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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,重性精神疾病患者管理服務規(guī)范,服務規(guī)范解讀,2011,版,服務規(guī)范,服務規(guī)范解讀,常見特殊病種,分裂樣精神病（急性短暫性精神?。?表現(xiàn)與精神分裂癥相同，病程未達,一個月,。,抑郁癥,如出現(xiàn)過（輕）躁狂表現(xiàn)可診斷為,雙相障礙,（躁狂抑郁癥）。,躁狂癥,長期單相躁狂癥少，如出現(xiàn)過抑郁表現(xiàn)可診斷為,雙相障礙,。,精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）,-,與“癡呆”區(qū)別（起病18歲以前）。,-,對于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范相關要求，每3個月隨訪一次；,其他精神發(fā)育遲滯,者每年訪視一次,，了解病情并評估是否應列為基礎

2、管理對象。,（出自重性精神疾病管理治療規(guī)范）,目前隨訪管理服務對象,一、重性精神疾病的居家患者（6類）,（按要求登記）,包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。,納入社區(qū)管理需要知情同意。,二、嚴重精神障礙發(fā)病報告的出院患者,不止6類，可涵蓋所有病種，符合條件才需要發(fā)病報告。,對符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項（已經(jīng)發(fā)生危害他人行為，或者有危害他人危險的）情形的患者，精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)進行嚴重精神障礙發(fā)病報告，出院時填寫出院信息單，轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行強制隨訪管理。,只需知情，不需要同意，強制管理。,（嚴重精神障礙發(fā)病報告管理辦法2

3、013.8）,知情同意,對象社區(qū)居家患者+機構(gòu)門診和出院患者,例外：符合嚴重精神障礙發(fā)病報告管理辦法的，僅需告知不需獲得同意，出院后直接社區(qū)管理,有相應的地方立法規(guī)定,類型同意社區(qū)；同意門診；不同意,管理治療網(wǎng)絡,知情同意書,解讀,診斷病種：重性精神疾病患者個人信息補充表,重性精神疾病患者個人信息補充表,姓名：編號,解讀,1、診斷填寫在重性精神疾病患者個人信息補充表,2、非管理范圍的診斷病種需排除,診斷明確：需有資質(zhì)醫(yī)療單位出具的診斷證明材料,確診患者確診證明材料的收集,具有資質(zhì)的醫(yī)療單位診斷證明材料包括：,疾病診斷證明書,門診病歷,住院病歷,出院患者名單（加蓋公章）,線索調(diào)查表復核診斷醫(yī)師簽

4、名（執(zhí)業(yè)精神科）,診斷證明書,門診病歷,住院病歷,排查患者名單,不符合要求管理的檔案,診斷病種不符合要求（精神病、精神障礙）,無診斷證明材料證明為管理病種,同時,為以上兩種情況者可判斷為不符合管理要求的檔案，建議重新復核診斷。,規(guī)范解讀,解讀,（1）重性精神疾病患者基本檔案：,（至少包括）,居民健康檔案,+,重性精神疾病患者個人信息補充表,（=1份重性精神疾病患者檢出率檔案）,解讀,（2）,重性精神疾病患者檔案基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,居民健康檔案,個人基本信息表,健康體檢表,重性精神疾病患者個人信息補充表,參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書,*,重性精神疾病患者隨訪服務記錄表,重性精神疾病失訪(死

5、亡)患者登記表,*,管理效果評估表,*,（,*,出自重性精神疾病管理治療工作規(guī)范）,居民健康檔案封面,個人基本信息表,健康體檢表,健康體檢表,精神分裂癥,根據(jù)本次體檢檢查結(jié)果填寫,重性精神疾病患者個人信息補充表,編號,如沒有?？漆t(yī)生意見，建議填“無”,*,參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書,患者姓名：,性別：,出生年月（公歷）：,年,月,日,現(xiàn)住址：,省(自治區(qū)、直轄市),市(地、州、盟),縣(市、區(qū)),街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)),社區(qū)(村),號,診斷：,知情同意書簽字人姓名：,與患者關系：,患者本人 監(jiān)護人 親屬,知情同意書簽字人現(xiàn)住址：,省,聯(lián)系電話：,本人,（代表患者）,同意下列事項：,為有利于

6、今后得到連續(xù)性的治療和康復，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。,同意由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施建議等事項，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。,患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權(quán)接受居住地精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。,患者登記加入重性精神疾病管

7、理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。,以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。,（）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理,（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，但同意定期前往精神科門診復診,（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，也不同意前往精神科門診復診,簽字人（簽名）：簽字時間：年 月 日,附件 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表,姓名：編號,評定時間段：,上次隨訪到本次,隨訪之間的情況,評定等級和次數(shù)：,隨訪期間內(nèi)最高,等級或最多次數(shù),隨訪分類為不穩(wěn)定的必需要轉(zhuǎn)診,注意與

8、社會功能的邏輯對應關系,三次未訪到的為失訪,*,附件 重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表,報告期間：自,年,月,日 至,年,月,日填報單位：,報告人：,填報時間：,年,月,日,備注：,1.,該表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣級精防機構(gòu)。,2.,失訪原因,（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）,:,死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù),3,次失訪其他（請說明）：,。,3.,死亡原因,（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：,軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性

9、肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。,自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。,他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物,.,、農(nóng)藥,、滅鼠藥,、其他,）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。,意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物,、農(nóng)藥,、滅鼠藥,、其他,）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。,并發(fā)癥：粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。,其他（請說明）：,。,解讀,1、重性精神疾病患者基本檔案,2、疑似患者

10、排查要求,關于出院患者的信息交換,4、關于參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書,5、關于國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集系統(tǒng),重性精神疾病管理相關信息系統(tǒng),全國精神疾病信息管理系統(tǒng),（686項目）,開發(fā)部門：國家疾控中心（2006-2010）,健康檔案與公共衛(wèi)生服務系統(tǒng),（公共衛(wèi)生服務）,開發(fā)部門：自治區(qū)衛(wèi)生廳（2010.8）,國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng),（期）,開發(fā)部門：國家衛(wèi)生部（2011.7）,國家嚴重精神障礙信息管理系統(tǒng),（期）,開發(fā)部門：國家衛(wèi)生部（2013）,服務規(guī)范和規(guī)范解讀,解讀,1、納入規(guī)范管理條件：知情同意,隨訪次數(shù)要求：,根據(jù)病情分類安排隨訪時間，采取,不同的干預

11、措施。,（病情穩(wěn)定3個月、病情不穩(wěn)定2周）,嚴重精神障礙管理治療項目技術方案,（討論稿）：,病情基本穩(wěn)定1個月隨訪,（待正式下發(fā)執(zhí)行）,3、,隨訪分類：,1.病情不穩(wěn)定患者。,若,危險性為35級或,精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。,2.病情基本穩(wěn)定患者。,若,危險性為12級,，,或,精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍

12、內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,3.病情穩(wěn)定患者。,若,危險性為0級,，,且,精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。,兩個維度同時,評估,危險性評估：,05級,精神狀況：,精神癥狀、自知力、社會功能、軀體疾病,危險性評估,分為6級,0級：無符合以下15級中的任何行為；,1級：口頭威脅

13、，喊叫，但沒有打砸行為；,2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；,3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；,4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；,5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）,（病情分類的重要依據(jù)）,附件 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表,姓名：編號,穩(wěn)定：,0級，,且,，,各項基本好,基本穩(wěn)定：,12級，,或,，,至少一項較差,不穩(wěn)定：,35級，,或,，各項均較差,解讀,1、納入規(guī)范管理條件,2、隨訪次數(shù)要求,3、危險性評估,4、關于康復指導,5、關于

14、健康體檢,6、幾個名詞解釋,重性精神疾病患者管理隨訪服務內(nèi)容,每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的,康復指導,，對家屬提供心理支持和幫助。,（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神疾病管理服務）,考核要求：,需要提供,患者康復指導與家屬護理教育記錄本。,（參考衛(wèi)生部重性精神疾病管理治療工作考核評估方案）,健康教育記錄本,解讀,1、納入規(guī)范管理條件：知情同意,2、隨訪次數(shù)要求：根據(jù)病情分類安排隨訪時間，采取不,同的干預措施,3、危險性評估,5、關于健康體檢,：病情許可，征得同意后每年1次,。,5、幾個名詞解釋,關于重性精神疾病患者健康體檢,免費項目

15、：,已納入公衛(wèi)經(jīng)費開支范圍，需按要求開展相關工作。,條件：,在患者,病情許可,的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人的,同意后,進行，每年進行1次。,內(nèi)容：,一般體格檢查、血壓、體重,及血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、,血糖,、心電圖。,要求：,未開展和未完善的,需要說明理由,。,（考核標準評分：,“,未開展且未說明理由扣分,”,）,（2014年度國家績效考核標準要求，真實性核查）,血壓、血糖任一項未做為不合格,服務規(guī)范和工作規(guī)范解讀,解讀,1、配備人員要求：,分管人員名單（上墻、正式文件）,接受過重性精神疾病管理,相關培訓,。,2、與相關部門加強聯(lián)系：協(xié)商管理、更新檔案。,3、關于隨訪方式：預約就診

16、、電話追蹤和家庭訪視。（不要求面對面，但真實性的基本要求沒有變）,4、培訓（宣傳）資料整理：每次培訓結(jié)束時，收集培訓班組織管理（通知）、培訓舉辦單位應在對培訓效果、內(nèi)容、教材、講員、等進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時改進培訓。（考核要求：每年不少于2次）,參加相關培訓的佐證材料：,培訓通知,培訓回執(zhí)單,培訓課件,影像資料,解讀,2、與相關部門加強聯(lián)系：,協(xié)商管理（多部門合作）記錄本、更新檔案。,解讀,1、配備人員要求：分管人員名單（上墻、正式下文文件）、接受過重性精神疾病管理相關培訓。,2、與相關部門加強聯(lián)系：協(xié)商管理、更新檔案。,3、關于隨訪方式：,預約就診、電話追蹤和家庭訪視。,（不要求面對面，但真實性的基本要求沒有變）,4、培訓（宣傳）資料整理：每次培訓結(jié)束時，收集培訓班組織管理（通知）、培訓舉辦單位應在對培訓效果、內(nèi)容、教材、講員、等進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時改進培訓。（考核要求：每年不少于2次）,服務規(guī)范,重點指標,患者檢出率,檢出患者規(guī)范管理率,在管患者病情穩(wěn)定率,謝謝！,