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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,心力衰竭臨床藥品治療進展及優(yōu)化策略,兆文強,浙江大學醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第1頁,提 綱,一、引發(fā)心臟損傷、心力衰竭原因,二、,當前心力衰竭藥品治療,三、心力衰竭治療優(yōu)化策略,四、心力衰竭藥品治療未來與展望,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第2頁,一、引發(fā)心臟損傷、心力衰竭原因,心

2、力衰竭定義,中國心力衰竭指南,因為任何原因,初始心肌損傷,（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，造成心室泵血和（或）充盈功效低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。,心衰是一個進行性病變，一旦起始，即使沒有新心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可本身不停發(fā)展。,心力衰竭定義,20,1,2,年,E,SC,Heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen a

3、t a rate commensurate with the,requirements of the metabolizing tissues,despite normal filling pressures(or only at the expense of increased filling pressures).,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第3頁,1,、,心肌初始損傷,原因：,心肌初始損傷,后果,1,、嚴重者直接引發(fā)急性心力衰竭；,2,、較輕者經(jīng)過心臟器官水平代償能夠暫時維持,心室泵血和（或）充盈功效,，此時不激活神經(jīng)內(nèi)分泌；,3,、當經(jīng)過心臟器官水平代償不能滿足機體代謝需要

4、時，則需要激活體神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)動機體整體水平代償機制，以暫時維持心臟,泵血和（或）充盈功效,，滿足機體代謝需要。,心肌初始損傷,原因,是指導(dǎo)起心臟損傷直接病因。,1,）、心肌缺血：,急、慢性缺血引發(fā)心肌細胞壞死（,心肌梗死,）、心肌損傷、暈厥、頓抑,、,冬眠、凋亡，使得缺血區(qū)域心肌細胞丟失和功效喪失，而非缺血區(qū)域心肌細胞,負荷過重,；,2,）,血流動力學負荷過重,：,前負荷過重如心臟瓣膜關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負荷過重如高血壓引發(fā)向心肥厚。,3,）,心肌,疾?。?各種,心肌病、心肌炎癥等，引發(fā),心肌細胞丟失和功效喪失。,上述各種,原因,初始心肌損傷,原因引發(fā),心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，造成心室

5、泵血和（或）充盈功效低下,。,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第4頁,2,、繼發(fā)心肌損傷原因：神經(jīng)內(nèi)分泌,因為心臟器官水平代償不全，需要激活全身代償原因參加完成心臟代償過程，比如：,1,）,RASS系統(tǒng),2,）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng),3,）各種細胞因子,4,）其它器官系統(tǒng)，比如腎臟等,這些全身代償原因首先能夠暫時增加心臟泵血和（或）充盈功效，另首先這些原因也是心肌損傷原因。,柏格森名言：,“促進生長原因也是促進衰老原因”,當前慢性心力衰竭治療四大基石中有三個是針對繼發(fā)心肌損傷原因，拮抗,RASS系統(tǒng),、拮抗,交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng),和利尿劑。,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第5頁,3

6、,、心力衰竭促發(fā)原因：,凡是能夠增加心臟負擔、抑制心臟泵血和（或）充盈功效原因都可作為心力衰竭促發(fā)原因，這些往往是心力衰竭發(fā)展過程中附加、而且是能夠消除原因。,1,）藥品治療缺乏依從性,2,）容量超負荷,3,）感染，尤其是肺炎和敗血癥,4,）嚴重腦損害,5,）大手術(shù)后,6,）腎功效減退,7,）哮喘,8,）吸毒,9,）酗酒,10,）嗜鉻細胞瘤,11,）高輸出綜合征，如：甲亢危象、貧血、分流綜合征等,12,）急性心律失常（心動過緩、室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動過速）,13,）負性肌力藥品，如維拉帕米、地爾硫卓,B-,阻滯劑等,14,）非甾體類抗炎藥,15,）心肌缺血,(,通常無癥狀,),包

7、含心肌梗死。,16),老年心臟急性舒張功效減退,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第6頁,4,、不一樣初始損傷原因,(,病因,),心力衰竭表型特點,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第7頁,5,、,HFrEF,和,HFpEF,病理生理學特點,向心性肥厚,基質(zhì)增生,離心性肥厚,細胞丟失,終末期可否,-,向,EFrHF,發(fā)展？,自然發(fā)展？,加伴發(fā)原因？,加伴發(fā)原因,加伴發(fā)原因,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第8頁,6,、心力衰竭發(fā)病機制兩大學說,一、神經(jīng)內(nèi)分泌學說：,神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子過分激活是造成心力衰竭原因。,治療標準是：,拮抗過分激活神經(jīng)內(nèi)分

8、泌及細胞因子。,已經(jīng)取得成功有：,RASS系統(tǒng),、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。,新增加是：,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,(MRAs),，依普利酮,（,mineralocorticoid receptor antagonists,）,正在研究是：,r-BNP,二、負荷心肌病學說：,心力衰竭關(guān)鍵是心臟和,/,或心肌細胞負荷過重引發(fā)心肌病樣改變，本質(zhì)是,能量饑餓。,治療標準是：,改進能量代謝,藥品很多，不過都缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,心力衰竭臨床

9、藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第9頁,二、,當前心力衰竭藥品治療,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第10頁,1,、當代心力衰竭藥品治療,四大基石,1,）、拮抗系統(tǒng)類藥品：,、醛固酮拮抗劑,是當前心衰治療,I,類推薦藥品，可降低,NYHA II,IV,級,HF,患者死亡率,%,。,A,類證據(jù)。,）、,-,受體阻滯劑：,是當前心衰治療,I,類推薦藥品，可降低,NYHA II,IV,級,HF,患者死亡率,34%,35%,。,A,類證據(jù)。,）、洋地黃類強心劑,不,降低,NYHA II,IV,級,HF,患者死亡率，也不增加死亡率。,B,類證據(jù)。,）、利尿劑,The Cardiac Insufficie

10、ncy Bisoprolol Study II(CIBIS-II):a randomised trial.,Lancet.,1999;353:913.,The MERIT-HF Investigators.,Lancet,353.-.1999,.,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第11頁,2,、藥品治療新進展,一、利尿劑：,除外慣用以外，,新添鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,(MRAs),依普利酮（,mineralocorticoid receptor antagonists(MRAs),）。,EMPHASIS-HF,試驗亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點事件發(fā)生率均顯著降低。,試驗人群：即年紀,75,歲

11、、,2,型糖尿病、左室射血分數(shù)（,LVEF,）,30%,、估,計腎小球濾過率（,eGFR,）,60 ml/,（,min1.73m2,）和收縮壓,123 mmHg,。,二、竇房結(jié)抑制劑（,sinus node inhibitor,）：,伊伐布雷定（,ivabradine,）,SHIFT,心臟重構(gòu)亞組分析隨訪,8,個月結(jié)果：竇性心律,70/,分，性功效,II-IV,級，左室收縮末容量指數(shù)（,LVESVI,）平均降低,13 ml,，且心血管死亡及再,住院率顯著降低。,三、補充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？,r-BNP,，急性血流動力學紊亂,四、中醫(yī)中藥：,芪藶強心膠囊,等,ESC Guidelines fo

12、r the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第12頁,三、心力衰竭治療策略優(yōu)化,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第13頁,1,、急性血流動力學惡化階段（急性心力衰竭）,NYHA IV,級，不能平臥，下肢水腫，,心力衰竭,C,期、,D,期,1,）治療目標：穩(wěn)定血流動力學,2,）藥品治療辦法：,強心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加,cAMP,藥品,利尿：利尿劑、,rBNP,擴張血管：,NO,提供劑,a,受體拮抗劑,3,）,CPAP,（,Continuous posi

13、tive airway pressure,）：,降低,22,氣管插管，,13,死亡風險,4,）,IABP,5,）超濾,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第14頁,2,、血流動力學相對穩(wěn)定階段（慢性階段）,1,）方案,1,：,NYHA II-III,級，心力衰竭,C,期，可平臥，無下肢水腫,-,受體阻滯劑,+ACEIARB,，可加長期有效,或者緩釋,NO,提供劑（,H-ISDN,）。,2,）方案,2,：,NYHA III-IV,級，心力衰竭,C,期，可平臥，下肢水腫,-,受體阻滯劑,+ACEIARB+,毛地黃,+,利尿劑,+,醛固酮拮抗劑（,依普利酮）,，可加長期有效,或者緩釋,NO,提供劑

14、（,H-ISDN,）。,注意事項：,1,）血壓：,SBP,大于,90,，或者脈壓大于等于,30,；,2,）心率：大于,55,次,/,分,3,）,-,受體阻滯劑增加劑量和停藥問題,4,）,-,受體阻滯劑、,ACEI,、,ARB,目標劑量問題,5,）毛地黃、利尿劑用藥品時間問題,6,）,NO,提供劑應(yīng)用問題,7,）中藥應(yīng)用問題,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第15頁,3,、,D,期心力衰竭（終末階段）,NYHA IV,級，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療辦法效果不佳，此期應(yīng)該與,C,期難治性心力衰竭區(qū)分。假如治療效果好，不能診療,D,期。,除急性血流動力學紊亂階

15、段治療辦法外，當前有效治療：,1,）心臟移植,2,）,LVAD,（左室輔助裝置）,3,）可應(yīng)用增加,cAMP,藥品,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第16頁,4,、,ESC,指南治療優(yōu)化流程,1,、利尿劑,+ACEI,（或,ARB,）,+beta-blocker,心臟功效依然,II-IV,級,是,否,依普利酮（,mineralocorticoid receptor antagonists,）,心臟功效依然,II-IV,級,LVEF 35%,竇性心律,70/,分,伊伐布雷定（,ivabradine,）,心臟功效依然,II-IV,級，,LVEF 35%,QRS120ms,是,否,是,是,否,

16、否,是,是,CRT-P/CRT-D,否,CRT-P/CRT-D,心臟功效依然,II-IV,級,地高辛,+H-ISDN,終末階段：,LVAD,、心臟移植,治療不變，無特殊,是,否,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第17頁,四、心力衰竭治療未來與展望,心力衰竭臨床藥物治療的進展和優(yōu)化策略,第18頁,（一）,年心力衰竭藥品治療 新結(jié)果盤點,1,）依普利酮對,NYHA,級高?；颊哂行?。,EMPHASIS-HF,試驗亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點事件發(fā)生率均顯著降低。,試驗人群：即年紀,75,歲、,2,型糖尿病、左室射血分數(shù)（,LVEF,）,30%,、預(yù)計腎小球濾過率（,eGFR,）,60 ml/,（,min1.73m2,）和收縮壓,123 mmHg,。,2,）伊伐布雷定長久應(yīng)用可使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提升。,SHIFT,心臟重構(gòu),亞組分析隨訪,8,個月結(jié)果,：竇性心律,70/,分，性功效,II-IV,級，左室收縮末容量指數(shù)（,LVESVI,）平均降低,13 ml,，且心血管死亡及再住院率顯著降低。,3,）決奈達隆不能用于心衰患者。,決奈達隆可顯著升高中重度心衰伴心房顫動（房顫）患者