置,2021/10/10,15,中心靜脈導管定位,2021/10/10,16,Swan-Ganz,導管結(jié)構(gòu),2021/10/10,17,Swan-Ganz,導管放置,2021/10/10,18,Swan-Ganz,導管放置,2021/10/10,19,PAWP,波形,2021/10/10,20,Swan-Ganz,導管定位,2021/10/10,21,Swan-Ganz,的異常位置,Swan-Ganz,導管位置異常極其常見，發(fā)生率可達,25%,。,2021/10/10,22,Swan-Ganz,導管并發(fā)癥,導管打結(jié),氣囊破裂,瓣膜損傷,血小板減少癥,心動過緩,血栓形成,導管移位

7、,2021/10/10,23,脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出血量監(jiān)測,(PiCCO),shock20,2021/10/10,24,PiCCO,是將經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)與動脈搏動曲線分析技術(shù)相結(jié)合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次,CO,，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積與,CO,存在的相關(guān)關(guān)系，獲取連續(xù),CO,。,與傳統(tǒng),Swan-Ganz,導管不同之處為，,PiCCO,技術(shù)從中心靜脈導管注射冰水，在大動脈,(,通常是股動脈,),內(nèi)測量溫度,-,時間變化曲線，因而可測量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心；,2021/10/10,25,更為重要的是其所測量的全心舒張末期容積,(GEDV),、胸腔內(nèi)血容積,(I

8、TBV),能更充分反映心臟前負荷的變化；而且通過,PiCCO,測得的每搏輸出量變異,(SVV),代表每搏輸出量的變化情況，是判斷血管容積的一個有效指標，當測量得到的,SVV13%,時，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)可進行有效的容量治療。其他測得的脈壓變異,(PPV),代表脈壓,(PP),的變化情況，對于機械通氣患者的臨床意義與,SVV,相似,2021/10/10,26,PiCCO,的應用中應注意該技術(shù)禁用于股動脈移植和穿刺部位嚴重燒傷的患者，對存在心內(nèi)分流、主動脈瘤、主動脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)易出現(xiàn)測量偏差，當中心靜脈導管置入股靜脈時，應該注意校正,2021/10/10,27,動脈脈搏波形法連續(xù)

9、心輸出量監(jiān)測,(APCO),APCO,是,2005,年誕生的血流動力學監(jiān)測方法，由,Flotrac,傳感器和,Vigileo,監(jiān)測儀兩部分組成。該監(jiān)測方法通過,Flotrac,傳感器采集患者外周動脈壓力波形，結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積所得到的,SV,進行運算分析，從而得到心輸出量心排指數(shù),(C0,CI),、每搏量每搏指數(shù),(sv,svi),、外周血管阻力外周血管阻力指數(shù),(SVR,SVRI),、每搏量變異度,(SVV),等血流動力學指標,2021/10/10,28,FloTrac,系統(tǒng)配置,Vigileo,儀器,心排量,FloTrac,傳感器,(,外周動脈,),外周動脈穿刺,連接

10、管路,設置參數(shù)及調(diào)零,開始監(jiān)測,2021/10/10,29,APCO,監(jiān)測原理依然是以,CO=PRSV,公式為基礎(chǔ)。在運算中，,Sv,是,ap,與,的乘積，其中，,ap,代表動脈壓力標準差，是評估脈搏壓的指標，,是通過對動脈波形分析得出的函數(shù)，與患者的年齡、性別、體表面積及血管順應性等相關(guān)，是評估患者個體不同情況下血管張力的指標，,ap,與每搏輸出量成正比，與主動脈順應性成反比。因此，,APCO,監(jiān)測技術(shù)是通過血流動力學模型，將血流與動脈壓力聯(lián)系起來，血管阻力與順應性直接影響心臟泵功能的有效性，而血管張力是每搏輸出量與動脈壓力之間關(guān)系的主要決定因素?；谝陨侠碚摚ㄟ^,Flotrac,公式，即

11、,APCO=PR(,ap,),計算瞬時的,CO,。監(jiān)測過程中，,SV,值每,20,秒自動更新一次。,2021/10/10,30,FloTrac,參數(shù),標簽,參數(shù),范圍,/,單位,CO,心排量,1,20 L/min,ScvO,2,*,中心靜脈血氧飽和度,0,99%,SvO,2,*,混合靜脈血氧飽和度,0,99%,CI,心指數(shù),0,20L/min/m,2,SV,每搏量,0,300ml/beat,SVI,每搏指數(shù),0-200ml/beat/m,2,SVV,每搏量變異度,0-99%,SVR,全身血管阻力,0,3,，,000dynes-sec/cm5,(0,300.0 kPa-sec/l),SVRI,全

12、身血管阻力指數(shù),0,6,，,000 dn-s/cm5,(0,600.0 kPa-sec/l),2021/10/10,31,SVV,是應用,Flotrac,Vigileo,系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)相關(guān)指標中的一項重要指標。,SVV,通過,(SVmax-SVmin),SVmean,計算得到，在反映患者前負荷狀態(tài)的同時，還能及時、準確地反映液體治療反應，成為功能性血流動力學監(jiān)測的重要指標之一,2021/10/10,32,利用,Flotrac,Vigileo,系統(tǒng)，可以通過直接地測定中心靜脈血氧飽和度,(Scv02),，經(jīng)過運算結(jié)果評價患者的氧供耗狀態(tài)，使醫(yī)師更及時了解患者機體氧供耗狀態(tài)，從而作出快速、準確的處理

13、,2021/10/10,33,FlotracVigileo,的局限性,與傳統(tǒng)的血流動力學監(jiān)測手段相比，也存在著自身的局限性。首先，,Flotrac/Vigileo,在監(jiān)測數(shù)據(jù)上不能提供右房壓、肺動脈壓和,PCWP,等參數(shù)，在評價患者右心功能上有限制性；其次，,SVV,監(jiān)測只可應用于控制性機械通氣的的患者，并且,SVV,只能反映患者在一定范圍內(nèi)的血容量變化；再者，,Flotrac/Vigileo,不適合監(jiān)測嚴重心律失?；颊吆褪褂弥鲃用}球囊反搏的患者,2021/10/10,34,F1otrac,是一種新型的血流動力學監(jiān)測方法，它以其自身的創(chuàng)傷小、操作簡單、數(shù)據(jù)準確等優(yōu)勢已逐漸被臨床醫(yī)師和患者接受。盡管臨床實踐中還有其自身的局限性，但是由于這種監(jiān)測方法與傳統(tǒng),PAC,監(jiān)測方法相比較，某些方面具有明顯優(yōu)勢，因而，,Flotrac,監(jiān)測有望未來成為心臟手術(shù)及危重患者血流動力學的監(jiān)測方法選擇之一,2021/10/10,35,